宋雪梅，鄧星，嚴(yán)為巧，黃曉潔*

(1.徐州市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心，徐州 221009；2.宜春市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心，宜春 336000)

臨床上，通過評(píng)估精液量、精子活力、精子濃度和精子形態(tài)等綜合評(píng)估男性生育能力。WHO(第五版)精液檢查與處理手冊(cè)畸形精子癥的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為正常精子形態(tài)率<4%[1]，但畸形精子癥患者選擇何種受精方式助孕治療并未給出明確的建議。為杜絕完全受精失敗，有研究推薦首選單精子卵胞漿內(nèi)注射(ICSI)處理畸形精子癥患者[2]，但也有學(xué)者認(rèn)為ICSI并不能改善畸形精子癥患者的受精率、臨床妊娠率和新生兒出生率[3-4]，此外，侵入性的ICSI技術(shù)避開自然選擇對(duì)后代是否存在潛在的遺傳風(fēng)險(xiǎn)不得而知。本研究依據(jù)畸形精子癥患者精子濃度來選擇采用IVF或ICSI受精方式，并探討其對(duì)IVF-ET助孕結(jié)局的影響。

材料與方法

一、研究對(duì)象

2014年1月至2017年1月于徐州市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心行IVF/ICSI-ET治療周期的畸形精子癥患者，共計(jì)82個(gè)周期。入選本研究的標(biāo)準(zhǔn)：(1)男方精子正常形態(tài)率<4%；(2)女方年齡<40周歲；(3)男女雙方染色體核型正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：卵母細(xì)胞形態(tài)嚴(yán)重異常(空泡、折光小體、胞漿嚴(yán)重顆粒化等)者。對(duì)照組為同期于徐州市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心行IVF/ICSI-ET助孕治療精子形態(tài)正常的患者，共605個(gè)周期(其中IVF對(duì)照組494個(gè)周期，ICSI對(duì)照組111個(gè)周期)。

二、研究方法

1.研究分組：根據(jù)畸形精子癥患者精子濃度選擇不同的受精方式，分為IVF畸形精子癥組和ICSI畸形精子癥組，其中精子濃度≥5×106/ml(洗滌處理后前向運(yùn)動(dòng)的總精子數(shù)≥1×106/ml)的患者，行常規(guī)IVF治療，為IVF畸形精子癥組(44個(gè)周期)，包括女方輸卵管因素不孕、排卵障礙、子宮內(nèi)膜異位癥、男方少弱精子癥和不明原因不孕的患者。精子濃度<5×106/ml的患者行ICSI治療，為ICSI畸形精子癥組(38個(gè)周期)，包括嚴(yán)重少弱精子癥、生精功能障礙(非遺傳缺陷)和不明原因IVF受精失敗或受精率低于30%的患者。

2.促排卵方案和取卵時(shí)機(jī)的確定：月經(jīng)周期第2天根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)生殖激素檢查、卵巢儲(chǔ)備功能等因素為患者選擇促排卵治療方案。取卵時(shí)機(jī)結(jié)合B超檢測優(yōu)勢卵泡大小和E2值，當(dāng)2個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑≥18 mm，肌注HCG后(35±1)h取卵。

3.體外受精：取卵后將卵母細(xì)胞-放射冠-卵丘復(fù)合物體外培養(yǎng)4 h行IVF/ICSI，若行IVF用受精液將精子稀釋至15～30萬條/ml，與卵母細(xì)胞-放射冠-卵丘復(fù)合物共同孵育4 h，脫顆粒細(xì)胞后行早期受精判斷，若第二極體排出比例低于成熟卵數(shù)的50%或全部受精失敗則行早期補(bǔ)救ICSI；若行ICSI拆除卵母細(xì)胞周圍的顆粒細(xì)胞在倒置顯微鏡下挑選形態(tài)正常的精子行常規(guī)ICSI。

4.配子/胚胎培養(yǎng)、胚胎移植和妊娠結(jié)果判定：對(duì)發(fā)育至(68±1)h的胚胎進(jìn)行胚胎評(píng)級(jí)(包括卵裂球的發(fā)育速度、均勻程度、多核現(xiàn)象、空泡現(xiàn)象及胚胎碎片等)行新鮮或冷凍解凍周期移植，每個(gè)移植周期植入宮腔1～2枚優(yōu)質(zhì)胚胎或可利用胚胎。于移植后11 d來醫(yī)院抽取外周血檢測人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)的水平，若其值≥20 U/L判定為生化妊娠，孕21 d后觀察到孕囊及原始心管搏動(dòng)者判定為臨床妊娠。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究所得數(shù)據(jù)用SPSS 17.0進(jìn)行分析處理。均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

