熊燕霞， 宋敏， 宋麗莎

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院 產(chǎn)科，湖北 武漢，430000)

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)是指有子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)史的孕婦于再次分娩時嘗試陰道分娩。有研究[1]表明，通過陰道試產(chǎn)可有效預(yù)防產(chǎn)后發(fā)熱、新生兒窒息等不良事件，同時也可以降低剖宮產(chǎn)率。妊娠糖尿病并不是剖宮產(chǎn)的指征，妊娠糖尿病孕婦可以進行陰道試產(chǎn)[2]。但陰道試產(chǎn)需要消耗大量體力，同時也存在引發(fā)子宮內(nèi)膜炎和子宮破裂等風險，部分妊娠糖尿病孕婦不愿意嘗試陰道分娩，故應(yīng)探究妊娠糖尿病孕婦對陰道試產(chǎn)的決策傾向及其影響因素，以提高自然分娩率[3]。本研究調(diào)查了120例血糖控制良好妊娠糖尿病孕婦陰道試產(chǎn)的決策傾向，并分析影響其陰道試產(chǎn)決策傾向的相關(guān)因素，以期制訂有助于這類孕婦陰道試產(chǎn)的干預(yù)措施。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究以2020年10月至2021年10月華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院收治的120例血糖控制良好的妊娠糖尿病孕婦為研究對象，且經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。納入標準：① 僅有1次剖宮產(chǎn)史且為安全的子宮下段橫切剖宮產(chǎn)術(shù)；② 孕周>36周：③ 臨床資料完整；④ 血糖控制良好(空腹血糖≤5.6 mmol/L，餐后2 h血糖≤6.7 mmol/L)[4]；⑤ 患者及其家屬均知情，且同意參加本研究。排除標準：① 在研究過程中出現(xiàn)如胎死宮內(nèi)等不良事件；② B超檢查結(jié)果顯示，妊娠晚期子宮切口愈合不良或子宮瘢痕與胎盤附著點不清；③ 多胎妊娠；④ 盆骨狹窄；⑤ 存在智力問題或認知障礙。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調(diào)查 采用自行設(shè)計的《血糖控制良好的妊娠糖尿病孕婦陰道試產(chǎn)風險決策現(xiàn)狀調(diào)查》收集孕婦的資料，包含年齡、孕周、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、文化程度、自然分娩史、居住地、婚姻狀況、醫(yī)師建議情況和臨產(chǎn)入院情況。

1.2.2 陰道試產(chǎn)決策傾向 陰道試產(chǎn)決策傾向為單選題，選項為我愿意選擇陰道試產(chǎn)和我不愿意選擇陰道試產(chǎn)。根據(jù)孕婦的選擇分組，分為傾向陰道試產(chǎn)組和不傾向陰道試產(chǎn)組。

1.2.3 陰道試產(chǎn)感知風險 感知風險是指個體對其行動的不確定及后果的認識程度。本研究采用的陰道試產(chǎn)感知風險問卷[5]共10個條目，各條目采用1～5分評分，總分為10個項目的得分之和，總分越高表示孕婦對陰道試產(chǎn)感知風險越高，Cronbach’α系數(shù)為0.930。

1.2.4 陰道試產(chǎn)風險傾向 風險傾向是個體在面對風險時的態(tài)度和行為趨向。本研究采用的陰道試產(chǎn)風險傾向問卷[5]共6個條目，各條目采用1～5分評分，總分為6個項目的得分之和，總分越高表示孕婦陰道試產(chǎn)風險傾向越高，Cronbach’α系數(shù)為0.716。

1.2.5 調(diào)查方法

調(diào)查表由研究人員派發(fā)和回收，被調(diào)查者完成后，研究人員在現(xiàn)場一一核對，如有遺漏，應(yīng)立即要求被調(diào)查者補充，以確保資料的完整性和有效性。本次調(diào)查共發(fā)放問卷120份，回收有效問卷120份，回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 孕婦陰道試產(chǎn)決策傾向

74例血糖控制良好的妊娠糖尿病孕婦傾向陰道試產(chǎn)，46例不傾向陰道試產(chǎn)。

2.2 影響孕婦陰道試產(chǎn)決策傾向的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、自然分娩史、陰道試產(chǎn)感知風險、陰道試產(chǎn)風險傾向和醫(yī)師建議情況均會影響血糖控制良好妊娠糖尿病孕婦陰道試產(chǎn)的決策傾向(P均<0.05)，見表1。

表1 影響孕婦陰道試產(chǎn)決策傾向的單因素分析

2.3 影響孕婦陰道試產(chǎn)決策傾向的Logistic多元回歸分析

以孕婦分娩決策不傾向陰道試產(chǎn)為因變量，以年齡、自然分娩史、陰道試產(chǎn)感知風險、陰道試產(chǎn)風險傾向和醫(yī)師建議情況作為自變量，具體賦值內(nèi)容見表2。

