嚴(yán)俊峰，熊欣

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，1、口腔頜面外科；2、病理科，南昌 330006)

髁突是頜面部最易發(fā)生骨折的部位之一，其發(fā)生率占下頜骨骨折的25%-52%，兒童可達(dá)40%-67%[1]。如果髁突骨折處理不當(dāng)，又可繼發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直[2-6]，造成嚴(yán)重的張口、咀嚼功能障礙和面部畸形（小下頜、偏頜等）。Nitzan等[7]提出關(guān)節(jié)外成形術(shù)，認(rèn)為內(nèi)側(cè)保留的髁突可以行使正常功能，還有生長潛能，其術(shù)中將關(guān)節(jié)囊縫合于外側(cè)去骨間隙，防止骨粘連，再次復(fù)發(fā)，但此法操作困難，充填組織量不夠，復(fù)發(fā)率高[8]。本組采用以顳淺動(dòng)、靜脈為血管蒂的顳淺筋膜軸型瓣充填外側(cè)去骨間隙，內(nèi)側(cè)與關(guān)節(jié)盤縫合固定，以評價(jià)其對預(yù)防關(guān)節(jié)強(qiáng)直復(fù)發(fā)的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月-2016年6月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科收治20例 （24側(cè)）創(chuàng)傷性顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者?；颊吣?4例，女6例，年齡12-32歲，平均20歲，發(fā)病年齡2-29歲，所有患者首診時(shí)進(jìn)行了治療，本組病例術(shù)前均進(jìn)行顳下頜關(guān)節(jié)冠狀位CT掃描，判斷內(nèi)側(cè)髁突有無形成。

1.2 手術(shù)方法 取仰臥位，頭偏健側(cè)，經(jīng)鼻插管全麻，采用耳顳發(fā)跡耳屏內(nèi)拐形切口，切開皮膚、皮下組織，翻瓣，順顳淺動(dòng)脈前緣向耳垂深面解離，結(jié)扎腮腺淺葉，注意保護(hù)面神經(jīng)顳支，結(jié)扎顳淺動(dòng)脈分支[9]，在顳淺靜脈顴弓根處可解離顳中靜脈，在其前緣切開顳深筋膜淺層下至顴弓根，剝離顴弓根及髁突頸部骨膜，向前牽拉翻瓣，顯露關(guān)節(jié)融合之骨球，根據(jù)術(shù)前CBCT測量的預(yù)去除的骨深度，用磨鉆打孔定位好深度及上、下界去骨位置，術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)關(guān)節(jié)盤，磨除外側(cè)融合之骨球，撬開粘連的關(guān)節(jié)，可見內(nèi)側(cè)髁突，并松解關(guān)節(jié)盤，以備與外側(cè)形成之顳淺筋膜瓣縫合(圖1)。若術(shù)中被動(dòng)開口度不足3.7cm （平均正常開口度），且有硬性骨阻力，則認(rèn)為需切除冠突。制備顳淺筋膜軸型瓣：順顳淺動(dòng)脈前緣往顳后部切開，往后翻瓣，結(jié)扎遠(yuǎn)心端，勿傷顳支，切取足夠大小顳淺筋膜瓣，再往近心端耳屏前制備，結(jié)扎向后分支，形成以顳淺動(dòng)、靜脈為蒂的顳淺筋膜瓣（圖2），往下旋轉(zhuǎn)就位充填去骨間隙，消滅死腔，內(nèi)側(cè)與關(guān)節(jié)盤縫合固定，預(yù)防關(guān)節(jié)強(qiáng)直復(fù)發(fā)（圖 3）。

圖1 顯露內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)盤

圖2 制備以顳淺動(dòng)、靜為蒂之顳淺筋膜瓣

圖3 將顳淺筋膜旋轉(zhuǎn)與內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)盤縫合固定

1.3 術(shù)后觀察指標(biāo) 術(shù)后檢查患者張口度、咬合關(guān)系、關(guān)節(jié)功能、面神經(jīng)功能以及有無涎瘺、感染，并行顳下頜關(guān)節(jié)冠狀位CT掃描，評價(jià)關(guān)節(jié)外成形術(shù)的效果。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年，2年再次CT影像學(xué)復(fù)查，檢查有無顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

20例患者（24側(cè)）外傷性顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者均行外成形手術(shù)治療，所有患者術(shù)后療效滿意，張口度恢復(fù)正常，咬合關(guān)系沒有改變，4例患者4側(cè)術(shù)后出現(xiàn)不同程度額紋減弱，術(shù)后給予神經(jīng)營養(yǎng)藥，6月-2年內(nèi)均恢復(fù)，隨訪期內(nèi)內(nèi)側(cè)髁頭均無吸收，所有病例均無復(fù)發(fā)，無涎瘺，傷口均一期愈合，疤痕隱蔽美觀。

