劉曉明，胡燕，朱萍

(南昌大學(xué)一附院心胸外科，南昌 330006)

肺小結(jié)節(jié)為小的局灶性、類圓形、影像學(xué)表現(xiàn)密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。孤立性肺小結(jié)節(jié)無典型癥狀，常為單個、邊界清楚、密度增高、直徑≤3cm且周圍被含氣肺組織包繞的軟組織影。局部病灶直徑>3cm者稱為肺腫塊，隨著螺旋CT影像技術(shù)的不斷進步，很多難以定性且孤立的肺部小結(jié)節(jié)被檢出。據(jù)國內(nèi)外不完全統(tǒng)計，肺微小結(jié)節(jié)請對這個關(guān)鍵定義在前言中有相對系統(tǒng)的介紹。惡性的幾率為21%-42%，并且惡性率隨著年齡增長而升高，35歲以下的患者惡性率為2%-6%，70歲以上的患者惡性率可達85%[1，2]。由于有創(chuàng)的診斷方法存在并發(fā)癥高、準確性差，無創(chuàng)的診斷方法難以定性等問題，現(xiàn)階段對于可疑惡性的肺部小結(jié)節(jié)，均主張VATS探查并切除病灶。由于VATS具有微創(chuàng)、準確、安全等優(yōu)點，是目前國內(nèi)外診斷和治療肺部小病灶的主要手段[3]。但是術(shù)中很難做到肺部小結(jié)節(jié)的準確定位，導(dǎo)致降低了手術(shù)的成功率。目前肺部小結(jié)節(jié)的定位方法多種多樣，包括：經(jīng)皮hookwire穿刺針定位、經(jīng)皮彈簧圈置入定位、經(jīng)皮肺表面美藍染色定位、肺表面置入熒光粒子或放射性粒子定位、經(jīng)磁導(dǎo)航支氣管鏡肺段美藍染色定位、VALMAP(virtual assisted lungmapping)定位等，盡管肺部小結(jié)節(jié)定位方法多種多樣，且因各自獨特的定位方法各有優(yōu)缺點。其中經(jīng)皮穿刺的定位方法無需特殊的器械及設(shè)備支持，定位方法簡單易行。我院在VATS術(shù)前采用局麻下穿刺、經(jīng)CT引導(dǎo)帶鉤鋼絲針（Hook-wire）確定肺部小結(jié)節(jié)的位置，治療效果明顯，現(xiàn)報道如下。術(shù)前肺小結(jié)節(jié)的定位方法有很多種，引言中應(yīng)該有相應(yīng)的介紹才好。

1 資料與方法

自2015年2月至2018年3月，共36例患者VATS術(shù)前CT引導(dǎo)下行hookwire定位。其中男性16例，女性20例，平均年齡58歲。肺部小結(jié)節(jié)的直徑4-23mm，其中肺小結(jié)節(jié)距胸膜的距離3-40mm，肺磨玻璃影（GGO）23例。本研究采用CT引導(dǎo)下hookwire定位主要包括螺旋CT定位和胸腔鏡手術(shù)兩部分，即行hookwire定位和進入手術(shù)室行VATS手術(shù)切除兩部分。CT引導(dǎo)下hookwire定位的主要技術(shù)步驟如下：⑴先行螺旋CT掃描，確定病灶位置；⑵選擇穿刺部位和合適的體位；⑶局麻后置入帶鉤鋼絲；⑷再次螺旋CT掃描，顯示帶鉤鋼絲位于病灶內(nèi)或其附近肺組織內(nèi)；⑸立即釋放帶鉤鋼絲并回收套針；⑹再次螺旋CT掃描確定金屬絲的位置無誤，并觀察有無嚴重并發(fā)癥；⑺貼近體表皮膚剪斷金屬絲，將患者送入手術(shù)室準備行VATS手術(shù)。手術(shù)方法：VATS常規(guī)采用雙腔氣管內(nèi)插管，麻醉完成后患者取健側(cè)仰臥位，胸下部常規(guī)放置軟墊，切口以單操作孔為主，手術(shù)過程中可以及時調(diào)整體位，暴露術(shù)野[4]，常規(guī)對皮膚、針尾消毒、鋪巾，患者健側(cè)單肺通氣，開始VATS。在腋中線第7肋間作一1.5cm切口為腔鏡孔，根據(jù)病變位置在腋前線第4或第5肋間作一長約3～5cm的操作孔（單操作孔）；首先從操作孔用手指對病變肺葉進行觸診，嘗試尋找到病灶，然后根據(jù)hookwire的定位使用切割縫合器行亞肺葉切除術(shù)，切下的標本立即送冰凍病理檢查。如果確定為非小細胞肺癌，首選行解剖性肺葉切除加規(guī)范的縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù) (右側(cè)清掃 2R、4R、7、9、10、11、13組淋巴結(jié)，左側(cè)清掃第 5、6、7、9、10、11、13 組淋巴結(jié))[5]，部分患者因為心肺功能差、高齡等因素或無浸潤病變等原位癌則行解剖性肺段切除或楔形切除術(shù)；良性病變僅行肺楔形切除術(shù)。這部分如果有圖片展示出來，說服力會強很多。

