王新成 陶 靜

糖尿病是當(dāng)前威脅人類健康的最主要非傳染性疾病之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2014年全球糖尿病患者人數(shù)達(dá)3.87億，全球糖尿病的患病率約為8.3%，預(yù)計(jì)到2038年全球糖尿病患病人數(shù)將高達(dá)5.92億[1]。我國糖尿病的患病率在持續(xù)攀升，目前已達(dá)11.65%，其中2型糖尿病占90%以上[2]。糖尿病并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，其中冠心病是患者致死、致殘的最主要原因，糖尿病可使動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2～5倍[3]。既往證據(jù)表明，炎癥在T2DM和動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病中起著重要作用。越來越多證據(jù)表明，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)可穩(wěn)定的反映機(jī)體炎癥狀態(tài)，大量流行病學(xué)研究表明，NLR與腫瘤預(yù)后、肥胖、代謝綜合征、冠心病的發(fā)生及預(yù)后等密切相關(guān)[4-5]。但目前鮮有針對糖尿病人群NLR診斷冠心病及評估其嚴(yán)重程度的報(bào)道。為此，我們觀察了合并冠心病的2型糖尿病患者的NLR值，旨在探討NLR與糖尿病患者并發(fā)冠心病的相關(guān)性。

資料與方法

1.臨床資料 選擇2016年1月至2017年6月，在陜西省渭南市富平縣醫(yī)院心內(nèi)科擬行冠狀動(dòng)脈造影的2型糖尿病患者共330例作為研究對象，均符合WHO關(guān)于2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果及WHO關(guān)于冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為冠心病組114例，其中男性68例，女性46例，平均年齡(60.36±10.85)歲；對照組216例，其中男性137例，女性79例，平均年齡(59.53±11.02)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合臨床癥狀、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)排除風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心肌病、先天性心臟病、肺源性心臟病、嚴(yán)重心力衰竭、嚴(yán)重的急性出血、中重度貧血、嚴(yán)重肝腎功能不全、急慢性感染、自身免疫性疾病、惡性腫瘤的患者。兩組性別、年齡具有可比性。本研究經(jīng)陜西省渭南市富平縣醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

2.NLR檢測 所有檢測對象禁食12h，取次日清晨靜脈血。采用SYSMEX XE-2000血細(xì)胞分析儀以及原裝試劑檢測血常規(guī)，根據(jù)血常規(guī)結(jié)果中的中性粒細(xì)胞(neutrophil)、淋巴細(xì)胞(lymphocyte)，計(jì)算NLR。所有操作嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行。本研究所有參與者根據(jù)測得的NLR水平分為三組，T1：NLR≤1.99；T2∶1.992.85。

3.冠狀動(dòng)脈病變檢查 由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師對患者行冠狀動(dòng)脈造影手術(shù)，并嚴(yán)格規(guī)范操作流程。并由2名以上經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師根據(jù)Gensini評分系統(tǒng)對患者冠狀動(dòng)脈左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動(dòng)脈及小分支狹窄程度進(jìn)行評定：對每支冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度進(jìn)行定量評定，根據(jù)冠狀動(dòng)脈狹窄程度確定基本評分，最重處狹窄≤25%計(jì)為1分，26%～50%計(jì)為2分，51%～75%計(jì)為4分，76%～90%計(jì)為8分，91%～99%計(jì)為16分，100%計(jì)為32分。根據(jù)不同部位冠狀動(dòng)脈及其分支確定相應(yīng)評分：左主干病變計(jì)為5分；左前降支或回旋支近段計(jì)為2.5分；左前降支中段計(jì)為1.5分；左前降支遠(yuǎn)段計(jì)為1.0分；左回旋支中、遠(yuǎn)段計(jì)為1.0分；右冠狀動(dòng)脈近、中、遠(yuǎn)段計(jì)為1.0分；小分支計(jì)為0.5分。以每1支冠狀動(dòng)脈的狹窄基本評分乘以該處病變部位的評分，即為該病變血管的評分。各病變血管得分總和即為該患者冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度的總評分。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；兩組比較行t檢驗(yàn)三組比較行方差分析，并以LSDS去行多重比較。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，卡方檢驗(yàn)；采用單因素和多因素Logistic回歸對糖尿病患者并發(fā)冠心病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，多因素Logistic回歸分析的自變量包括本研究的所有冠心病相關(guān)指標(biāo)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組間一般資料比較 冠心病組與對照組間空腹血糖、HDL-C、肌酐、尿酸、NLR比值及吸煙率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 患者一般資料