圖4 術(shù)前髁突CT冠狀位

圖5 術(shù)后髁突CT冠狀位

圖6 術(shù)前張口度約5mm

圖7 術(shù)后張口度約4cm

3 結(jié)論

顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直包括關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直（真性強(qiáng)直）和關(guān)節(jié)外強(qiáng)直（假性強(qiáng)直），其中真性關(guān)節(jié)強(qiáng)直臨床多見，最常見由外傷導(dǎo)致髁突骨折（包括髁突矢狀骨折和粉碎性骨折[10]）引起，治療的手段以外科手術(shù)為主，包括單純的間隙關(guān)節(jié)成形術(shù)、插入間置物的關(guān)節(jié)成形術(shù)、關(guān)節(jié)重建術(shù)和關(guān)節(jié)假體置換術(shù)等。傳統(tǒng)手術(shù)復(fù)發(fā)率高，效果不佳。龍星等[11]提出改良關(guān)節(jié)成形術(shù)，即術(shù)中磨除外側(cè)融合之骨球，同時(shí)去除內(nèi)側(cè)髁突骨折塊，將關(guān)節(jié)盤松解與外側(cè)關(guān)節(jié)囊縫合，取得良好效果。楊馳等[12]又認(rèn)為內(nèi)側(cè)髁突有繼續(xù)生長發(fā)育的潛力，應(yīng)予以保留，其還認(rèn)為內(nèi)側(cè)髁突頭如果小于正常髁突1/3橫徑，不宜使用外成形術(shù)，原因是無法保持穩(wěn)定和承受力，易吸收而致升支高度降低，前牙開牙合，但本組病例有5側(cè)內(nèi)側(cè)髁突頭小于髁突橫徑1/3，隨訪期內(nèi)無吸收及咬合紊亂，關(guān)節(jié)功能基本正常，無一病例復(fù)發(fā)，復(fù)診CT影像顯示骨密度有輕度增強(qiáng)，但我們認(rèn)為顳下頜關(guān)節(jié)外成形術(shù)后，由于內(nèi)側(cè)髁突與下頜骨升支成交角，抗剪切力差，當(dāng)頦部或下頜角受力時(shí)，更易再次出現(xiàn)內(nèi)側(cè)髁突骨折。當(dāng)外成形術(shù)后，被動(dòng)張口度仍不足3.7cm時(shí)，常需切除喙突，去除骨阻力，解除顳肌張力。

不論何種顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)，最大的問題就是復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)的直接原因就是骨-骨的直接接觸，再次融合成骨球。故在關(guān)節(jié)外成形術(shù)中，由于骨融合，關(guān)節(jié)盤被包埋、擠壓成菲薄，術(shù)中易損傷，應(yīng)保護(hù)好關(guān)節(jié)盤，且在松解內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)盤時(shí)，應(yīng)保證內(nèi)側(cè)髁突仍有足夠覆蓋，同時(shí)合理選擇間置物，傳統(tǒng)間置物常選擇硅橡膠，脂肪，筋膜，肌肉等，但由于沒有血供，術(shù)后易吸收、感染，而導(dǎo)致手術(shù)失敗，復(fù)發(fā)率高。楊馳等[12]采用顳筋膜脂肪瓣（以顳中動(dòng)、靜脈為蒂）充填外側(cè)去骨間隙，此法可行，但筆者認(rèn)為有如下缺點(diǎn)：1、動(dòng)脈血管供血不恒定，易損傷；2、血管蒂解剖層次深，又因關(guān)節(jié)強(qiáng)直后骨球膨隆，血管移位，初學(xué)者解剖不熟，經(jīng)驗(yàn)不足，易損傷血管蒂，不宜掌握。而本組病例采用以顳淺動(dòng)、靜脈為蒂的顳淺筋膜軸型瓣能解決以上的缺點(diǎn)，而且組織量充足，足夠充填關(guān)節(jié)外去骨間隙，消除死腔，減少肉芽組織形成，預(yù)防術(shù)后感染及復(fù)發(fā)，但此法相對易損傷面神經(jīng)顳支，故術(shù)中需順貼顳淺動(dòng)脈前緣上行，向顳后區(qū)制取淺筋膜瓣，一般不易損傷面神經(jīng)，4側(cè)術(shù)后出現(xiàn)不同程度額紋減弱，術(shù)后給予神經(jīng)營養(yǎng)藥，6個(gè)月-2年內(nèi)均恢復(fù)。

總之，在創(chuàng)傷性顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直外成形術(shù)中，臨床應(yīng)用顳淺筋膜軸型瓣充填外間隙，切口隱蔽美觀，手術(shù)操作簡便、有效，復(fù)發(fā)率低。