閆續(xù) 張艷

(黑龍江省齊齊哈爾市齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科，齊齊哈爾 161006)

終末期腎病諸多治療方法中，腹膜透析 (peritoneal dialysis，PD)是一種較好的替代療法，深受國內(nèi)、外腎內(nèi)科醫(yī)生的認(rèn)可和推崇。在臨床實(shí)際應(yīng)用過程中，盡管在連接系統(tǒng)、消毒措施及無菌操作等方面都有很大的改進(jìn)和提高，但由于該方法是開放有創(chuàng)而且需要長(zhǎng)期留置腹透管，腹透相關(guān)性腹膜炎在腹透患者中仍有較高的發(fā)生率。感染的微生物以各種細(xì)菌為主，占80%左右，真菌性腹膜炎 (fungal peritonitis，F(xiàn)P)的發(fā)病率不高，約占所有腹膜炎患者的1%～15%[1],雖然發(fā)病率不高但常常導(dǎo)致嚴(yán)重后果，預(yù)后差，是腹膜透析患者退出治療的主要原因[2-3]，因此受到越來越多的關(guān)注。本研究對(duì)我院58例非臥床腹膜透析 (CAPD)患者進(jìn)行了回顧性分析，其中對(duì)5例真菌感染性腹膜炎患者的致病菌、治療轉(zhuǎn)歸等進(jìn)行論述。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧分析我院腎內(nèi)科2015年2月～2017年11月期間治療的58例非臥床腹膜透析 (CAPD)患者的臨床資料，其中男性35例，女性23例，男女比例為1.5∶1,年齡45～61歲，平均年齡51.3±8.0歲。58例腹膜透析患者腎臟基礎(chǔ)疾病資料見表1。

表158例腹膜透析患者原發(fā)疾病分布及構(gòu)成比 (%)

Tab.1Distribution and composition of primary diseases in 58 peritoneal dialysis patients (%)

原發(fā)疾病例數(shù) (n)百分比 (%)慢性腎小球腎炎1627.6糖尿病腎病1424.1狼瘡性腎炎23.4高血壓腎損害1525.9慢性腎盂腎炎712.1梗阻性腎病46.9總計(jì)58100

1.2 方法

診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2010年國際腹膜透析協(xié)會(huì) (ISPD)指南：腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)腹痛和 (或)透出液渾濁，伴 (或)不伴發(fā)熱；(2)腹透流出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥100×106/L,多核細(xì)胞≥50%；(3)透出液培養(yǎng)陽性；滿足以上2項(xiàng)即可診斷CAPD相關(guān)性腹膜炎。真菌性腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：直接鏡檢發(fā)現(xiàn)真菌孢子及菌絲，標(biāo)本統(tǒng)一，連續(xù)培養(yǎng)不小于2次出現(xiàn)同一真菌，結(jié)合患者具體臨床表現(xiàn)進(jìn)行確診[4]。

對(duì)資料完整的58例腹膜透析患者進(jìn)行詳細(xì)的總結(jié)分析，包括患者的原發(fā)腎臟疾病,腹膜透析置管方法、腹透時(shí)間、發(fā)生腹膜感染的癥狀及發(fā)生腹膜炎前使用抗生素的情況、腹膜透析液微生物學(xué)檢查結(jié)果等。

1.3 腹膜透出液標(biāo)本的留取及實(shí)驗(yàn)室檢查

對(duì)臨床有腹膜炎癥狀者留取混濁透出液送驗(yàn),檢驗(yàn)內(nèi)容包括：白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類，細(xì)菌和真菌涂片檢查，細(xì)菌和真菌培養(yǎng)。

1.4 透出液的檢查

將透出液離心,對(duì)沉渣進(jìn)行；涂片革蘭染色；判斷病原菌,如真菌的菌絲和孢子；取部分沉渣分別進(jìn)行細(xì)菌和真菌培養(yǎng)。

2 結(jié) 果

入選的58例患者中有25例有不同程度的腹膜感染癥狀，25例患者均進(jìn)行了微生物學(xué)檢查，其中明確真菌感染者5例，這5例患者均通過腹透液的鏡檢和培養(yǎng)證實(shí)為真菌感染，5例患者中有4例為白念珠菌，1例為光滑念珠菌，5例真菌感染患者的治療與轉(zhuǎn)歸如下。

例1：確診真菌感染后，給予靜脈用氟康唑，200 mg/d，首次加倍，用藥1周，腹膜感染癥狀并未改善，患者仍有發(fā)燒，腹痛，透出液渾濁仍較明顯，真菌鏡檢仍能查到孢子和假菌絲，培養(yǎng)為念珠菌生長(zhǎng)，鑒定為白念珠菌，考慮其真菌感染未有有效控制，故決定拔出腹透管，改為血透，并繼續(xù)應(yīng)用氟康唑靜脈滴注，400 mg/d，3 d后患者體溫恢復(fù)正常，腹痛消失。

