郭艷陽(yáng) 薛小文 馬翠玲 蘇馨 王剛 付萌

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院，西安 710032)

1 臨床資料與文獻(xiàn)回顧

1.1 臨床資料

現(xiàn)病史 患者女性，54歲，因左上肢紅色結(jié)節(jié)、膿皰20余天，皮下結(jié)節(jié)、疼痛2 d入院。患者入院20余天前無(wú)明顯于左腕部出現(xiàn)紅色結(jié)節(jié)，表面可見膿皰，自覺(jué)疼痛，曾就診于外院，考慮Sweet病，給予鹵米松等治療無(wú)明顯效果。2 d前于結(jié)節(jié)周圍、左上臂出現(xiàn)紅色皮下結(jié)節(jié)，自覺(jué)疼痛。發(fā)病前有清洗魚缸濾網(wǎng)史，家中有養(yǎng)貓。

既往史、個(gè)人史、家族史 否認(rèn)糖尿病、高血壓病、心臟病等慢性病病史，否認(rèn)手術(shù)及外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。否認(rèn)家族性遺傳性疾病病史。

皮膚科撿查 左上肢見暗紅色結(jié)節(jié)，上見膿皰、結(jié)痂。其周圍見兩個(gè)結(jié)節(jié)，表面輕度發(fā)紅，最大約1.8 cm大小 (見圖1)。左上臂內(nèi)側(cè)可觸及皮下結(jié)節(jié)，約0.3 cm大小。所有結(jié)節(jié)皮溫均輕度升高。

常規(guī)化驗(yàn)檢查 血尿便、血生化、胸片、心電圖均未見明顯異常。梅毒、HIV檢測(cè)：陰性。

皮損組織培養(yǎng) 沙堡弱 (SDA)培養(yǎng)基 (不含氯霉素)27℃培養(yǎng)可見生長(zhǎng)迅速、形成高起、有皺褶及溝紋的菌落(見圖2a～b)。呈黃白色，有時(shí)局部呈白色粉末狀。革蘭染色顯微鏡下可見呈陽(yáng)性的分支纖細(xì)菌絲，菌絲斷裂，形成球菌樣、短桿狀 (見圖2c)。將菌株轉(zhuǎn)種至血平皿，生長(zhǎng)迅速，2～3 d開始生長(zhǎng)，菌落表面呈黃白色，背面可見溶血環(huán)。

組織病理及抗酸染色 角化過(guò)度，角化不全，表皮不規(guī)則增生伴海綿水腫，真皮乳頭水腫，真皮全層見多個(gè)上皮樣細(xì)胞形成的肉芽腫，中央為大量中性粒細(xì)胞。真皮及皮下脂肪血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，血管周、汗腺周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) (見圖3a～b)?？顾崛旧梢娔退嵝匀旧蹶?yáng)性、纖細(xì)、分枝、部分?jǐn)嗔训慕z狀菌體 (見圖3c)。

分子鑒定 為巴西奴卡菌。

診斷及治療 結(jié)合病史、臨床癥狀、體征，真菌培養(yǎng)及分子生物學(xué)鑒定結(jié)果，診斷為特殊皮膚表現(xiàn)的奴卡菌病。治療給予復(fù)方新諾明 (甲氧芐啶80 mg和磺胺甲惡唑400 mg)1片，口服，2次/d，1.5個(gè)月后皮損完全愈合。后繼續(xù)隨訪2個(gè)月，未見復(fù)發(fā) (見圖4)。

1.2 文獻(xiàn)回顧

我們使用萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)以奴卡菌病和皮膚為檢索詞，起止時(shí)間為1984年至2017年，共檢索出21例皮膚奴卡菌感染的患者的臨床資料，探討共計(jì)22例原發(fā)性皮膚諾卡菌病的臨床特征、診斷和治療。

2 結(jié) 果

22例患者中，男12例，女10例，年齡7～79歲，單純累及皮膚者18例，累及肺部3例，累及腦1例。

基礎(chǔ)疾病 有基礎(chǔ)疾病者8例 (36.36%)，其中腎病綜合征2例，尋常型天皰瘡1例，腎移植1例，糖尿病和腎病同患1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，血管炎1例，淋巴瘤1例。

臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為：膿腫9例、發(fā)熱6例，潰瘍5例，結(jié)節(jié)3例，竇道2例，包塊2例，腫塊2例。

感染途徑 3例外傷，3例肺部，2例醫(yī)源性注射，其余感染途徑不明。

診斷及菌種鑒定 本組22例患者中，16例通過(guò)膿液培養(yǎng)確診，4例通過(guò)組織培養(yǎng)確診，1例通過(guò)分泌物培養(yǎng)確診，1例通過(guò)病理確診。菌種鑒定：巴西奴卡菌7例，星形奴卡菌3例，鼻疽奴卡菌3例，未鑒定8例。

治療及預(yù)后 單用磺胺類藥物7例 (主要為復(fù)方新諾明)，磺胺類藥物合并其他藥物3例 (主要是利奈唑胺、丁胺卡那、阿米卡星、青霉素)，酮康唑1例，伊曲康唑1例，頭孢曲松+甲硝唑1例，美羅培南+奈替米星抗1例，阿莫西林克拉維酸鉀2例，未報(bào)告治療方案2例，未堅(jiān)持治療自行口服中草藥1例，有膿腫形成者均給予切開引流換藥。所有患者未出現(xiàn)死亡，均預(yù)后良好。