圖1 經(jīng)皮hookwire穿刺定位CT影像

圖2 經(jīng)皮hookwire穿刺定位術(shù)中照片

2 結(jié)果

CT引導(dǎo)下hookwire定位成功率100%，平均定位時間25min。有2例患者操作完成后螺旋CT掃描時發(fā)現(xiàn)有氣胸，但患者沒有明顯癥狀，無需特殊處理。有1例患者在操作過程中被發(fā)現(xiàn)穿刺針脫落，但其對手術(shù)定位沒有影響；穿刺針脫落后，根據(jù)穿刺部位形成的血腫照樣可以定位。以該血腫為中心，術(shù)中椐據(jù)定位情況先行病變楔形切除，送冰凍病理活檢，根據(jù)冰凍病理結(jié)果決定后續(xù)手術(shù)治療方案。36例患者沒有因無法探及病灶而直接行肺葉切除或中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)的病例。整個操作過程中患者無劇烈咳嗽、血胸、咯血等嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)。其中原位腺癌20例，轉(zhuǎn)移瘤4例，腺瘤樣病變7例，炎性假瘤2例，結(jié)核球3例。全部病灶術(shù)中均得以病理明確了診斷。術(shù)后觀察未發(fā)現(xiàn)定位相關(guān)并發(fā)癥，穿刺部位沒有發(fā)生感染等情況。

3 討論

VATS為肺部小結(jié)節(jié)的診斷、治療提供了一個微創(chuàng)、有效、快速的方法，而影響VATS成功率的一個重要因素是能否準確、快速地找到病灶？病灶的直徑和病灶離胸膜表面的距離決定能否準確、快速地被發(fā)現(xiàn)？病灶越小、距離臟層胸膜越遠，術(shù)中的準確定位率就越低。以前在沒有hookwire定位的情況下，通常只能根據(jù)術(shù)前的螺旋CT判斷病灶的大致位置，然后術(shù)中應(yīng)用胸腔鏡器械或伸入單個手指進行觸診。這樣雖然大部分病灶能被找到并能成功切除，但由于某些病灶在質(zhì)地上與周邊肺組織難以區(qū)分以及由于肺萎陷、單肺通氣后解剖位置的改變等因素，仍有部分病灶不能找到[6]，尤其是距離胸膜比較遠的小結(jié)節(jié)，此時不得不中轉(zhuǎn)開胸，況且極少數(shù)病灶即使在開胸手術(shù)中也無法找到。VATS術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire定位，安全有效，即使位置很深，病灶很小，這個方法也非常適合，且定位成功率高，并發(fā)癥少，文獻[7-11]報道在95%以上。本組患者定位成功率為100%。

CT引導(dǎo)下肺小結(jié)節(jié)的Hook-wire定位的適應(yīng)癥：在臨床工作中我們體會到病灶實性成分的直徑在10mm以上的磨玻璃結(jié)節(jié)；或者直徑在10mm以上的實性結(jié)節(jié)都可以通過手指觸診發(fā)現(xiàn)。對于Hook-wire術(shù)前定位的適應(yīng)癥目前還沒有統(tǒng)一標準，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)結(jié)節(jié)的性質(zhì)及距離胸膜的距離綜合判斷，我們認為以下情況可以使用Hookwire定位：⑴結(jié)節(jié)不與臟層胸膜相連；⑵結(jié)節(jié)距臟層胸膜較遠，如磨玻璃結(jié)節(jié)距臟層胸膜距離大于6mm，實性結(jié)節(jié)距臟層胸膜距離大于9mm等等；⑶病灶位于肺野外1/3；⑷實性結(jié)節(jié)小于10mm，磨玻璃結(jié)節(jié)小于20mm。

