黃夢(mèng)雅 趙明丹 王晉蜀 趙秘密 周汛

(1.重慶市中醫(yī)院皮膚美容科，重慶 400021；2.重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，重慶 400016)

足癬為皮膚科的常見病及多發(fā)病，我國(guó)既往調(diào)查顯示約有40%足癬患者同時(shí)合并細(xì)菌感染[1]。溫暖潮濕的環(huán)境適宜真菌的生長(zhǎng)，但地處我國(guó)西南地區(qū)的足癬高發(fā)地重慶一直缺乏足癬相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查資料。2016年7～9月我科對(duì)經(jīng)臨床和真菌鏡檢確診的135例重慶地區(qū)足癬患者進(jìn)行詳細(xì)臨床資料收集，完善真菌、細(xì)菌培養(yǎng)及細(xì)菌藥敏分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；經(jīng)臨床和真菌鏡檢確診的足癬患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前4周內(nèi)曾系統(tǒng)應(yīng)用過抗真菌、抗細(xì)菌藥物，2 周內(nèi)曾局部應(yīng)用過抗真菌、抗細(xì)菌藥物。所有入組患者均簽署書面知情同意書。

135 例經(jīng)真菌鏡檢明確診斷的足癬患者，其中男性56人 (41.48%)，女性79人 (58.52%)?；颊吣挲g18～72歲，足癬各年齡段就診人數(shù)各不相同 (見表1)。其中體力勞動(dòng)71人 (52.59%)，從事腦力勞動(dòng)64人 (47.41%)，工作種類以公眾服務(wù)類 (75人，55.56%)及臨時(shí)工或無工作 (48人，35.56%)為主。

表1 足癬各年齡階段就診人數(shù)

135例患者中42.96%患者伴隨瘙癢癥狀，查體情況詳見表2，足癬分型詳見表3。60%患者伴有甲真菌病、手癬等全身其他部位淺表真菌感染。32人 (23.70%)有明確的基礎(chǔ)疾病，最常見的為肥胖，共11人 (8.15%)，其次為糖尿病和濕疹患者，均有8人 (5.93%)，再次為蕁麻疹和免疫缺陷患者，分別為3人 (2.22%)、2人 (1.48%)。在所有患者中，73人既往有外用藥史，均為間斷使用藥物，連續(xù)治療時(shí)間≤2周，癥狀緩解后自行停藥，病情反復(fù)發(fā)作。

表2 足癬患者查體情況

表3 足癬分型

1.2 病原微生物分離與鑒定

真菌鏡檢 刮取患足皮損于載玻片上，滴入10%KOH溶液，蓋上蓋玻片，在酒精燈火焰上稍加熱并輕壓以加速角質(zhì)溶解。顯微鏡下明確找到找到菌絲或出芽孢子則診斷足癬 (見圖1)。

圖1 真菌菌絲

細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏分析 在患足真菌鏡檢陽性的同一部位使用生理鹽水沖洗并使用無菌棉拭子擦干后取材標(biāo)本，涂布血瓊脂平板，長(zhǎng)出的細(xì)菌用全自動(dòng)細(xì)菌鑒定和藥敏系統(tǒng)VITEK2進(jìn)行鑒定。

真菌培養(yǎng)鑒定 予75%酒精消毒真菌鏡檢陽性的部分，取皮損接種于沙氏葡萄糖蛋白胨瓊脂斜面培養(yǎng)基內(nèi)，置于25℃內(nèi)恒溫孵箱培養(yǎng)觀察14 d，記錄菌落生長(zhǎng)變化情況。制作小培養(yǎng)基，挑取斜面菌落接種于小培養(yǎng)基上，置于25℃內(nèi)恒溫孵箱培養(yǎng)觀察7 d，直接鏡檢觀察鏡下形態(tài)以確定菌種。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 利用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行卡方檢驗(yàn)與回顧性分析研究，得出結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 真菌培養(yǎng)結(jié)果

135例真菌鏡檢陽性的患者中128例 (94.81%)真菌培養(yǎng)陽性，分離出的病原菌以紅色毛癬菌為主，共126株 (98.44%)，其次是石膏樣小孢子菌及白念珠菌各1株 (0.78%)。

2.2 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

細(xì)菌培養(yǎng)陽性129例，分離出病原菌147株，其中革蘭陽性菌143株，占97.28%；革蘭陰性菌4株，占2.72%。其中，金黃色葡萄球菌25株 (17.00%)，凝固酶陰性葡萄球菌107株 (72.79%，分別為表皮葡萄球菌32株、溶血葡萄球菌19株，山羊葡萄球菌15株，科氏葡萄球菌7株，人葡萄球菌5株，施氏葡萄球菌5株，頭狀葡萄球菌4株，巴氏葡萄球菌3株，以及其他少見葡萄球菌共17株)，溶血性鏈球菌1株 (0.68%)，變化考克菌1株 (0.68%)，革蘭陽性桿菌9株 (6.12%)；革蘭陰性桿菌4株 (2.72%，分別為杰克棒狀桿菌、食神鞘氨醇桿菌、不動(dòng)桿菌、成團(tuán)腸桿菌各1例)。其中有1例患者同時(shí)培養(yǎng)出4株不同細(xì)菌，2例患者同時(shí)培養(yǎng)出3株不同細(xì)菌，12例患者同時(shí)培養(yǎng)出2株不同細(xì)菌。不同類型的足癬細(xì)菌檢出率不同，詳見表4。

