練建筑

[摘要] 目的 觀察去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂注射液對中、重度顱腦損傷患者的臨床療效。方法 方便選取2015年9月—2016年9月于廈門市第五醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療的40例中、重度顱腦損傷患者隨機分為兩組，對照組給予緊急對癥處理并行去骨瓣減壓術(shù)，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用神經(jīng)節(jié)苷脂注射液靜脈滴注，比較各組患者治療前、治療28 d后的臨床效果、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）、神經(jīng)功能缺損程度分型（NFD）、日常生活能力（ ADL）恢復(fù)情況。 結(jié)果 治療28 d后，觀察組與對照組相比，BDNF明顯升高（3.05±0.29）ng/mL，（t=3.875，P=0.027）， NFD降低（7.88±3.35）分（t=2.473，P=0.019），改良Barthel指數(shù)明顯升高（45.61±4.63）分（t=6.345，P=0.012）。根據(jù)總有效率，觀察組明顯高于對照組（95%）（χ2=5.813，P=0.025）。結(jié)論 去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂通過提高大腦BNDF的含量，改善患者的神經(jīng)功能及日常生活能力，進(jìn)一步增加療效及預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 去骨瓣減壓術(shù)；神經(jīng)節(jié)苷脂；中重度顱腦損傷；腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子

[中圖分類號] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）07（c）-0009-04

Analysis of Clinical Efficacy of Decompressive Craniectomy Combined with Gangliosides in Patients with Moderate to Severe Craniocerebral Injury

LIAN Jian-zhu

Department of Neurosurgery， the Fifth Hospital of Xiamen， Xiamen， Fujian Province， 361101 China

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of decompressive craniectomy combined with ganglioside injection in patients with moderate or severe craniocerebral injury. Methods 40 patients with moderate or severe craniocerebral injury admitted to the Department of Neurosurgery at the Fifth Hospital of Xiamen from September 2015 to September 2016 were convenient selected and divided into two groups. The control group was given emergency symptomatic treatment and decompressive craniectomy. The observation group was treated with ganglioside injection intravenously on the basis of the control group. The clinical effects， brain-derived neurotrophic factor （BDNF） and neurological deficit degree （NFD）， ADL recovery classification of the patients before and 28 days after treatment were compared. Results After 28 days of treatment， the BDNF of the observation group was significantly higher than that of the control group（3.05±0.29）ng/mL，（t=3.875， P=0.027）， and the NFD was decreased （7.88±3.35）points，（t=2.473， P=0.019）. The modified Barthel index was significantly higher （45.61±4.63） points（t=6.345， P=0.012）. Based on the total effective rate， the observation group was significantly higher than the control group（95%），（χ2=5.813， P=0.025）. Conclusion The decompressive craniectomy combined with ganglioside can improve the neurological function and daily living ability of the patients by increasing the content of BNDF in the brain and further increase the curative effect and prognosis.

[Key words] Decompressive craniectomy； Gangliosides； Severe craniocerebral injury； Brain-derived neurotrophic factor

顱腦損傷是神經(jīng)外科常見疾病，因其病情進(jìn)展迅速，致殘致死率高，為臨床危急重癥之一。去骨瓣減壓術(shù)是緩解顱腦損傷患者顱內(nèi)壓、改善預(yù)后的重要方法。中、重度顱腦損傷患者都有明顯的腦組織損害，并大多數(shù)有血腦屏障的損傷，大部分表現(xiàn)出腦水腫和意識的障礙。治療該病的關(guān)鍵，在于快速解除腦組織所受的壓迫，并在術(shù)后予腦保護(hù)和促醒的治療，對患者的預(yù)后具有重大的意義。營養(yǎng)腦神經(jīng)也同樣是顱腦損傷重要的治療手段。神經(jīng)節(jié)苷脂就是臨床常用的神經(jīng)營養(yǎng)藥物之一，它可通過抑制神經(jīng)元氨酸受體的過度激活，促進(jìn)腦部神經(jīng)元的修復(fù)[1-2]。該研究分析2015年9月—2016年9月于該院神經(jīng)外科住院治療的40例中、重度顱腦損傷患者，經(jīng)去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂注射液治療后的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇于該院神經(jīng)外科住院治療的40例中、重度顱腦損傷患者，符合納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，征得患者同意并簽署知情同意書，并通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。采用分層隨機抽樣法，將所有患者分為兩組。對照組20例，其中男11例，女9例，年齡21～58歲，平均年齡（38.2±5.2）歲，受傷原因中，交通事故占9例，墜落傷占6例，其他占5例。觀察組20例，男12例，女8例，年齡24～62歲，平均年齡（40.1±6.7）歲，受傷原因中，交通事故占11例，墜落傷占5例，其他占4例。兩組一般資料具有可比性差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①有顱腦外傷病史，符合顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合中、重度的臨床分型標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)顱腦影像學(xué)檢查明確診斷；②年齡18～65歲；③受傷入院時間≤6 h；④格拉斯哥昏迷評分≤12分；⑤伴有嚴(yán)重多發(fā)傷或復(fù)合傷；⑥同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴有嚴(yán)重心、肺、腎等臟器功能不全者；②血液系統(tǒng)、腦梗塞、腦腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病的患者；③多發(fā)傷及復(fù)合傷者；④神經(jīng)節(jié)苷脂注射液過敏者；⑤拒絕簽署知情同意書或中途退出的患者。

