韓冰，陳友國(guó)，趙亞丹，沈敏紅，金愛(ài)英，向淑珍，孔麗麗，孟莉，陳錦芳

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，蘇州 215000)

根據(jù)2010年世界衛(wèi)生組織公布的一份調(diào)查報(bào)告顯示，中國(guó)在2006～2010年間的剖宮產(chǎn)率高達(dá)54.9%，為世界上剖宮產(chǎn)率最高的國(guó)家之一[1]。在全球范圍的調(diào)研顯示，當(dāng)剖宮產(chǎn)率超過(guò)15%時(shí)，隨著剖宮產(chǎn)率增加，母兒并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之增加[2]。

伴隨計(jì)劃生育政策改變后，我國(guó)剖宮產(chǎn)后再次妊娠患者逐漸增多，二次剖宮產(chǎn)相關(guān)并發(fā)癥也日益引起臨床重視。隨著研究的深入，有越來(lái)越多的醫(yī)師認(rèn)為在嚴(yán)格的條件控制下，可以選擇陰道試產(chǎn)(Trial of labor after Cesarean，TOLAC)[3]。研究顯示瘢痕子宮再次分娩的患者如果能陰道試產(chǎn)成功(vaginal birth after Cesarean，VBAC)，母兒并發(fā)癥發(fā)生率僅為2.4%，但是一旦試產(chǎn)失敗，則風(fēng)險(xiǎn)可明顯增高達(dá)14.1%，遠(yuǎn)高于選擇再次擇期剖宮產(chǎn)(elective repeat Cesarean delivery，ERCD)的風(fēng)險(xiǎn)(3.6%)[4]。VBAC無(wú)疑是瘢痕子宮再次妊娠后分娩的最佳分娩方式。這種理論首先在美國(guó)推行，上世紀(jì)80年代至90年代的TOLAC 率高達(dá)52.2%，而 VBAC率從1985年的6.6%升至1996年的28.3%[5]。 而且最新的研究顯示，隨著醫(yī)療技術(shù)條件的改善和人們對(duì)TOLAC相關(guān)臨床處理經(jīng)驗(yàn)的豐富，瘢痕子宮試產(chǎn)一旦發(fā)生子宮破裂，其災(zāi)難性并發(fā)癥的后果并不是想象中那么嚴(yán)重[6]。

在國(guó)內(nèi)，TOLAC尚處于起步階段，大多數(shù)患者，甚至很大一部分醫(yī)務(wù)人員為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)仍然保持著“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的傳統(tǒng)觀念[5]，于再次分娩時(shí)選擇進(jìn)行ERCD，故瘢痕子宮再次分娩的試產(chǎn)率明顯低于國(guó)外水平。

本文就影響瘢痕子宮孕婦選擇分娩方式的因素進(jìn)行調(diào)研，分析孕產(chǎn)婦和醫(yī)務(wù)工作者選擇分娩方式的影響因素。并針對(duì)瘢痕子宮孕婦開(kāi)展針對(duì)性科普宣傳，觀察到經(jīng)過(guò)科普后相關(guān)人群對(duì)分娩方式選擇的改變和最終結(jié)局的變化。

資料與方法

一、一般資料

問(wèn)卷式調(diào)研2014年7月1日至2015年12月31日在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院建卡和分娩的剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮孕婦1 500例，以及在院醫(yī)務(wù)工作者1 500名，對(duì)瘢痕子宮再次妊娠后分娩方法觀點(diǎn)以及影響因素；并招募有意愿了解TOLAC且能夠堅(jiān)持參加孕婦課堂的瘢痕子宮夫婦23對(duì)進(jìn)行系列性不同分娩方式的科普宣傳，并隨訪觀察最終選擇的分娩方式以及結(jié)局。

二、方法

1.調(diào)查問(wèn)卷：參考國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[7-9]自行設(shè)計(jì)完成兩類(lèi)調(diào)查問(wèn)卷。分別由上述瘢痕子宮孕婦和醫(yī)務(wù)工作者兩類(lèi)人群填寫(xiě)。了解剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)這一問(wèn)題在不同年齡、不同學(xué)歷、不同工作、不同種類(lèi)人群中的認(rèn)識(shí)程度及對(duì)該觀點(diǎn)的贊同度，同時(shí)比較它們之間的差異；分析有可能影響孕婦以及醫(yī)務(wù)人員評(píng)估和決定分娩方式的因素。

