周革霞,李 倩,李艷爽,趙 靜,蔡 朕，劉瀟禹,邵京華

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 100010)

腹膜透析(腹透)是利用人體自身腹膜作為透析膜，通過(guò)灌入腹腔的透析液與腹膜另一側(cè)毛細(xì)血管內(nèi)的血漿進(jìn)行溶質(zhì)和水分交換，清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物和過(guò)多的水分，補(bǔ)充機(jī)體所必需物質(zhì)，以達(dá)到腎臟替代或支持治療的目的[1]。腹透具有自主靈活性高、可居家操作、價(jià)格低廉、血磷清除效果好等優(yōu)勢(shì)，已成為終末期腎臟病患者的常用治療方式[2-4]。有研究表明，腹透患者的管理效果直接影響其生活質(zhì)量[5-6]，透析技術(shù)操作規(guī)范、透析過(guò)程中異常情況的正確處理可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，保障腹透效果。因此，為優(yōu)化腹透患者管理模式，本院采用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(healthcare failure mode and effect analysis,HFMEA)找出管理中可能存在的失效模式，分析失效原因，制訂改進(jìn)措施并實(shí)施，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1-6月本院腹透中心管理的居家規(guī)律腹透3個(gè)月及以上、年齡18～75歲患者68例作為研究對(duì)象，其中男51例，女27例；平均年齡(50.36±15.12)歲；平均透析時(shí)間(9.27±5.54)個(gè)月；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎24例，糖尿病腎病19例，高血壓腎病17例，其他8例；文化程度:高中及以下42例，中專及以上26例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者知情同意自愿參加本研究。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1成立居家腹透管理小組

居家腹透管理小組成員包括護(hù)士長(zhǎng)、副主任醫(yī)師1名、主管醫(yī)師2名、腹透護(hù)士3名，共7人。副主任醫(yī)師作為組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)小組成員的工作分配，每周召開(kāi)小組會(huì)議，匯報(bào)居家腹透患者情況，討論患者遇到的問(wèn)題，調(diào)整透析方案與用藥；主管醫(yī)師負(fù)責(zé)微信群中患者治療相關(guān)問(wèn)題的解答；護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)HFMEA相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)與腹透相關(guān)考核質(zhì)量監(jiān)管；腹透護(hù)士負(fù)責(zé)健康宣教、腹透理論知識(shí)與操作的培訓(xùn)與考核、患者復(fù)診時(shí)間預(yù)約安排等工作。

1.2.2建立個(gè)性化微信群

為每例腹透患者建立個(gè)性化微信群。成員包括患者、家屬、腹透管理小組醫(yī)護(hù)人員等?；颊咴诰蛹腋雇钢杏鲆?jiàn)任何問(wèn)題可隨時(shí)在微信群中進(jìn)行咨詢；另外，患者可定期在微信群中發(fā)送腹透情況日記，醫(yī)師根據(jù)患者出入量、超濾量、體重、血壓等指標(biāo)及時(shí)為患者調(diào)整透析方案、口服藥劑量及飲食等。

1.2.3確定失效模式

參照《潛在失效模式及后果分析參考手冊(cè)》第3版[7]制訂居家腹透患者失效模式評(píng)分表。通過(guò)個(gè)性化微信群發(fā)送給患者，由患者或家屬填寫并收回。計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)(risk priority number,RPN)值。RPN=S×O×D，其中S、O、D分別代表嚴(yán)重度、頻度、探測(cè)度，取值均為1～10分，得分越高表示安全隱患越大。RPN>125分時(shí)表示需立即采取措施進(jìn)行改進(jìn)，即為主要失效模式[8]。居家腹透患者主要失效模式為水腫、飲食與出入量不平衡、腹膜炎、心力衰竭(心衰)、運(yùn)動(dòng)量不足等，見(jiàn)表1。

表1 HFMEA模式實(shí)施前居家腹透患者失效模式及RPN值

1.2.4制訂改進(jìn)措施

1.2.4.1水腫問(wèn)題

(1)患者發(fā)現(xiàn)體重增加或有明顯水腫時(shí)需立即通過(guò)個(gè)性化微信群通知腹透管理小組醫(yī)護(hù)人員；(2)醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者出入量、飲食與運(yùn)動(dòng)情況給予患者飲食與透析方案的指導(dǎo)[11-12]，囑患者嚴(yán)格控制水、鹽攝入量，應(yīng)將鹽攝入量控制在每天3 g以內(nèi)，每天飲水量=前1 d尿量+腹透超濾量+500 mL[13]；(3)患者出現(xiàn)水腫后每天需在微信群中匯報(bào)出入量、超濾、飲食與運(yùn)動(dòng)情況，直至水腫情況恢復(fù)；(4)如通過(guò)調(diào)整措施水腫癥狀仍無(wú)法緩解或出現(xiàn)其他不適癥狀需立即聯(lián)系腹透護(hù)士入院治療。

