孫曉敏，莊 勤，汪 虹，許方蕾

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院護(hù)理部，上海 200065

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是治療終末期腎病（end-stagerenaldisease，ESRD）的主要腎臟替代療法之一，目前家庭透析己成為其主要形式。盡管各腹透中心越來越重視患者的規(guī)范化培訓(xùn)和管理，腹透相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率依舊不容樂觀，腹透相關(guān)性腹膜炎仍然是腹透患者常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致2%～6%的患者死亡，且每次腹膜炎發(fā)作后1～6個月死亡率明顯增加［1］。“患者參與患者安全”是近年來WH0 一直強(qiáng)調(diào)并倡導(dǎo)、鼓勵的，中國醫(yī)院協(xié)會2019 版《患者安全目標(biāo)》仍然將“鼓勵患者及其家屬參與患者安全”列為患者十大安全目標(biāo)之一。為降低腹透相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生，我院近年來開設(shè)了腹透醫(yī)護(hù)整合門診，實施讓腹透患者照護(hù)性參與自我管理，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將2017年1月—2018年12月期間在同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院腹透門診規(guī)律隨訪的居家腹透患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～70 歲；（2）腹膜透析置管術(shù)后居家腹透大于3 個月；（3）有一定學(xué)習(xí)能力，能定期門診復(fù)查隨訪；（4）自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）居家腹透不足3 個月；（2）有嚴(yán)重心理障礙或視聽力障礙；（3）合并惡性腫瘤、結(jié)核等慢性消耗性疾病或其他類型感染；（4）不愿參與本研究。脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）轉(zhuǎn)為血液透析；（2）失訪或死亡。將2017年1月—2017年12月入組的125例居家腹透患者作為對照組，采用常規(guī)門診隨訪和健康教育指導(dǎo)。將2018年1月—2018年12月入組的130例居家腹透患者作為干預(yù)組，通過腹透醫(yī)護(hù)整合門診，在常規(guī)門診隨訪和健康宣教指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，實施腹透患者照護(hù)性參與自我管理干預(yù)。

1.2 方法

1.2.1 對照組

2017年1月—2017年12月，對入組的125例居家腹透患者采用常規(guī)門診隨訪和健康教育指導(dǎo)：（1）飲食指導(dǎo)；（2）居家監(jiān)測指導(dǎo)，如監(jiān)測體質(zhì)量、血壓、體溫等；（3）日常生活指導(dǎo)，如指導(dǎo)洗澡、運(yùn)動、旅游、工作等；（4）家庭換液操作室環(huán)境及操作要求、門診隨訪等指導(dǎo)；（5）腹透相關(guān)性腹膜炎癥狀識別及意外情況的處理指導(dǎo)，如腹透相關(guān)性腹膜炎、導(dǎo)管堵塞、腹痛、超濾過多引起的脫水及低血壓等；（6）腹透相關(guān)知識指導(dǎo)，如透析液加溫、透析液量計算、透析液存儲等；（7）對首次建檔的腹透新患者進(jìn)行腹透相關(guān)知識培訓(xùn)內(nèi)容考核與評估，確?；颊吣苷_安全地進(jìn)行家庭腹透操作；（8）老患者常規(guī)觀察其出口處皮膚及導(dǎo)管固定情況，更換腹透管外接短管，對部分老患者進(jìn)行換液操作及出口處換藥考核，視患者并發(fā)癥發(fā)生情況做針對性健康宣教再培訓(xùn)，定期電話隨訪干預(yù)等。

1.2.2 干預(yù)組

2018年1月—2018年12月開設(shè)腹透醫(yī)護(hù)整合門診，對入組的130例研究對象在常規(guī)門診隨訪和健康宣教指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，實施腹透患者照護(hù)性參與自我管理。

（1） 設(shè)立居家腹透模擬室

通過采取情景模擬的形式，更直觀地為患者呈現(xiàn)操作過程中可能遇到的問題，將需要重點(diǎn)掌握的知識內(nèi)容通過情景模擬演示，在患者的意識中進(jìn)行加固，有助于患者理解和記憶，提高其依從性。腹透模擬室也給患者提供了在模型上進(jìn)行模擬腹膜透析操作的機(jī)會，腹透護(hù)士在一旁進(jìn)行指導(dǎo)，使患者的腹透操作更加規(guī)范，對居家腹透自我管理更有信心。