3 討 論

奴卡菌通常被認(rèn)為是機(jī)會(huì)性感染致病菌奴卡菌病，60%～100%的奴卡菌感染者存在影響免疫功能的基礎(chǔ)疾病，如艾滋病感染、糖尿病、慢性肝腎疾病、惡性腫瘤、結(jié)締組織病、長(zhǎng)期大量應(yīng)用大量糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑等[1]。本文中22例皮膚奴卡菌患者影響免疫功能的基礎(chǔ)疾病者只占到約36.36%，表明皮膚奴卡菌病可能更多見于免疫功能正常者，這與John等[2]的報(bào)道相一致。

皮膚奴卡菌病的皮損表現(xiàn)沒(méi)有特異性，其發(fā)病既可以散發(fā)又可以群發(fā)，既可以慢性發(fā)病又可以急性發(fā)作[3-4]。本文結(jié)果顯示膿腫、發(fā)熱、潰瘍、結(jié)節(jié)和竇道等為皮膚奴卡菌病常見的臨床表現(xiàn)，這些表現(xiàn)易與其他細(xì)菌、真菌感染的皮損相混淆，如癤、癰、蜂窩織炎、皮膚深部真菌感染和非典型分枝桿菌感染等，因此臨床上要注意鑒別。

皮膚諾卡菌病的感染途徑主要為土壤、沙土暴露及灌木刺扎、戶外跌傷造成的淺表?yè)p傷。其他貓抓傷、節(jié)肢動(dòng)物叮咬亦可能是本病的傳播方式之一[5]。本研究中大多數(shù)患者未找到明確的感染途徑，提示臨床上沒(méi)有外傷史的患者也要警惕皮膚奴卡菌感染的可能性，另外文獻(xiàn)報(bào)道中有2例患者通過(guò)醫(yī)源性注射引起，提示醫(yī)源性注射也是其感染途徑之一，因此臨床上要嚴(yán)格的無(wú)菌操作預(yù)防皮膚奴卡菌感染。

圖1左上肢見暗紅色結(jié)節(jié)，上見膿皰、結(jié)痂圖2a.不含氯霉素的沙堡弱培養(yǎng)基培養(yǎng)3周，形成凸起、不規(guī)則、有皺褶及溝紋的菌落，呈黃白色;b.轉(zhuǎn)種至血平皿，2～3 d開始生長(zhǎng)，表面呈黃白色菌落，背面可見溶血環(huán);c.革蘭染色可見呈陽(yáng)性的分支纖細(xì)菌絲，菌絲斷裂，形成球菌樣、短桿狀 (×1 000)圖3a.角化過(guò)度，角化不全，表皮不規(guī)則增生伴海綿水腫，真皮乳頭水腫，真皮全層見多個(gè)上皮樣細(xì)胞形成的肉芽腫，中央為大量中性粒細(xì)胞。真皮及皮下脂肪血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，血管周、汗腺周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) (×50);b.上皮樣細(xì)胞形成的肉芽腫，中央為大量中性粒細(xì)胞 (×400);c.抗酸染色可見耐酸性染色弱陽(yáng)性、纖細(xì)、分枝、部分?jǐn)嗔训慕z狀菌體 (×400)圖4治療后皮損消退，邊緣變平

Fig.1Darkled nodules with pustule and scab at her left upper limbFig.2a.The SDA medium (excluding chloramphenicol) presented with bump，irregular colony with fold and furrow grain 3 weeks later，appeared in yellow-white color;b.Blood AGAR presents yellowish-white colonies on the surface with hemolytic ring on the back 2-3 days later;c.The Gram's staining of the colony shows positive branches slender hyphae and hyphae fracture，forming in aureus and short rod (×1 000)Fig.3a.Hyperkeratosis，keratosis，epidermal hyperplasia with Spongy edema，dermal papilla edema. A granuloma of multiple epithelioid cells in the dermis，the center of which is a large number of neutrophils. The vascular endothelial cells of dermis and subcutaneous fat are swelling，with peripheral lymphocyte infiltration of perivascular and sweat glands (×50);b.A granuloma of multiple epithelioid cells in the dermis，the center of which is a large number of neutrophils (×400)c.Acid-fast staining shows weakly positive slender，branched，partially fractured filamentous (×400)Fig.4The skin was healed and the edge was flattened after treatment

奴卡菌感染確診主要依靠病原體培養(yǎng)。人體感染奴卡菌的病原體絕大多數(shù)是星形奴卡菌，其他少見致病菌有：巴西奴卡菌、豚鼠奴卡菌[6]。本研究22例患者，除了8例未鑒定，最多見的致病菌是巴西奴卡菌，表明皮膚奴卡菌感染最常見的致病菌是巴西奴卡菌。

復(fù)方新諾明為治療奴卡菌病的主要藥物，其他敏感的藥物有阿米卡星、頭孢曲松、亞胺培南、西司他丁，部分奴卡菌對(duì)米諾環(huán)素或氨芐西林等敏感[7]。本研究中使用最多的是復(fù)方新諾明，部分為磺胺類藥物與其他種類抗生素聯(lián)合。文獻(xiàn)報(bào)道伊曲康唑?qū)εň灿携熜?，本研究即?例患者使用伊曲康唑治療獲得良好療效。國(guó)內(nèi)有1例患者使用酮康唑治療有效，但國(guó)外未見有文獻(xiàn)報(bào)道，因此酮康唑?qū)εň挠行孕枰M(jìn)一步研究。文獻(xiàn)報(bào)道奴卡菌病死亡率約為14%～40%，總體預(yù)后與患者的基礎(chǔ)情況、治療是否及時(shí)、感染是否播散和耐藥程度有關(guān)[1]。本研究患者預(yù)后良好，未出現(xiàn)死亡，提示皮膚奴卡菌病的預(yù)后好于系統(tǒng)型皮膚奴卡菌病。