1.2.4.2飲食控制與出入量不平衡問(wèn)題

(1)囑患者詳細(xì)記錄連續(xù)三日飲食情況，發(fā)送至個(gè)性化微信群，由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)“三日飲食日記”法計(jì)算患者營(yíng)養(yǎng)攝入狀況[14]；(2)患者提供近1周的“腹透日記”，醫(yī)護(hù)人員了解患者超濾量、出入量、體重、血壓等情況；(3)找出患者飲食、營(yíng)養(yǎng)與出入量平衡問(wèn)題，制定個(gè)性化宣教方案，明確規(guī)定患者一天飲食、飲水等攝入量，再次對(duì)患者與家屬進(jìn)行宣教，并請(qǐng)患者家屬配合，積極監(jiān)督患者飲食與出入量情況；(4)要求患者每天在微信群中匯報(bào)飲食與腹透日記情況，由患者家屬與醫(yī)護(hù)人員共同監(jiān)督患者，直至患者情況改善。

1.2.4.3腹膜炎問(wèn)題

(1)加強(qiáng)預(yù)防措施宣教。①環(huán)境衛(wèi)生：腹透操作房間每天擦拭物表與地面，操作前紫外線消毒40～60 min；②手衛(wèi)生：嚴(yán)格按照“七步洗手法”洗手，時(shí)間大于或等于1 min；正確佩戴帽子和口罩并及時(shí)更換；③嚴(yán)格按照換液流程進(jìn)行操作；④夏季天氣炎熱，換液操作與外出口換液操作時(shí)切記關(guān)閉門窗、空調(diào)、風(fēng)扇等；⑤外出口護(hù)理：嚴(yán)格按照外出口換藥操作規(guī)范每周換藥2次，夏季出汗較多時(shí)可增加換藥頻次；淋浴時(shí)使用一次性肛袋或防水貼膜保護(hù)腹透管和外出口，洗澡結(jié)束立即進(jìn)行外出口換藥。(2)通過(guò)微信群每3個(gè)月進(jìn)行1次理論知識(shí)、腹透操作與外出口換藥操作考核，由患者家屬拍攝操作視頻發(fā)至微信群。由醫(yī)護(hù)人員對(duì)操作視頻與試卷進(jìn)行評(píng)判后電話回訪。(3)醫(yī)護(hù)人員匯總患者試卷與操作考核問(wèn)題后通過(guò)“騰訊會(huì)議”軟件召開(kāi)線上“腎友會(huì)”，進(jìn)行患者試卷與操作問(wèn)題講解，開(kāi)展腹透相關(guān)知識(shí)講課與醫(yī)患互動(dòng)活動(dòng)。

1.2.4.4心衰問(wèn)題

立即到指定醫(yī)院或就近醫(yī)院急診科就診，并聯(lián)系腹透醫(yī)護(hù)人員告知病情，腹透醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者狀況及檢查指標(biāo)指導(dǎo)調(diào)整患者腹透方案與用藥。

1.2.4.5運(yùn)動(dòng)量不足問(wèn)題

加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)及重要性的宣教，推薦適合腹透患者的運(yùn)動(dòng)方案：(1)根據(jù)自身情況每次透析前散步20～30 min；(2)身體情況允許的患者可練習(xí)八段錦、太極拳等，每天30 min，練習(xí)過(guò)程中勿牽拉腹透管；(3)以做家務(wù)的形式增加活動(dòng)量，忌長(zhǎng)時(shí)間蹲著擦地活動(dòng)，以免腹腔加壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，造成滲漏。

1.3 觀察指標(biāo)

2020年1月實(shí)施HFMEA模式干預(yù)前、2020年6月實(shí)施HFMEA模式干預(yù)6個(gè)月后，通過(guò)微信群對(duì)腹透患者主要失效模式、腹透相關(guān)理論知識(shí)與操作技能進(jìn)行調(diào)查與考核。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 主要失效模式的RPN值

實(shí)施HFMEA模式干預(yù)后主要失效模式的RPN值均明顯低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 實(shí)施HFMEA模式干預(yù)前后主要失效模式的RPN值比較分)

2.2 腹透相關(guān)理論知識(shí)與操作技能考核

實(shí)施HFMEA模式干預(yù)后患者居家腹透相關(guān)理論知識(shí)與操作考核成績(jī)均明顯提升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 實(shí)施HFMEA模式干預(yù)前后患者腹透相關(guān)理論知識(shí)與操作考核成績(jī)比較分)

