李 勇 張秀輝 張玉春 龐廣輝 馬洪亮 王慶欣 孫念梓

由于深低溫停循環(huán)和選擇性性腦灌注的廣泛應(yīng)用，全弓置換手術(shù)的療效明顯提高，但是和升主動(dòng)脈以及主動(dòng)脈根部手術(shù)相比仍有較高的神經(jīng)系統(tǒng)和其他重要臟器損傷的發(fā)生率[1-2]。即使短時(shí)間的深低溫停循環(huán)也會(huì)引起較高的認(rèn)知功能障礙，并且腦和其他重要器官的損傷的發(fā)生率和深低溫停循環(huán)時(shí)間成正相關(guān)[3]。為了避免深低溫停循環(huán)的損傷，2017年1月至2017年11月我們采用阻斷弓部術(shù)中支架血管聯(lián)合分支優(yōu)先技術(shù)。連續(xù)完成13例全弓置換手術(shù)。近期療效滿意，方法簡(jiǎn)便可靠。現(xiàn)匯報(bào)如下。

資料與方法

1.一般資料 2017年1月至2017年11月，連續(xù)13例患者接受全弓置換手術(shù)。年齡28～65歲，12例急性A型主動(dòng)脈夾層中11例有高血壓病史，1例馬方綜合征，1例合并有冠心病史，手術(shù)前均經(jīng)主動(dòng)脈CTA確診，手術(shù)前心臟彩超發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全中度2例，重度關(guān)閉不全2例，8例輕至中度關(guān)閉不全，心功能均正常。全部急診手術(shù)。1例主動(dòng)脈跟部瘤合并主動(dòng)脈弓發(fā)育不良和左鎖骨下動(dòng)脈瘤患者，為查體發(fā)現(xiàn)(表1)。

2.手術(shù)步驟 (1)剪裁四分支人工血管?？p制2分支人工血管。2分支人工血管的下端結(jié)扎。(2)胸部正中切口，游離主動(dòng)脈弓和頭臂血管，肝素化后，股動(dòng)脈和腋動(dòng)脈插供血管，單泵雙管開(kāi)始體外循環(huán)。首先切斷無(wú)名動(dòng)脈，與2分支人工血管吻合(圖6A)，近端縫閉。接著切斷左頸總動(dòng)脈，與2分支人工血管的另一端吻合，完成雙側(cè)持續(xù)腦灌注，近端縫閉。然后切斷左鎖骨下動(dòng)脈，近端縫閉，遠(yuǎn)端阻斷。在此過(guò)程中，除吻合左頸總動(dòng)脈的時(shí)間(約6min左右)是單側(cè)腦灌注，其余時(shí)間均為雙側(cè)腦灌注，并且持續(xù)到手術(shù)全程。(3)無(wú)名動(dòng)脈近端阻斷主動(dòng)脈，灌注心臟停搏液，處理主動(dòng)脈根部病變。(4)鼻咽溫達(dá)到28～30℃時(shí)，暫停循環(huán)，剖開(kāi)瘤壁至主動(dòng)脈弓，置入術(shù)中支架血管，阻斷鉗移至左鎖骨下和左頸總動(dòng)脈之間，主動(dòng)脈弓和術(shù)中支架血管一并阻斷，恢復(fù)循環(huán)(圖6B)。停循環(huán)時(shí)間60s左右。(5)四分支血管先與弓部血管殘端、術(shù)中支架血管吻合，然后和主動(dòng)脈根部吻合，恢復(fù)心臟供血(圖6C)，體外循環(huán)復(fù)溫。(6)四分支血管的一分支與左鎖骨下動(dòng)脈吻合，另一分支和2分支人工血管下端吻合(圖6D)。手術(shù)完成(圖1)。

3.13例患者的主動(dòng)脈根部處理情況 10例完成竇部成形術(shù)，和主動(dòng)脈瓣右無(wú)交界懸吊和或左右交界交界懸吊。3例行Bentall手術(shù)。