例2：患者被確診為真菌感染后，致病菌為白念珠菌，給予靜脈用氟康唑，200 mg/d，首次加倍，用藥1周，腹膜感染癥狀改善，患者體溫正常，腹痛減輕，透出液變清，真菌鏡檢和培養(yǎng)均為陰性，繼續(xù)維持腹透，靜脈用氟康唑1周停藥，45 d后該患者再次出現(xiàn)腹膜炎的癥狀，再次給予抗真菌治療，用藥10 d無效，真菌鏡檢和培養(yǎng)均為陽性，真菌鑒定仍為白念珠菌，無奈拔出腹透管改為血透，發(fā)現(xiàn)管周有白膜，去白膜檢查鑒定為白念珠菌，拔管后第5天，患者癥狀消失。

例3：在明確真菌性腹膜炎診斷后即以靜脈注射氟康唑 (200 mg/d)治療，首次加倍，用藥1周，并同時(shí)仍繼續(xù)腹膜透析。治療1周后患者癥狀有改善，繼續(xù)用藥6周后患者體溫正常，腹痛減輕，透出液變清，真菌鏡檢和培養(yǎng)均為陰性，繼續(xù)維持腹透。

例4：診斷為真菌性腹膜炎后, 立即行抗真菌藥物治療，靜脈用氟康唑 (200 mg/d)首次加倍劑量，治療1周?；颊呖拐婢委煰熜Я己茫幬锍掷m(xù)使用3～4周，繼續(xù)腹透治療，但4個(gè)月后真菌性腹膜炎復(fù)發(fā)，改行血透。

例5：患者明確診斷為真菌性腹膜炎后，立即接受氟康唑200 mg/d，靜脈注射抗真菌治療，首次加倍劑量，用藥1周，真菌性腹膜炎控制，繼續(xù)腹膜透析治療。由于家屬操作不當(dāng)將一次性碘伏帽重復(fù)使用，再次導(dǎo)致該患真菌性腹膜炎，由于該患年老體弱、癥狀較重，加之基礎(chǔ)病較重，導(dǎo)致病情危重，并伴有其他細(xì)菌感染，最終死于其他并發(fā)癥。

轉(zhuǎn)歸情況：4例患者經(jīng)抗真菌和拔出腹透管處理，治療效果較為理想。1例患者因病情危重伴有其他細(xì)菌感染，最終死于其他并發(fā)癥。

3 討 論

雖然真菌性腹膜炎在腹膜透析患者中比較少見，但卻是治療起來非常麻煩的并發(fā)癥。相關(guān)文獻(xiàn)提出其易感因素為應(yīng)用廣譜抗生素致使菌群失調(diào)、糖尿病、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑、無菌術(shù)不嚴(yán)格、營養(yǎng)不良等[5]。腹膜透析相關(guān)真菌性腹膜炎的致病菌是以白念珠菌為主的念珠菌屬[6]。本研究真菌感染性腹膜炎患者致病真菌均為念珠菌屬, 與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致。真菌性腹膜炎的后果比較嚴(yán)重, 除了早期、足程、合理應(yīng)用抗真菌藥物之外, 還應(yīng)嚴(yán)密觀察患者對(duì)于治療的反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)不適癥狀及時(shí)調(diào)整治療方案。

盡管隨著近些年來技術(shù)的不斷改進(jìn)、腹膜透析日漸成熟完善，但是腹透患者真菌性腹膜炎的發(fā)生率并未減低, 且總是導(dǎo)致臨床預(yù)后差、患者病死率和腹透脫落率高等嚴(yán)重的后果。生物膜是微生物在無活力物體或活組織表面，由自身產(chǎn)生的細(xì)胞外基質(zhì)包裹微生物形成的致密網(wǎng)狀系統(tǒng)[7]。真菌生物膜 (biofilm)是一種由芽生孢子、假菌絲、菌絲等嵌入在胞外聚合物上，細(xì)胞外基質(zhì)包裹下的結(jié)構(gòu)，這種立體結(jié)構(gòu)使抗真菌藥物較難滲透到生物膜里面對(duì)真菌產(chǎn)生殺傷作用，是臨床上醫(yī)療植入物發(fā)生深部真菌感染的主要誘因, 也是真菌耐藥形成的重要因素[8]。本研究治療有效的4例患者中，3人最終拔除腹透管改為血透，僅1人繼續(xù)維持腹透治療，可見對(duì)于抗真菌療效不佳的患者要及時(shí)拔除腹膜透析管，避免更嚴(yán)重的感染。

人體表面和腔道中存在著大量的微生物菌群，如腸道、泌尿生殖道內(nèi)的微生物菌群，此類菌群在人體免疫力正常的情況下不會(huì)致病，我們稱之為條件致病菌。對(duì)于免疫力和抵抗力低下的腹膜透析患者，一旦發(fā)生菌群失調(diào)，發(fā)生真菌感染的機(jī)率會(huì)顯著升高。

可以從以下幾個(gè)方面減少真菌性腹膜炎的發(fā)生：(1)提高有創(chuàng)操作者的技能，嚴(yán)格無菌操作；(2)有創(chuàng)操作之后要加強(qiáng)護(hù)理，對(duì)于需要換藥的患者要及時(shí)換藥并注意無菌操作，定期對(duì)病房進(jìn)行滅菌處理；(3)對(duì)免疫力低下的患者要采取相應(yīng)的治療提高其免疫力，嚴(yán)密觀察患者病情變化，對(duì)有感染跡象的以及已經(jīng)發(fā)生真菌感染的要及時(shí)治療，合理應(yīng)用抗菌藥物并盡量少用甚至不用對(duì)腎臟損傷大的藥物[9]。