（2） 制作《腹透患者操作手冊》

手冊放置于腹透醫(yī)護(hù)整合門診健康宣教架上，對所有門診隨訪患者發(fā)放。手冊內(nèi)容包含腹膜透析相關(guān)理論、流程、操作3個方面，其中有：對腎臟病的認(rèn)識、腹透常見并發(fā)癥及預(yù)防、腹透日記本的填寫、

腹透容量管理、飲食管理、腹膜透析流程、腹膜透析操作、出口處換藥、帶管患者的洗澡步驟、腹膜炎患者加藥操作流程等，為便于不同文化水平的患者理解掌握，手冊采用圖文并茂的形式，實用性強(qiáng)，方便患者學(xué)習(xí)運(yùn)用。對首次建檔的腹透新患者，腹透護(hù)士除了對其進(jìn)行腹透相關(guān)知識培訓(xùn)內(nèi)容考核與評估外，還會將手冊內(nèi)容一對一對患者進(jìn)行運(yùn)用指導(dǎo)，利用腹透患者每次來門診隨訪時機(jī)，評估患者及照顧者對手冊內(nèi)容的理解掌握情況，進(jìn)行針對性的再次指導(dǎo)，及時解答腹透患者及其照顧者的疑問，及時糾正他們不規(guī)范的操作、麻痹大意的思想及錯誤的觀念。

（3） 加強(qiáng)預(yù)防腹透相關(guān)性腹膜炎發(fā)生健康教育指導(dǎo)

任海濱等［2］研究發(fā)現(xiàn)，腹膜透析患者發(fā)生腹膜炎的主要原因為換液操作不規(guī)范和腸道感染。因此，在腹透醫(yī)護(hù)整合門診，醫(yī)護(hù)人員的健康教育指導(dǎo)重點(diǎn)是加強(qiáng)對腹透患者腹透換液的無菌操作培訓(xùn)及避免腸道感染。針對因操作性及腸源性原因?qū)е掳l(fā)生腹膜炎的病人，會檢查并告知其進(jìn)行腹透操作前修剪指甲、戴口罩和六步洗手法的必要性；對其進(jìn)行換液操作及出口處換藥考核；叮囑患者注意家庭換液操作室環(huán)境的清潔，每天開窗通風(fēng)；不要進(jìn)食生冷不潔的食物，防止胃腸道感染等；制作色彩鮮艷的操作流程海報，供患者張貼在家，讓患者每次邊看邊操作加強(qiáng)記憶；指導(dǎo)患者做好腹透日記本的填寫，并下次門診隨訪時帶來交由護(hù)士檢查執(zhí)行情況。

1.2.6 建立“腹透患者自我管理”微信群

腹透患者如有腹透方面問題可隨時在微信群上詢問，并能及時得到醫(yī)護(hù)人員響應(yīng)。微信群還定期推送針對腹透患者自我管理、生活方式、營養(yǎng)等方面宣教內(nèi)容，推送腹透規(guī)范操作視頻，將對出口處感染患者的局部日常規(guī)范消毒處理方法及出口處感染的識別等制作成患教視頻，推送至微信群上，利用同伴教育更能為患者接受的事實，鼓勵患者向病友學(xué)習(xí)，使腹透患者隨時、全方位獲取自我照護(hù)的相關(guān)知識，更好地實施照護(hù)性參與自我管理。

1.2.7 居家訪視和心理護(hù)理干預(yù)

對再發(fā)或反復(fù)發(fā)生腹膜炎的患者進(jìn)行居家訪視，充分評估其居住環(huán)境、透析液存放環(huán)境和換液操作環(huán)境中的危險因素，讓患者及家屬示范其日常換液操作步驟，當(dāng)場點(diǎn)評和交代注意事項，在干預(yù)后再進(jìn)行居家訪視，監(jiān)督患者對干預(yù)計劃的執(zhí)行情況、依從性和行為是否改善，據(jù)情況調(diào)整干預(yù)策略。對反復(fù)發(fā)生腹膜炎而產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒的患者，做好患者的心理疏導(dǎo)，協(xié)同患者最親密的家庭成員共同努力給予鼓勵和支持，提高照護(hù)性參與自我管理的腹透患者自我管理的信心。

1.2.8 定期舉辦腹透患者腎友會、健康講堂

腎友會、健康講堂不僅僅是醫(yī)師和護(hù)士講課，還設(shè)置有腹透相關(guān)問題讓患者搶答，醫(yī)、護(hù)、患互動游戲等環(huán)節(jié)，寓教于樂多途徑傳授居家腹透自我管理知識，提高患者自我照護(hù)與自我管理的經(jīng)驗。