注：兩兩比較，*P<0.05

2.不同NLR水平冠心病患者的Gensini評分比較 NLR>2.85組冠心病患者Gensini評分明顯高于NLR≤1.99組和1.99

表2 不同NLR水平冠心病患者的Gensini評分比較

注：與NLR≤1.99組比較，*P< 0.001；與1.99

3.糖尿病患者并發(fā)冠心病危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析 以糖尿病患者是否并發(fā)冠心病為因變量，以年齡、性別、吸煙、高血壓、血糖、脈搏、BMI、TC、TG、HDL-C、LDL-C、肌酐、尿酸、NLR為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示NLR、LDL-C是糖尿病并發(fā)冠心病的危險(xiǎn)因素(OR值分別為3.282和1.603，P<0.05，表3)。

表3 糖尿病患者并發(fā)冠心病危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

討 論

T2DM是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題，其血管并發(fā)癥，特別是心血管疾病，是導(dǎo)致T2DM患者死亡的最主要原因。糖尿病是冠心病的等危癥，大量研究結(jié)果已經(jīng)證明，糖代謝異常與冠心病的發(fā)生及病變嚴(yán)重程度相關(guān)。因此，對T2DM人群的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測顯得尤為重要。

NLR是中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的比值，體現(xiàn)了二者之間的平衡狀態(tài)，是近年來一種新發(fā)現(xiàn)的炎癥指標(biāo)，可以更穩(wěn)定地反映機(jī)體的炎癥狀態(tài)，既往研究結(jié)果顯示，NLR與冠心病發(fā)生及多種腫瘤預(yù)后密切相關(guān)。T2DM是一種自然免疫及炎癥性疾病，是一種“慢性低度炎癥狀態(tài)”。許多炎癥因子可通過多條信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路引起胰島素抵抗，從而導(dǎo)致血糖升高。而糖尿病患者體內(nèi)的晚期糖基化終末產(chǎn)物、氧自由基以及其他細(xì)胞因子又可能導(dǎo)致了中性粒細(xì)胞的激活，進(jìn)而使內(nèi)源性皮質(zhì)類固醇水平升高，導(dǎo)致外周血淋巴細(xì)胞凋亡、數(shù)目減少，從而影響NLR的水平[6]。已有研究表明，糖尿病并發(fā)視網(wǎng)膜病變、蛋白尿及動(dòng)脈僵硬度增加與NLR的升高密切相關(guān)，因此，NLR水平可能與糖尿病并發(fā)冠心病密切相關(guān)[7-8]。

冠心病是一種以高度特異性的炎癥因子和細(xì)胞因子反應(yīng)為特征的慢性炎癥過程。中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞作為機(jī)體重要的炎癥細(xì)胞，在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展過程中都具有重要作用。中性粒細(xì)胞作為炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵因子，可通過募集巨噬細(xì)胞并與抗原提呈細(xì)胞相互作用加重炎癥反應(yīng)；此外，中性粒細(xì)胞可通過分泌炎癥介質(zhì)參與急性組織損傷，其通過蛋白水解酶釋放超氧化物自由基、花生四烯酸酸衍物，使已形成的斑塊變得不穩(wěn)定，活化的中性粒細(xì)胞粘附于內(nèi)皮細(xì)胞表面還可造成內(nèi)皮功能紊亂，而促炎因子表達(dá)上調(diào)進(jìn)一步加重血管炎癥，長期炎癥導(dǎo)致血管平滑肌增殖、微小血管形成，最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化[9-11]。淋巴細(xì)胞減少被認(rèn)為是慢性炎癥進(jìn)展的指標(biāo)，可抑制抗炎、心肌重塑、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建等，增加心源性死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。淋巴細(xì)胞減少還與冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙發(fā)生有關(guān)，是冠心病的重要病理機(jī)制之一[12-14]。既往研究結(jié)果已經(jīng)提示，NLR水平與冠心病的發(fā)生發(fā)展相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，T2DM并發(fā)冠心病組NLR水平顯著高于不伴有冠心病組。NLR>2.85組冠心病患者Gensini評分明顯高于NLR≤1.99組和1.99

綜上所述，NLR升高與T2DM患者伴發(fā)冠心病密切相關(guān)，可用于輔助判斷T2DM患者患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)，是一種基于血常規(guī)的、成本低、易于檢測的相關(guān)性指標(biāo)。