在針對(duì)瘢痕子宮孕婦的調(diào)查問(wèn)卷中，將贊成TOLAC與不贊成TOLAC視為兩個(gè)不同結(jié)局，對(duì)調(diào)查問(wèn)卷中的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析。

其中無(wú)效問(wèn)卷的定義：漏答率超過(guò)25%；出現(xiàn)正反向矛盾答案；所勾選選項(xiàng)有明顯規(guī)律性或完全相同；未按答題指示答題；重復(fù)答題等。

2.孕婦TOLAC課堂：創(chuàng)建婦產(chǎn)科微信公眾平臺(tái)”SDFYYFCK”，更新相關(guān)知識(shí)，招募剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦，建立“瘢痕子宮媽媽幫”。針對(duì)預(yù)產(chǎn)期為2016年2月1日至2016年7月31日且有意愿了解TOLAC，并能系統(tǒng)接受科普宣傳教育的瘢痕子宮夫婦23對(duì)，設(shè)計(jì)孕婦課堂并組織其及家屬共同參加。第一次課堂講解TOLAC相關(guān)知識(shí)，面對(duì)面地進(jìn)行互動(dòng)，詳細(xì)解答TOLAC的適應(yīng)證和禁忌證，并邀請(qǐng)VBAC產(chǎn)婦講述親身經(jīng)歷；第二次課堂為孕期如何正確營(yíng)養(yǎng)，讓瘢痕子宮孕婦控制體重的同時(shí)，能夠攝取充分的營(yíng)養(yǎng)；第三次課堂為分娩預(yù)演，讓孕婦認(rèn)識(shí)、了解分娩過(guò)程，解決分娩中的各種疑問(wèn)。追蹤并比較科普教育前后孕婦對(duì)分娩方式選擇的變化以及最終的結(jié)局。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、調(diào)查問(wèn)卷數(shù)據(jù)分析

1.瘢痕子宮組數(shù)據(jù)分析：有效調(diào)查問(wèn)卷為1 010份。分析結(jié)果顯示：年齡、學(xué)歷、醫(yī)保情況、是否聽(tīng)說(shuō)TOLAC及認(rèn)識(shí)程度、是否接受過(guò)TOLAC宣教、周邊是否有過(guò)VBAC病例，以及對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥的了解程度等在兩個(gè)不同結(jié)局(贊成TOLAC與否)中的構(gòu)成比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(表1)。

表1 影響瘢痕子宮孕婦對(duì)TOLAC態(tài)度的因素[n(%)]

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素進(jìn)一步行多因素Logistic回歸(前進(jìn)LR)分析顯示：學(xué)歷、是否接受過(guò)TOLAC宣教、對(duì)TOLAC的認(rèn)識(shí)程度和周邊是否有VBAC病例是瘢痕子宮孕婦是否贊成嘗試TOLAC的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。本科學(xué)歷的患者更傾向于選擇TOLAC，對(duì)TOLAC的宣教以及身邊有VBAC的真實(shí)案例會(huì)增加患者對(duì)TOLAC的選擇率(表2)。

此外，有905(89.6%)位孕婦認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員對(duì)分娩方式的建議會(huì)直接影響她們的最終決定，而808(80.0%)的孕婦認(rèn)為家屬的態(tài)度會(huì)在很大程度上影響她們對(duì)分娩方式的選擇。

表2 瘢痕子宮孕婦是否贊成TOLAC的多因素分析

2.醫(yī)務(wù)人員組數(shù)據(jù)分析：共收回有效調(diào)查問(wèn)卷1 340份。其中，產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員88人、非產(chǎn)科臨床醫(yī)護(hù)人員1 100人、行政工作者152人，對(duì)TOLAC的贊成率分別為81.82%、58.36% 和33.55%。與醫(yī)護(hù)人員相比，醫(yī)技行政人員對(duì)于TOLAC的認(rèn)知和贊同均較低(P<0.05)；與專(zhuān)科醫(yī)護(hù)人員相比，非婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)TOLAC的認(rèn)知和贊同較低(P<0.05)(表3)。