結(jié) 果

一、一般資料

IVF對(duì)照組與IVF畸形精子癥組在年齡、不孕年限和移植日子宮內(nèi)膜厚度均差異不顯著(P>0.05)(表1)。ICSI對(duì)照組與ICSI畸形精子癥組在年齡、不孕年限和移植日子宮內(nèi)膜厚度均差異不顯著(P>0.05)(表1)。

二、精子形態(tài)正常組和畸形精子癥組行常規(guī)IVF的妊娠結(jié)局比較

IVF對(duì)照組的種植率略高于IVF畸形精子癥組，臨床妊娠率和流產(chǎn)率均略低于畸形精子癥組，但均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表2)。

表1 各組患者一般資料(-±s)

表2 精子形態(tài)正常組和畸形精子癥組行常規(guī)IVF的妊娠結(jié)局(%)

三、精子形態(tài)正常組和畸形精子癥組行常規(guī)ICSI的妊娠結(jié)局

ICSI畸形精子癥組的妊娠結(jié)局，無論是臨床妊娠率、種植率還是流產(chǎn)率均高于ICSI對(duì)照組(57.9% vs.48.6%；33.8% vs.29.5%；9.1% vs.1.9%)，但均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表3)。ICSI畸形精子癥組包括6個(gè)補(bǔ)救ICSI周期，其中2個(gè)周期是IVF完全受精失敗行早補(bǔ)救ICSI(其中1個(gè)周期男方與前妻育有1個(gè)女孩，現(xiàn)體健，早拆蛋后卵母細(xì)胞透明帶透亮、致密、折光性強(qiáng))，移植以后1例獲得臨床妊娠(卵母細(xì)胞透明帶透亮、致密、折光性強(qiáng))，另外4個(gè)部分補(bǔ)救ICSI周期，有3個(gè)周期臨床妊娠并見胎囊，有1個(gè)周期現(xiàn)已活產(chǎn)1女嬰，2個(gè)周期仍在妊娠隨訪中，目前無早期流產(chǎn)。

四、畸形精子癥患者選擇不同受精方式的妊娠結(jié)局

ICSI畸形精子癥組的臨床妊娠率、種植率高于IVF畸形精子癥組(57.9% vs. 52.3%；33.8% vs. 27.3%)，流產(chǎn)率低于IVF畸形精子癥組，但均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表4)。

表3 精子形態(tài)正常組和畸形精子癥組行ICSI的妊娠結(jié)局(%)

表4 畸形精子癥組行IVF/ICSI的妊娠結(jié)局(%)

討 論

臨床上，男性因素所致的不孕不育群體中有一部分患者表現(xiàn)為精子形態(tài)異常。即使精子濃度和活力正常，精子形態(tài)異常(圓頭精子、大頭精子和小頭精子等)可作為一個(gè)獨(dú)立的因素影響精子的受精能力。研究認(rèn)為精子形態(tài)異常常伴隨染色體異常率的增加和精子功能異常[5]，最終影響胚胎的發(fā)育潛能。2008年，Dubey等[6]對(duì)52個(gè)自然流產(chǎn)和IVF反復(fù)種植失敗周期實(shí)施胚胎植入前診斷，結(jié)果表明精子正常形態(tài)≤4%組的胚胎整倍體率、種植率和臨床妊娠率顯著低于對(duì)照組。