1.4 干預(yù)方法

1.4.1 對照組 患者入院后均給予止血、吸氧、降溫、補液擴容、降顱內(nèi)壓、腦保護(hù)等緊急對癥處理后，在全麻下行去骨瓣減壓術(shù)。手術(shù)操作如下：患者全麻后，采取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)；用翼點的方式進(jìn)入切口，采取額顳部骨瓣減壓；逐層切開頭皮、筋膜肌肉、骨膜，緊貼顱骨游離肌皮瓣并翻開。顱骨鉆孔，形成骨窗，隨后去除骨瓣（多為10 m×9 cm）。剪開硬膜，借助顯微鏡作用，清除血腫。徹底清除血腫后，血壓保持在140/90 mmHg。硬膜不縫合或減張縫合，放置引流管后，縫合肌肉、帽狀腱膜以及頭皮。

1.4.2 觀察組 在去骨瓣減壓術(shù)后開始使用神經(jīng)節(jié)苷酯，神經(jīng)節(jié)苷酯注射液100 mg溶于生理鹽水250 mL中，于術(shù)后第2天開始靜脈滴注，1次/d，連續(xù)治療28 d。

1.5 觀察指標(biāo)

①腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）檢測：2組患者治療前及治療28 d后抽取靜脈血3 mL，使用離心機分離血清（4°C，3 000 r/min，15 rain），采用Elisa法檢測BDNF，試劑盒生產(chǎn)商為上海酶聯(lián)生物科技有限公司，具體步驟參照說明書。②神經(jīng)功能缺損（NFD）評分。采用《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)》[4]。分?jǐn)?shù)越高提示神經(jīng)功能缺損越重。③ADL：采用改良Barthel指數(shù)評價生存質(zhì)量，分?jǐn)?shù)越低表示生存質(zhì)量越差。④臨床療效：根據(jù)《神經(jīng)外科診療指南》中制訂的顱腦損傷療效判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估[5]?？傆行?（顯效+有效）/總數(shù)× 100%。

1.6 統(tǒng)計方法

實驗結(jié)果使用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，符合正態(tài)分布組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布采用秩和檢驗，計數(shù)資料以百分率（%） 表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）的比較

對照組與觀察組在治療后28 d BNDF均較治療前增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。治療28 d后，觀察組與對照組相比，BDNF明顯升高， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組含量變化見表1。

2.2 兩組神經(jīng)功能缺損（NFD）評分的比較

對照組與觀察組在治療后28 d NFD均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組與對照組治療28 d后比較NFD降低（t=2.473，P=0.019），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組評分變化見表2。在NFD分型比較中，治療28 d后，兩組均較治療前輕型患者增多，重型患者減少，但觀察組較對照組輕型患者比例明顯增多（P<0.05），重型患者比例明顯減少（P<0.05），見表3。

2.3 兩組改良Barthel指數(shù)評分比較

在治療后28 d對照組與觀察組改良Barthel指數(shù)均較治療前升高（t=8.572，5.112，P=0.023，0.021），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。兩組治療28 d后比較，觀察組改良Barthel指數(shù)明顯升高（t=6.345，P=0.012），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組Barthel指數(shù)評分變化見表4。

2.4 兩組臨床療效比較

對照組中，顯效5例，有效11例，無效4例，總有效率為80%；觀察組中，顯效10例，有效9例，無效1例，總有效率為95%；根據(jù)總有效率，觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

顱腦損傷是由于腦組織受到外力作用所致的腦部損傷，出現(xiàn)相應(yīng)的運動、語言、及認(rèn)知功能障礙的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的日常生活自理能力（ADL）和生存質(zhì)量[6]。如果處理不及時，將對腦組織產(chǎn)生嚴(yán)重危害，形成不可逆的病理改變。