2.3 細(xì)菌藥物敏感性分析

表4 不同足癬類型的細(xì)菌檢出率

本次研究對(duì)94株細(xì)菌進(jìn)行了藥敏試驗(yàn)，其中金黃色葡萄球菌18株，凝固酶陰性葡萄球菌73株，革蘭陰性桿菌3株。具體結(jié)果詳見表5～7。

表5 細(xì)菌對(duì)8種常見藥物敏感性情況

注：SA.金黃色葡萄球菌，CoNS.凝固酶陰性葡萄球菌，GNB.革蘭陰性桿菌;ND.未做。金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌中部分菌株未做氨芐西林、青霉素、頭孢西丁、克林霉素的藥敏試驗(yàn)。革蘭陰性桿菌中2株未做氨芐西林、四環(huán)素的藥敏試驗(yàn)

表6 細(xì)菌對(duì)7種常見藥物敏感性情況

注：SA.金黃色葡萄球菌，CoNS.凝固酶陰性葡萄球菌，GNB.革蘭陰性桿菌;ND.未做。金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌中部分菌株未做氨芐西林、青霉素、頭孢西丁、克林霉素的藥敏試驗(yàn)。革蘭陰性桿菌中2株未做氨芐西林、四環(huán)素的藥敏試驗(yàn)

3 討論

表7 細(xì)菌對(duì)檢測(cè)的15種抗生素耐藥數(shù)

臨床上，依據(jù)患者皮損表現(xiàn)可將足癬分為五型：角化過度型、丘疹鱗屑性、水皰型、趾間糜爛型、體癬型[2]。本次調(diào)查顯示足癬非免疫缺陷患者獨(dú)有，合并肥胖、糖尿病、濕疹患者相對(duì)多見，但與性別、職業(yè)無明顯關(guān)系，說明足癬具有普遍易感性。同時(shí)，因其具有傳染性且大部分患者對(duì)病情的不自知、不了解可引起全身其他淺表部位真菌感染。既往的流行病學(xué)顯示我國(guó)足癬[3-9]的病原菌與世界各地[10-12]基本相似，主要是紅色毛癬菌、須癬毛癬菌等皮膚癬菌，也有白念珠菌等酵母菌。本次重慶地區(qū)的足癬流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果和既往其他地區(qū)結(jié)果基本一致，分析可能原因?yàn)椋赫婢鄻有暂^低，致病基因穩(wěn)定，較少出現(xiàn)變異；大部分患者沒有正規(guī)就診及治療，導(dǎo)致紅色毛癬菌很少被徹底殺滅，依然大量存在于患者及環(huán)境中。

足癬伴有的瘙癢及異味，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。同時(shí)，誘發(fā)細(xì)菌感染可導(dǎo)致丹毒、蜂窩織炎等并發(fā)癥，更影響真菌的徹底清除。本次研究結(jié)果顯示，細(xì)菌感染的種類與足癬類型無明確相關(guān)性。在135例足癬患者中，129例分離出細(xì)菌，凝固酶陰性葡萄球菌比例最高，占65.31%。耐藥菌占76.60%，在患足部位分離到高耐藥的細(xì)菌，可能是造成患者病情加重或真菌難以徹底清除的原因。

足癬是臨床常見病，由于患者的不就醫(yī)、治療療程不夠完善、合并細(xì)菌感染等情況，治療存在一定的困難。此次流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)足癬患者中細(xì)菌分離陽性率高，耐藥率高。高細(xì)菌定植率可能與足癬破壞皮膚屏障有關(guān)，而對(duì)紅霉素、青霉素類的高耐藥率提示了可能與患者長(zhǎng)期不規(guī)律使用同類抗生素有關(guān)，故建議不常規(guī)使用該類抗生素治療合并細(xì)菌感染的足癬。同時(shí)，藥敏分析結(jié)果顯示足癬對(duì)臨床常用的抗生素軟膏如莫匹羅星也存在一定的耐藥率，而對(duì)較少使用的阿米卡星、環(huán)丙沙星、萬古霉素、替考拉寧等耐藥率較低。目前，低耐藥率的抗生素暫時(shí)沒有外用制劑，且沒有更多的證據(jù)表明系統(tǒng)使用抗生素療效比外用效果更佳。足癬治療時(shí)間長(zhǎng)，病情易反復(fù)，不易根治，患者依從性差，因此，提高治療的有效率、縮短治療時(shí)間、降低復(fù)發(fā)率將成為臨床治療的下一步方向。

本團(tuán)隊(duì)將進(jìn)一步研究細(xì)菌定植或感染與足癬的關(guān)系，于臨床上常規(guī)聯(lián)合外用敏感抗細(xì)菌藥物以觀察是否可縮短足癬治療療程，提高治療有效率，減少?gòu)?fù)發(fā)，以期宏觀了解微生物組與足癬病情的發(fā)生發(fā)展、病情嚴(yán)重程度、治愈情況的相關(guān)性。