表3 不同類(lèi)型醫(yī)務(wù)人員對(duì)于TOLAC的認(rèn)知和贊同狀況[n(%)]

注：與產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員比較，*P<0.05；與其他兩組比較，#P<0.05

在對(duì)產(chǎn)科相關(guān)人員的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，影響醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者是否可以選擇TOLAC的主要考慮包括：對(duì)懷疑子宮破裂者成功實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)把握不大，不愿意承擔(dān)一旦發(fā)生不良結(jié)局的后果(68.03%)；產(chǎn)房是否有急診手術(shù)室(52.98%)；產(chǎn)房是否有專(zhuān)用麻醉師(24.58%)；是否配備新生兒特護(hù)室(22.44%)以及孕婦及家屬配合理解程度(19.77%)等。

二、孕婦TOLAC課堂數(shù)據(jù)分析

招募到有意愿了解TOLAC并能系統(tǒng)接受科普宣傳教育的瘢痕子宮孕婦23人，孕婦及家屬共同參與了TOLAC課程。

最初招募時(shí)患者分娩方式意愿調(diào)查結(jié)果顯示：8.69%(2/23)傾向于TOLAC，該兩例患者均了解過(guò)TOLAC 相關(guān)知識(shí)，其中一例有朋友半年前在外院VBAC分娩；73.91%(17/23)傾向于擇期手術(shù)，其中15例未聽(tīng)說(shuō)過(guò)TOLAC，2例有初步的了解；17.39%(4/23)的孕婦在調(diào)查時(shí)并未對(duì)分娩方式有明確意愿。

最終隨訪到妊娠結(jié)局者有22例。ERCD率為45.45%(10/22)，TOLAC率為54.55%(12/22)，VBAC率為75.00%(9/12)。

10例ERCD的孕婦中，1例為B超顯示臍帶繞頸3周，1例為重度子癇前期，其余8例均無(wú)明確原因，自訴為產(chǎn)檢醫(yī)生評(píng)估TOLAC成功率低。平均分娩孕周為(38.59±3.17)周，新生兒平均出生體重為(3 425±243)g。

12例TOLAC患者中，4人自然臨產(chǎn)、5人予以小劑量催產(chǎn)素和/或人工破膜引產(chǎn)、3人予以水囊引產(chǎn)。平均分娩孕周為(38.57±1.84)周，新生兒平均出生體重為(3 643±492)g。12例TOLAC患者入院時(shí)的宮頸BISHOP評(píng)分為(6.50±1.78)分，其中宮頸不成熟者5人(3分1人、4分1人、5分1人、6分2人)，7分3人，8分3人，9分1人。

3例TOLAC失敗轉(zhuǎn)急診剖宮產(chǎn)。其中，1例為水囊引產(chǎn)后，靜脈滴注縮宮素1天，后行B超檢測(cè)羊水指數(shù)為22 mm，轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，分娩孕周為37+4周，新生兒體重2 700 g；1例為靜脈滴注縮宮素過(guò)程中出現(xiàn)胎心減速，家屬拒絕繼續(xù)陰道試產(chǎn)，轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)，分娩孕周為39+5周，新生兒體重為3 700 g；還有1例為自然臨產(chǎn)，試產(chǎn)中發(fā)生子宮破裂，急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，從發(fā)現(xiàn)子宮破裂到胎兒娩出共20 min，術(shù)中輸紅細(xì)胞懸液3 U，新生兒體重3 400 g，出生后Apgar評(píng)分4-5-8分，轉(zhuǎn)新生兒科進(jìn)一步治療。

三、我科開(kāi)展TOLAC宣教前后的TOLAC率和VBAC率變化趨勢(shì)