CT引導(dǎo)下肺小結(jié)節(jié)的Hook-wire定位的并發(fā)癥有：⑴胸腔內(nèi)出血：常見原因為肺內(nèi)血管或者肋間血管破裂，發(fā)生率約為10[12]。這種出血量一般不會很大，操作中一旦發(fā)生胸腔內(nèi)出血，可等到在VATS術(shù)中止血，術(shù)前無需處理。⑵定位針脫落：Thaete等[13]在對98例患者的研究中發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后無氣胸時定位針脫落率為10%(5/50)，合并氣胸時脫針率則升至27%(13/48)。但其對手術(shù)定位沒有影響；穿刺針脫落后，根據(jù)穿刺部位形成的血腫照樣可以定位。以該血腫為中心，于病灶行楔形切除術(shù)。⑶氣胸：氣胸是hookwire穿刺定位最常見的并發(fā)癥。帶鉤鋼絲經(jīng)臟層胸膜穿入肺組織時可導(dǎo)致肺泡破裂進而出現(xiàn)氣胸。然而大多數(shù)的這種氣胸患者沒有明顯的癥狀，臨床上不需要特殊處理，但有少數(shù)重度肺氣腫的患者需術(shù)前進行預(yù)防性胸腔閉式引流術(shù)。

為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，通過CT引導(dǎo)下肺小結(jié)節(jié)的Hook-wire定位及亞肺葉切除術(shù)的臨床應(yīng)用，我們總結(jié)了一些的臨床經(jīng)驗：⑴為了防止操作過程中患者改變體位，從而導(dǎo)致定位失敗，定位前需充分與患者進行溝通并鎮(zhèn)靜、止痛。術(shù)前給所有患者肌肉注射一支安定注射液。⑵定位前進行胸部螺旋CT掃描，根據(jù)病灶位置不同，相應(yīng)體位、進針角度及深度、穿刺部位均不同。⑶對于距臟層胸膜在10mm以內(nèi)的結(jié)節(jié)，要求帶鉤鋼絲置入點必須超過病灶邊緣在4mm以上，以防止帶鉤鋼絲移位脫落。⑷對于特殊部位的結(jié)節(jié)，比如緊貼主動脈弓等大血管的結(jié)節(jié)，要求從側(cè)胸壁穿刺置入帶鉤鋼絲，達到病灶但不要穿過病灶，這樣可以避免傷到血管，術(shù)中在CT引導(dǎo)下再將帶鉤鋼絲從腫瘤側(cè)面拉出并完成定位。⑸穿刺進針時，應(yīng)遵循垂直最近的原則，即定位針置入后其與壁層胸膜的角度要盡量接近90度，這樣單肺通氣肺萎陷后胸壁間與定位針的摩擦力就最小，這樣不易造成定位針脫落。⑹定位完成后應(yīng)立即手術(shù)，在翻身擺體位時應(yīng)盡量注意保護帶鉤鋼絲，以免帶鉤鋼絲脫落移位。⑺在切除病灶前應(yīng)常規(guī)使用卵圓鉗試夾，以確保帶鉤鋼絲不會被夾入到閉合器內(nèi)，另外要保證距離腫瘤邊緣>2cm以上為切除范圍；盡量避免先拔出帶鉤鋼絲后再進行切除，因為無法保證結(jié)節(jié)就在楔形切除范圍內(nèi)；另外對于較小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)即使在楔形切除范圍內(nèi)，也不一定保證僅憑肉眼和觸覺就能在術(shù)后標本中找到病灶，所以保留Hook-wire可以起到標記的作用，這樣可以方便術(shù)后病理醫(yī)師取材。其實這部分才是本文核心創(chuàng)新之處-Hook-wire的應(yīng)用臨床經(jīng)驗小結(jié)。

綜上所述，CT引導(dǎo)下hookwire定位方法適用于肺小結(jié)節(jié)的診治，但在實際工作中，如何減少出血、疼痛、氣胸、定位針脫落、胸膜反應(yīng)等并發(fā)癥的發(fā)生，仍需要我們長期的臨床實踐；要盡量避開支氣管分支及主要血管，不僅如此還要選擇合適的深度及穿刺部位；同時，還需要放射介入科醫(yī)生簡化流程，與胸外科、手術(shù)室等部門做到密切配合。本組36例患者定位及手術(shù)均順利，無嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。因此，筆者認為胸腔鏡術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire可以精確定位肺微小結(jié)節(jié)，其相關(guān)并發(fā)癥輕微，是一種安全、有效的定位方法，可在臨床上推廣使用。