表2 自變量賦值表

多因素分析結(jié)果顯示，年齡>30歲、無自然分娩史、陰道試產(chǎn)感知風險、陰道試產(chǎn)風險傾向和醫(yī)師不建議陰道試產(chǎn)均是影響血糖控制良好妊娠糖尿病孕婦決策陰道試產(chǎn)的獨立影響因素(P均<0.05)，見表3。

表3 影響孕婦陰道試產(chǎn)決策傾向的Logistic多元回歸分析

3 討論

近年來，妊娠糖尿病的發(fā)病率呈上升趨勢，為妊娠糖尿病孕婦選擇合適的分娩方法是保證分娩質(zhì)量和改善其妊娠不良結(jié)局的關(guān)鍵。隨著麻醉和剖宮產(chǎn)技術(shù)的進步，部分初次懷孕的孕婦會選擇剖宮產(chǎn)，使得剖宮產(chǎn)率升高，進而造成大量的經(jīng)產(chǎn)婦存在瘢痕子宮[1]。有研究[6]顯示，如妊娠糖尿病孕婦的血糖穩(wěn)定，胎兒位置良好，沒有明顯的并發(fā)癥，可以選擇陰道試產(chǎn)。因此，對糖尿病控制良好的孕婦進行陰道試產(chǎn)是降低剖宮產(chǎn)率的一種有效方式，應(yīng)對這類孕婦加強監(jiān)測與護理，以增加陰道試產(chǎn)的成功率，降低二次剖宮產(chǎn)率。

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、自然分娩史、陰道試產(chǎn)感知風險、陰道試產(chǎn)風險傾向和醫(yī)師建議情況均會影響血糖控制良好妊娠糖尿病孕婦陰道試產(chǎn)的決策傾向(P均<0.05)。Logistic多元回歸分析結(jié)果顯示，年齡>30歲、無自然分娩史、陰道試產(chǎn)感知風險、陰道試產(chǎn)風險傾向和醫(yī)師不建議陰道試產(chǎn)均是影響血糖控制良好妊娠糖尿病孕婦決策陰道試產(chǎn)的獨立影響因素(P均<0.05)。針對上述結(jié)果產(chǎn)生的原因進行如下分析：① 妊娠年齡對陰道試產(chǎn)成功率有影響，高齡孕婦坐骨、恥骨和髂骨等部位有一定程度的硬化，延長了試產(chǎn)時間，增加了先兆子宮破裂的危險，造成陰道試產(chǎn)成功率低[7]。因此，高齡孕婦更不愿意嘗試陰道試產(chǎn)。② 郝繪麗[8]指出，自然分娩史是影響陰道試產(chǎn)成功率的獨立影響因子。有過自然分娩經(jīng)歷的孕婦多認為再次經(jīng)陰道生產(chǎn)相對容易，且以往自然分娩次數(shù)的增加，有助于增加孕婦陰道試產(chǎn)的信心，減輕其緊張與恐懼。③ 陰道試產(chǎn)感知風險和陰道試產(chǎn)風險傾向越高的糖尿病控制良好孕婦越不傾向陰道試產(chǎn)，這類孕婦對陰道試產(chǎn)有一定的主觀認識，認為陰道試產(chǎn)有很高的危險性，也是其不愿進行陰道試產(chǎn)的主要原因。對陰道試產(chǎn)感知風險高的孕婦講解陰道分娩的優(yōu)勢，對符合陰道試產(chǎn)條件的孕婦鼓勵其行陰道試產(chǎn)，可以減少產(chǎn)后并發(fā)癥和提高新生兒的身體素質(zhì)。④ 在醫(yī)師不建議陰道試產(chǎn)的情況下，孕婦傾向于不選擇陰道試產(chǎn)。這可能與醫(yī)師對陰道試產(chǎn)的態(tài)度有關(guān)，故產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)積極、客觀地幫助妊娠糖尿病孕婦了解陰道試產(chǎn)的危險性，以減少孕婦主觀上對陰道試產(chǎn)的高感知風險，從而促使其選擇陰道試產(chǎn)。同時，對孕婦進行臨床評價和產(chǎn)前咨詢，并對其進行陰道試產(chǎn)的危險與益處進行健康教育，讓其了解該分娩方式后進行決策，使其正確認識陰道試產(chǎn)，避免其主觀上對陰道試產(chǎn)產(chǎn)生的高感知風險而盲目選擇剖宮產(chǎn)。

綜上所述，年齡>30歲、無自然分娩史、陰道試產(chǎn)感知風險、陰道試產(chǎn)風險傾向和醫(yī)師不建議陰道試產(chǎn)的孕婦均不傾向于陰道試產(chǎn)，臨床上需對該類孕婦進行陰道試產(chǎn)益處的健康教育，引導(dǎo)其正確了解陰道試產(chǎn)，以防止因陰道試產(chǎn)帶來的風險而盲目地選擇剖宮產(chǎn)。