我們針對(duì)剖宮產(chǎn)后再次妊娠者的“瘢痕子宮媽媽幫”宣教課程，以妊娠早、中、晚期產(chǎn)檢，營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、分娩模擬、產(chǎn)后護(hù)理等為主題，由我科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)講座、答疑解惑、與孕婦及家屬互動(dòng)、建立小組微信群活動(dòng)形式，向包括23對(duì)直接參與夫婦在內(nèi)的整個(gè)社會(huì)宣傳瘢痕子宮再次懷孕后分娩方式的可選擇方案。以開(kāi)展宣教日期為分界點(diǎn)，我們分別統(tǒng)計(jì)了2002年1月1日至2015年12月31日(宣教前)以及2016年度(宣教后)我院的瘢痕子宮分娩數(shù)、TOLAC和VBAC人數(shù)、入院時(shí)的產(chǎn)科相關(guān)情況以及引產(chǎn)方式。宣教后瘢痕子宮陰道試產(chǎn)率明顯上升(P<0.05)；VBAC率在宣教后較之前有明顯下降，但是宣教后患者的宮頸BISHOP評(píng)分也明顯低于宣教前患者評(píng)分，且宣教后有20.22%的患者采用了促宮頸成熟的引產(chǎn)方式(P<0.05)(表4)。

表4 宣教前后瘢痕子宮分娩數(shù)、TOLAC和VBAC人數(shù)及其產(chǎn)科相關(guān)情況(-±s)

注：與宣教前比較，*P<0.05

討 論

全世界范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)率日益增高，瘢痕子宮再次妊娠時(shí)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入、產(chǎn)后出血、周?chē)K器損傷等已成為產(chǎn)科臨床常見(jiàn)問(wèn)題。隨著全面二胎政策的開(kāi)放，我國(guó)二胎生育的需求增加，人們開(kāi)始更加關(guān)注剖宮產(chǎn)后再次妊娠的分娩方式。瘢痕子宮再分娩不論選陰道分娩或剖宮產(chǎn)都存在潛在的危險(xiǎn)性，陰道分娩時(shí)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)到 1%[10]，一旦發(fā)生孕期子宮破裂，圍產(chǎn)兒死亡率可高達(dá)50%[11]。為了規(guī)避相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，便有了“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的實(shí)踐。但是，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，ERCD較VBAC在產(chǎn)后出血量、腹腔粘連、住院天數(shù)及費(fèi)用等指標(biāo)方面并無(wú)明顯改善，反而增加了手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[12-14]。此外，目前剖宮產(chǎn)時(shí)多采用子宮下段橫向切口，對(duì)子宮的損傷性明顯降低，且此處的肌壁薄且松弛，縫合時(shí)易收緊，為下次的陰道分娩提供了客觀的條件。眾多研究結(jié)果均表明，前次剖宮產(chǎn)指征未再現(xiàn)且為子宮下段橫切口的瘢痕子宮孕婦再次分娩時(shí)，具有與正常孕婦一樣的陰道試產(chǎn)機(jī)會(huì)，且成功率維持在35%～90%之間，如果試產(chǎn)成功，則可以顯著減少分娩后不良反應(yīng)的發(fā)生率[3，10，15-16]。且最新的一項(xiàng)歷時(shí)8年對(duì)194例TOLAC失敗的病例調(diào)查中顯示，總體TOLAC成功率為86.1%，發(fā)生了7例子宮完全破裂、16例不全破裂，但無(wú)一例孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡。提示隨著醫(yī)療技術(shù)條件的改善和人們對(duì)TOLAC相關(guān)臨床處理經(jīng)驗(yàn)的豐富，瘢痕子宮試產(chǎn)一旦發(fā)生子宮破裂，其災(zāi)難性的并發(fā)癥的后果并不是想象中那么嚴(yán)重[6]。Holmgren等[17]也發(fā)現(xiàn)，即使產(chǎn)程中出現(xiàn)子宮破裂的征象，若能及時(shí)處理，30 min內(nèi)結(jié)束分娩，一般母兒結(jié)局較好。

國(guó)外報(bào)道，高達(dá)52.2%的剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠者有陰道分娩的愿望[18]，而國(guó)內(nèi)尚處于起步階段，試產(chǎn)率明顯低于國(guó)外水平。產(chǎn)婦及醫(yī)務(wù)人員大多數(shù)為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)對(duì)瘢痕子宮再次妊娠的患者分娩時(shí)選擇ERCD[19-22]。我們的研究顯示，在瘢痕子宮孕晚期TOLAC率僅為14.88%，明顯低于國(guó)外人群數(shù)據(jù)。