1.3 評價指標(biāo)

根據(jù)國際腹膜透析協(xié)會（International Society for Peritoneal Dialysis，ISPD）指南建議［3］，以下3 項中符合其中2 項即可診斷為腹膜炎：（1）腹痛，伴或不伴發(fā)熱癥狀，腹膜透析液渾濁；（2）腹膜透析液白細(xì)胞計數(shù)＞100×106／L，其中中性粒細(xì)胞計數(shù)＞50%；（3）腹膜透析液培養(yǎng)有病原微生物生長。比較實施腹透患者照護(hù)性參與自我管理前后，兩組患者腹透相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率；因操作性、腸源性導(dǎo)致發(fā)生腹膜炎的發(fā)生率和發(fā)生1 次、2 次、3 次及以上腹透相關(guān)腹膜炎的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜O.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實施腹透患者照護(hù)性參與自我管理后，干預(yù)組患者腹透相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率為101.84 個病人月；與對照組患者腹透相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率70.38個病人月相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

實施腹透患者照護(hù)性參與自我管理后，干預(yù)組患者因操作性及腸源性導(dǎo)致發(fā)生腹透相關(guān)性腹膜炎的患者分別是2例（1.5%）、2例（1.5%）；與對照組患者因操作性及腸源性導(dǎo)致發(fā)生腹透相關(guān)性腹膜炎的患者9例（7.2%）、10例（8.0%）相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者腹透相關(guān)性腹膜炎發(fā)生情況比較［n（%）］Tab.1 Comparison of occurrence of pertioneal dialysisassociated peritonitis between two groups［n（%）］

3 討論

3.1 腹透患者照護(hù)性參與自我管理降低了腹透相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率

照護(hù)性參與指患者為促進(jìn)自我安全和健康，參與到其疾病診療過程中各種照護(hù)性活動的行為［4］。劉小菁等［5］發(fā)現(xiàn)居家腹透人群不能很好地掌握腹透的規(guī)范，也未能定期接受腹透的專業(yè)指導(dǎo)，是導(dǎo)致腹膜炎發(fā)生甚至透析技術(shù)失敗的影響因素之一。依托腹透醫(yī)護(hù)整合門診，醫(yī)護(hù)人員從多方位全面評估入組患者可能導(dǎo)致腹透相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的高危因素著手，實施腹透患者照護(hù)性參與自我管理，培養(yǎng)腹透患者個人衛(wèi)生習(xí)慣，掌握居家腹透的安全操作規(guī)范，習(xí)得腹透自我照護(hù)經(jīng)驗，大大提高了腹透患者居家腹透的安全性。從表1 看出，實施腹透患者照護(hù)性參與自我管理后，干預(yù)組患者腹透相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率為101.84 個病人月；與對照組患者腹透相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率70.38 個病人月比較，患者腹透相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜O.05），見表1。

3.2 腹透患者照護(hù)性參與自我管理使患者自我效能得到提高

美國斯坦福大學(xué)著名心理學(xué)家Bandura［6］認(rèn)為自我效能是指個體對自己是否有能力去實施某一行為的期望，是人們對自我行為能力的認(rèn)知與評價。通過實施腹透患者照護(hù)性參與其腹透診療過程中各種照護(hù)性活動，腹透患者不僅習(xí)得了居家腹透的安全操作規(guī)范，力所能及做好家庭腹透環(huán)境的清潔、注意個人衛(wèi)生，不進(jìn)食生冷不潔的食物，防止胃腸道感染等；同時也習(xí)得了自我健康監(jiān)測、功能鍛煉、心理調(diào)適和調(diào)整生活方式等，增加了自我保健意識及管理好自我的信心，自我效能得到提高。患者因操作性及腸源性導(dǎo)致發(fā)生腹透相關(guān)性腹膜炎的情況，分別由原來的9例（7.2%）、10例（8.0%），下降至2例（1.5%）、2例（1.5%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

腹透患者發(fā)生腹透相關(guān)性腹膜炎的影響因素有很多，我院開設(shè)的腹透醫(yī)護(hù)整合門診，醫(yī)護(hù)配合從各自專業(yè)著手，鼓勵腹透患者照護(hù)性參與腹透自我管理，習(xí)得自我照護(hù)經(jīng)驗，改變以往不利于健康的生活方式，從而減少各種腹透并發(fā)癥的發(fā)生，降低了腹透相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率，使患者的生存及生活質(zhì)量得到了提高。