目前關(guān)于畸形精子癥的研究大多報(bào)道其與正常組相比是否會(huì)影響卵母細(xì)胞受精率、胚胎種植率和妊娠率，或者比較分析精液中不同比例的畸形精子對(duì)妊娠結(jié)局的影響[3]，而對(duì)于選擇IVF還是ICSI受精方式?jīng)]有一個(gè)明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。2007年，Keegan等[4]將除精子形態(tài)外其它精液參數(shù)正常的畸形精子癥患者分為IVF組和ICSI組，研究其對(duì)受精率、受精失敗率、臨床妊娠率和抱嬰率的影響，結(jié)果表明兩組間均無顯著性差異。本研究結(jié)果顯示，精子形態(tài)正常組和畸形精子癥組采用IVF方式受精，其臨床妊娠率、種植率和流產(chǎn)率之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，雖然行常規(guī)IVF的畸形精子癥組有6個(gè)周期完全或部分受精失敗(2個(gè)周期完全受精失敗)，但符合文獻(xiàn)報(bào)道的不孕癥患者行常規(guī)IVF-ET時(shí)發(fā)生完全或部分受精失敗風(fēng)險(xiǎn)的范圍(10%～25%)[7-8]?？赡艿脑蚴窃谧匀皇茉械那闆r下，真正決定受精成功的只有幾十至幾百條到達(dá)輸卵管受精部位的精子，它們的形態(tài)和功能正常對(duì)完成正常受精過程至關(guān)重要[9]。同理，在體外，精子與卵母細(xì)胞受精的過程應(yīng)該與體內(nèi)相似，推測完成體外受精圍繞在卵母細(xì)胞透明帶周圍的正常精子的數(shù)量已經(jīng)達(dá)到受精所需的最低標(biāo)準(zhǔn)，因此，畸形精子癥組與精子形態(tài)正常組行IVF有相似的臨床妊娠率和種植率。但2011年，張四林等[10]研究認(rèn)為行IVF或ICSI助孕治療的精子形態(tài)正常組的妊娠率均顯著高于畸形精子癥組，但他們的入選標(biāo)準(zhǔn)為第1次行IVF/ICSI治療的患者，并且排除促排卵卵巢反應(yīng)差的患者(獲卵數(shù)≥5個(gè))。2012年，F(xiàn)an等[11]研究報(bào)道對(duì)同一個(gè)患者獲得的卵母細(xì)胞一半IVF受精一半ICSI受精，畸形精子癥組與精液參數(shù)正常組相比兩組間及組內(nèi)其受精率和優(yōu)胚率均沒有顯著差異，該報(bào)道唯一的不足是對(duì)half獲得的胚胎混合移植，結(jié)果顯示兩組間臨床妊娠率、種植率和流產(chǎn)率差異不顯著。

需要特別指出的是本研究中有1個(gè)行常規(guī)IVF的畸形精子癥周期，患者與前妻育有1女孩，現(xiàn)體健，再婚后因原發(fā)性不孕癥(1年)來本中心就診，常規(guī)IVF早拆蛋完全受精失敗并且發(fā)現(xiàn)女方卵母細(xì)胞透明帶透亮、致密、折光性強(qiáng)，早補(bǔ)救ICSI后新鮮周期移植獲得臨床妊娠，目前仍在妊娠隨訪中。說明男方畸形精子癥不是導(dǎo)致這對(duì)夫婦不孕不育的全部因素，女方透明帶異常是一個(gè)很重要的影響因素。這與此前報(bào)道的女方透明帶致密、透亮、折光性強(qiáng)的患者行常規(guī)IVF治療后發(fā)生部分和完全受精失敗比例高的報(bào)道一致[12]。因此，推測男方診斷畸形精子癥的夫婦中可能存在一定比例男女共同因素所致的不孕。

本研究以行ICSI助孕治療精子形態(tài)正常的患者為對(duì)照組，研究組為畸形精子癥組，結(jié)果兩組相比其臨床妊娠率、種植率和流產(chǎn)率均差異不顯著，可能的原因是ICSI時(shí)選擇形態(tài)正常的精子進(jìn)行注射，形態(tài)正常的精子DNA完整率和整倍體率較高。2011年，Brahem等[13]的報(bào)道從側(cè)面驗(yàn)證了這個(gè)推測，他們的研究顯示圓頭精子癥和畸形精子癥組的精子DNA損傷差異不顯著，與正常對(duì)照組相比差異極顯著。同年，Perrin等[14]報(bào)道圓頭精子癥和精子頭部形態(tài)異常的精子與對(duì)照組相比非整倍體率顯著增加。2013年，魏思達(dá)等[15]研究認(rèn)為嚴(yán)重少弱精形態(tài)正常組、單純畸形精子癥患者和少弱精子癥合并畸形精子癥組和極度畸形精子組相比其臨床妊娠率、種植率和流產(chǎn)率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

總之，本研究將精子形態(tài)分析判定為畸形精子癥的患者，依據(jù)精子濃度≥5×106/ml分為常規(guī)IVF畸形精子癥組和行ICSI畸形精子癥組，得到了與對(duì)照組相似的臨床妊娠率、種植率和流產(chǎn)率；短時(shí)受精結(jié)合早期補(bǔ)救ICSI避免了行常規(guī)IVF周期出現(xiàn)完全受精失敗的風(fēng)險(xiǎn)，避免了過度ICSI治療的同時(shí)減少了后代發(fā)生遺傳缺陷的概率。因此，我們建議畸形精子癥患者結(jié)合精子濃度選擇采用IVF或ICSI不同受精方式行不孕癥治療。