對于中、重型顱腦損傷的處理就是及時手術(shù)治療。去骨瓣減壓術(shù)作為改善患者顱高壓及預(yù)后的重要手術(shù)方式，被廣泛應(yīng)用于治療中、重度顱腦損傷患者。該研究中對照組及觀察組患者經(jīng)去骨瓣減壓術(shù)治療后，與同組治療前比較，日常生活自理能力較前恢復(fù)，神經(jīng)功能缺損程度改善（P<0.05）。與相關(guān)研究相符[7-8]，故機制考慮如下：①通過迅速降顱高壓，從而緩解中線的偏移；②解除顱腔的封閉性，增大其代償空間，解除因腦疝導(dǎo)致的腦干壓迫；③降低顱內(nèi)壓的同時又能防止形成腦組織切口疝；④腦組織因顳肌附著，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)。故顱腦損傷后及時的去骨瓣減壓術(shù)有利于減少患者顱腦損傷及腦功能恢復(fù)，對患者預(yù)后起到了至關(guān)重要的作用。

對于中、重型顱腦損傷臨床上主要以手術(shù)治療為主，但實踐提示，手術(shù)后若未及時提供腦組織供氧、供血量，不僅影響患者疾病的預(yù)后[9-10]，還容易引發(fā)一系列并發(fā)癥發(fā)生的可能，因此，及時的腦保護(hù)和促蘇醒治療顯得尤為重要。研究顯示[11]，神經(jīng)節(jié)苷脂通過神經(jīng)因子的介導(dǎo)，從而起到促進(jìn)腦神經(jīng)細(xì)胞再生的作用。在神經(jīng)損傷后，外源性神經(jīng)節(jié)苷脂可以較快速的通過血腦屏障，從而達(dá)到模仿內(nèi)源性神經(jīng)節(jié)苷脂的功能。其選擇性強，可抑制乙酰膽堿酯酶，增加乙酰膽堿含量，從而達(dá)到良好的生物學(xué)效應(yīng)，在臨床上取得明顯的效果。該研究中在去骨瓣減壓術(shù)后聯(lián)合使用神經(jīng)節(jié)苷脂，臨床療效95%優(yōu)于對照組80%，且在ADL功能（45.61±4.63）分及神經(jīng)功能缺損程度（7.88±3.35）分改善方面，優(yōu)于對照組[NFD評分（10.46±4.32）分，ADL功能（37.55±3.72）分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這與段國慶及姜壯[12-13]在研究中，使用神經(jīng)節(jié)苷脂組Barthel指數(shù)評分及神經(jīng)功能缺損評分明顯改善一致。同時該研究中在NFD分型上，觀察組較對照組輕型患者比例明顯增多（P<0.05），重型患者比例明顯減少（P<0.05）。

腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）存在于中樞系統(tǒng)中，以大腦皮質(zhì)區(qū)和海馬區(qū)含量最高。能有效維持神經(jīng)元功能、促進(jìn)神經(jīng)元再生和修復(fù)[14]。該文就治療前后BDNF進(jìn)行比較，結(jié)果顯示對照組及觀察組治療28 d后BNDF的含量較治療前增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這與患者術(shù)后顱內(nèi)高壓及腦組織受壓的解除有關(guān)。而BDNF增加對神經(jīng)功能的恢復(fù)作用，應(yīng)與以下幾個方面有關(guān)[15-16]：①降低氧化應(yīng)激反應(yīng)對神經(jīng)元的損傷；②減少代謝性氨基酸毒性與中樞興奮性對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，降低谷氨酸釋放對腦組織的影響；②有利于神經(jīng)干細(xì)胞增殖、分化以及移行和存活。

同時發(fā)現(xiàn)，治療后28 d，觀察組BNDF水平（3.05±0.29）ng/mL較對照組（2.13±0.17）ng/mL顯著升高（P<0.05），說明術(shù)后聯(lián)合可通過提高大腦BNDF的含量，有效改善患者的神經(jīng)功能。推測機制是由于神經(jīng)節(jié)苷脂可清除氧自由基，通過提高大腦BNDF的含量，促進(jìn)神經(jīng)干細(xì)胞的增殖分化，從而修復(fù)腦神經(jīng)細(xì)胞，進(jìn)一步提高神經(jīng)元的存活率，增加療效，有效提升患者的神經(jīng)功能修復(fù)及日常生活能力。

綜上所述，在中、重型顱腦損傷患者原有手術(shù)治療基礎(chǔ)上，制訂合理的后期治療方案，保證腦組織供血、供氧量，降低氧自由基，有利于促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)，對降低患者致死率、致殘率具有積極作用。

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（收稿日期：2018-04-21）