本調(diào)查顯示，學(xué)歷為本科的瘢痕子宮孕婦更傾向于接受TOLAC；而對(duì)TOLAC了解度越高，且周邊有成功VBAC 病例的患者更加愿意選擇TOLAC。研究顯示隨著學(xué)歷增加，獲取和理解相關(guān)知識(shí)和信息的能力是增加的，故對(duì)TOLAC 的認(rèn)知度和贊同度也越來(lái)越高，周?chē)巳撼晒Φ腣BAC案例也可以增加瘢痕子宮孕婦陰道試產(chǎn)的信心[12，20-21，23]，這與我們的研究結(jié)果是一致的。但是，到了研究生學(xué)歷后，這部分患者年齡相對(duì)而言偏大，故TOLAC 贊同率明顯下降。

醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度對(duì)瘢痕子宮孕婦分娩方式選擇起了很重要的作用。不同的醫(yī)護(hù)人員會(huì)根據(jù)自己的實(shí)際情況，包括醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)院硬件條件以及社會(huì)法律因素影響等對(duì)瘢痕子宮孕婦的分娩方式作出評(píng)估。而醫(yī)務(wù)人員的評(píng)估結(jié)果會(huì)在極大程度上影響孕婦對(duì)分娩方式的選擇[12，23]。2017年中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的一項(xiàng)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，41%的孕婦是因?yàn)獒t(yī)生建議而直接選擇剖宮產(chǎn)[20]；我們的調(diào)研中顯示，有89.6%的患者認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員的意見(jiàn)會(huì)直接影響他們對(duì)分娩方式的選擇，而且在我們“瘢痕子宮媽媽幫”課程23位直接參與者中最終選擇直接剖宮產(chǎn)有10例，其中8例無(wú)明顯TOLAC禁忌證，而是因?yàn)楫a(chǎn)科醫(yī)生建議手術(shù)而選擇手術(shù)。

在問(wèn)及醫(yī)護(hù)人員哪些因素會(huì)影響他們對(duì)符合條件的患者是否選擇實(shí)施TOLAC的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)工作者都會(huì)考慮一旦試產(chǎn)失敗發(fā)生嚴(yán)重后果時(shí)的法律責(zé)任問(wèn)題，這與文獻(xiàn)報(bào)道相符合[9，12，24]。尤其是在國(guó)內(nèi)目前特殊的醫(yī)患關(guān)系的情況下，產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員壓力尤為嚴(yán)重[25-26]。此外，產(chǎn)房是否配備急診手術(shù)室、產(chǎn)房專(zhuān)用麻醉師及婦產(chǎn)科實(shí)施急診剖宮產(chǎn)人員技術(shù)水平是影響醫(yī)護(hù)人員是否為合適的患者選擇TOLAC的重要因素。