3 討 論

3.1 居家腹透的優(yōu)勢(shì)與問(wèn)題

慢性腎臟病是全世界繼心腦血管疾病、糖尿病和腫瘤之后嚴(yán)重影響人類健康的一種慢性疾病，腹透作為終末期腎臟病較為常用的治療方式已被越來(lái)越多的患者所接受[15-17]。由于腹透治療一般由患者自身或家屬居家進(jìn)行操作，而患者及家屬無(wú)菌觀念和醫(yī)學(xué)知識(shí)相對(duì)缺乏，給患者的居家治療帶來(lái)了一定風(fēng)險(xiǎn)。為保障居家腹透患者的療效，本院腹透中心成立了居家腹透患者管理小組，全面梳理居家腹透患者信息，通過(guò)個(gè)性化微信群調(diào)查居家腹透的主要失效模式、患者腹透相關(guān)理論知識(shí)與操作技能掌握程度。結(jié)果顯示，居家腹透患者常面臨水腫、飲食與出入量不平衡問(wèn)題、腹膜炎、心衰、運(yùn)動(dòng)量不足等問(wèn)題。因此，本院腹透中心采用HFMEA模式優(yōu)化居家腹透患者管理措施，提高了患者腹透相關(guān)理論知識(shí)與操作技能掌握程度，降低了腹透相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

3.2 HFMEA模式有利于改善居家腹透的主要失效模式

小組成員通過(guò)HFMEA模式根據(jù)RPN值結(jié)合患者腹透相關(guān)理論知識(shí)與操作技能考核結(jié)果確定了主要失效模式，并制訂了針對(duì)性應(yīng)對(duì)措施，通過(guò)成立管理小組、建立個(gè)性化微信群，使每例居家腹透患者均有一個(gè)可隨時(shí)咨詢問(wèn)題的專屬微信群，避免所有患者在一個(gè)微信群中，多名患者同時(shí)咨詢問(wèn)題時(shí)過(guò)于凌亂，遺漏部分患者問(wèn)題而耽誤患者病情，保障了患者在遇到問(wèn)題隨時(shí)可聯(lián)系腹透管理人員，并能得到及時(shí)解答，減少了居家腹透的風(fēng)險(xiǎn)因素，保障了居家腹透的順利進(jìn)行及患者安全。通過(guò)HFMEA模式實(shí)施管理后居家腹透患者主要失效模式的RPN值明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.3 HFMEA模式有利于提高居家腹透患者理論知識(shí)與操作能力

居家腹透相關(guān)理論知識(shí)與操作技能的掌握是降低腹透并發(fā)癥發(fā)生率的首要因素?；颊咦≡浩陂g醫(yī)護(hù)人員會(huì)進(jìn)行腹透相關(guān)知識(shí)的反復(fù)宣教；而居家腹透期間隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)一些小的注意事項(xiàng)會(huì)逐漸被患者遺忘，其腹透操作的標(biāo)準(zhǔn)化逐漸下降。為加強(qiáng)居家腹透的管理，本院腹透管理小組通過(guò)微信群發(fā)送腹透患者理論知識(shí)考核試卷，聯(lián)系患者或家屬及時(shí)作答，腹透小組成員評(píng)判試卷后總結(jié)患者未掌握的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性宣教；并囑患者及家屬拍攝腹透操作與外出口換藥視頻發(fā)送至微信群，腹透管理小組成員根據(jù)視頻及腹透換液操作評(píng)價(jià)表、腹透患者外出口換藥評(píng)價(jià)表等對(duì)患者操作技能進(jìn)行評(píng)估，并通過(guò)電話回訪反饋考核結(jié)果，糾正操作中的錯(cuò)誤之處，加強(qiáng)規(guī)范操作重要性的宣教。通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析失效模式評(píng)價(jià)表及考核結(jié)果找出患者腹透知識(shí)薄弱之處，制定針對(duì)性改進(jìn)措施。結(jié)果顯示，采用HFMEA模式實(shí)施管理6個(gè)月后，患者理論知識(shí)與操作技能均明顯提升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，HFMEA模式的應(yīng)用可有針對(duì)性地解決了居家腹透患者面臨的問(wèn)題與難題，提升了患者腹透理論知識(shí)與操作技能。但其評(píng)估與分析依賴于小組成員的知識(shí)儲(chǔ)備，小組成員對(duì)問(wèn)題認(rèn)識(shí)具有局限性，則易導(dǎo)致整體研究結(jié)果發(fā)生偏差。因此，在今后的研究中需盡量克服HFMEA模式的主觀性，進(jìn)一步提升研究結(jié)果的精確性。