在本研究中我們還對(duì)包括內(nèi)外科以及醫(yī)院行政工作人員等在內(nèi)的非產(chǎn)科工作人員進(jìn)行了對(duì)TOLAC認(rèn)知度和贊同度的調(diào)查，從結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，非產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)的臨床工作者對(duì)TOLAC的認(rèn)知度和贊同度要明顯低于專(zhuān)科醫(yī)護(hù)人員，而相對(duì)于臨床工作者而言，行政人員對(duì)TOLAC認(rèn)知度和贊同度均明顯降低，說(shuō)明在醫(yī)院行政管理層面，對(duì)TOLAC整體上不是起到一個(gè)正面積極的態(tài)度。在2016年對(duì)日本的一項(xiàng)全國(guó)性調(diào)查研究顯示，僅有30.9%(154/499)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支持并開(kāi)展TOLAC[12]，這對(duì)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者開(kāi)展TOLAC而言，也增加了一定的阻礙。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，產(chǎn)科醫(yī)師在診療處理過(guò)程中應(yīng)該占據(jù)主導(dǎo)地位，以避免患者接觸過(guò)多信息而增加不必要的焦慮，從而影響胎兒宮內(nèi)安危[27]。但是，國(guó)外已有多個(gè)研究顯示，隨著患者對(duì)TOLAC 相關(guān)知識(shí)的了解程度和醫(yī)患之間溝通的增加，會(huì)明顯提高孕婦本人進(jìn)行陰道試產(chǎn)的意愿。而且越來(lái)越多的國(guó)家推薦在充分知情的情況下，鼓勵(lì)瘢痕子宮孕婦主動(dòng)參與再次分娩方式的選擇[21，24]。基于此，我們?cè)O(shè)想開(kāi)展剖宮產(chǎn)后再次分娩方式的科普宣教活動(dòng)或可增加瘢痕子宮患者的TOLAC意愿。同時(shí)，在我們的調(diào)研中，有80%的孕婦認(rèn)為家屬的意見(jiàn)會(huì)直接影響他們對(duì)分娩方式的選擇。我們因此成立了“瘢痕子宮媽媽幫”宣教課程。該理念來(lái)源于美國(guó)Group Care(GC)[28]，孕婦們和家屬一起參加孕婦課堂學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，有助于幫助孕婦消除孕期焦慮及緊張的心情。經(jīng)過(guò)每次不同的知識(shí)宣教，瘢痕子宮再次妊娠孕婦以及家屬逐漸對(duì)陰道分娩有了更多的認(rèn)識(shí)，從而可以在充分知情的基礎(chǔ)上選擇分娩方式。我們以妊娠早、中、晚期產(chǎn)檢，營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、分娩模擬、產(chǎn)后護(hù)理等為主題，由我科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)講座、答疑解惑、與孕婦及家屬互動(dòng)、建立小組微信群活動(dòng)形式，向包括瘢痕子宮孕婦在內(nèi)的整個(gè)社會(huì)宣傳瘢痕子宮再次懷孕后分娩方式的可選擇方案。從2015年12月5日開(kāi)班以來(lái)，順利舉行課堂3次，每次課堂微信推廣點(diǎn)擊率均超過(guò)500人次。在招募的23對(duì)瘢痕子宮夫婦中(一例失訪)，12例患者選擇TOLAC，9例患者最終順利陰道分娩。較宣教前TOLAC率明顯上升(54.55% vs.14.88%)，但是成功率卻明顯下降(75.00% vs. 90.90%)。同時(shí)我們也比較了在開(kāi)展科普宣傳后我院瘢痕子宮分娩方式構(gòu)成比的變化，發(fā)現(xiàn)宣教后一年內(nèi)，我院TOLAC率較宣教前明顯增加(19.39% vs. 14.88%)，但是成功率較前明顯下降(65.46% vs. 90.90%)。分析原因主要是因?yàn)樵谛糖拔以悍置涞腡OLAC患者入院時(shí)宮頸成熟度明顯高于宣教后分娩者[(7.21±0.75)vs.(6.22±1.85)]，且79.45%均為自然臨產(chǎn)，無(wú)需要促宮頸成熟的患者。而宣教后在我院分娩的TOLAC患者自然臨產(chǎn)者僅占39.33%，其中20.22%的患者需要促宮頸成熟引產(chǎn)，這與文獻(xiàn)報(bào)道自然臨產(chǎn)會(huì)增加TOLAC 成功率的結(jié)論相符合[3]。

我國(guó)人口眾多，伴隨國(guó)家相關(guān)政策的改變，有越來(lái)越多的家庭有生育第二胎的需要，于是對(duì)前次剖宮產(chǎn)后再次分娩方式的選擇也應(yīng)當(dāng)越來(lái)越慎重。我們的初步研究結(jié)果顯示，學(xué)歷、是否接受過(guò)TOLAC宣教、對(duì)TOLAC的認(rèn)識(shí)程度和周邊是否有VBAC病例是瘢痕子宮孕婦嘗試TOLAC的獨(dú)立影響因素；同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員以及家屬的態(tài)度對(duì)分娩方式的選擇起了非常重要的作用；多渠道宣傳、同伴支持、醫(yī)患之間良好的合作對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩選擇TOLAC具有積極的作用，可以明顯提高TOLAC率。

研究顯示，孕婦對(duì)分娩方式的選擇會(huì)隨著孕周增大而發(fā)生變化[29]，故本研究除了直接接受系列科普宣教的23對(duì)孕婦家庭以外，并未對(duì)其他接受調(diào)查的孕婦對(duì)于分娩方式態(tài)度的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行追蹤，并隨訪最終結(jié)局，這是本研究的最大缺陷。我們已經(jīng)對(duì)此開(kāi)始完善相關(guān)的調(diào)研，以期取得完整的分娩意愿的調(diào)研數(shù)據(jù)。