主動(dòng)脈跟部瘤合并主動(dòng)脈弓發(fā)育不良和左鎖骨下動(dòng)脈瘤患者主要手術(shù)步驟同上，其跟部瘤行Bentall 手術(shù)，左鎖骨下動(dòng)脈瘤在并行循環(huán)下切除，主動(dòng)脈弓發(fā)育不良是在主動(dòng)脈弓和術(shù)中支架血管一并阻斷恢復(fù)循環(huán)后，剖開(kāi)左頸總動(dòng)脈殘端(預(yù)留約2cm)，加寬弓部至26mm。

表1 13例患者術(shù)前特點(diǎn)

注：*診斷分型為孫立忠細(xì)化分型[4]

圖1 全弓置換手術(shù)步驟 A：裁剪四分支人工血管；B：建立雙側(cè)持續(xù)腦灌注；C:處理根部病變；D:暫停循環(huán)，弓降部置入術(shù)中支架血管，然后一并阻斷；E:四分支血管與遠(yuǎn)端弓部 殘端和術(shù)中支架血管以及主動(dòng)脈根部吻合；F:手術(shù)完成

圖2 手術(shù)前后三維重建圖像和夾層弓部破口斷面圖，原發(fā)破口在弓部，逆撕至竇部

結(jié) 果

1. 13例手術(shù)均順利完成，全組平均體外循環(huán)時(shí)間(213±28)min，平均主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(105±22)min，平均下半身停循環(huán)時(shí)間(76± 32) s。術(shù)后清醒時(shí)間(220±43)min。術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間((25±17)h；13例患者均順利出院，手術(shù)后均經(jīng)主動(dòng)脈CTA復(fù)查見(jiàn)圖2～5，和頸部血管彩超檢查，結(jié)果滿意。圍術(shù)期發(fā)生一過(guò)性煩躁合并低血氧飽和度1 例，一過(guò)性腎功能損害1例。急性呼吸功能不全、急性腎衰竭、肝功能不全、腦部并發(fā)癥、脊髓損傷、凝血功能障礙等并發(fā)癥均未見(jiàn)。

2.全部患者電話和門診隨訪，在出院前和出院后3個(gè)月行CTA檢查，1例患者手術(shù)后14d復(fù)查CTA 發(fā)現(xiàn)術(shù)中支架遠(yuǎn)端真腔重度狹窄，在支架遠(yuǎn)端置入1大支架血管擴(kuò)張真腔。隨訪中1例合并冠心病的患者出院后5個(gè)月猝死，該患者出院后3個(gè)月曾行CTA檢查，發(fā)現(xiàn)回旋支狹窄80%，給予保守治療。1例患者術(shù)后1個(gè)月時(shí)抗凝過(guò)度形成盆腔血腫壓迫坐骨神經(jīng)。

圖3 手術(shù)前后三維重建圖像和夾層弓部破口斷面圖，原發(fā)破口在升主動(dòng)脈，頭臂血管受累

圖5 手術(shù)前后三維重建圖像和夾層弓部破口斷面圖，原發(fā)破口在弓部，逆撕至竇部,頭臂血管受累

項(xiàng)目數(shù)值體外循環(huán)時(shí)間/min213±28主動(dòng)脈阻斷時(shí)間/min105±22下半身停循環(huán)時(shí)間/s76±32術(shù)后清醒時(shí)間/min220±43呼吸機(jī)輔助時(shí)間/h25±17

表3 術(shù)后并發(fā)癥

圖4 手術(shù)前后三維重建圖像.主動(dòng)脈根部瘤、左鎖骨下動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈弓發(fā)育 不良

討 論

主動(dòng)脈弓部外科的基石是深低溫停循環(huán)和選擇性性腦灌注，而挑戰(zhàn)也正來(lái)自于此。深低溫停循環(huán)和選擇性性腦灌注的應(yīng)用，延長(zhǎng)了大腦和內(nèi)臟組織器官耐受缺血的時(shí)間，使全弓置換手術(shù)手術(shù)病死率從15.2%降至8.5%，可是一過(guò)性和永久性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥以及急性肝、腎、呼吸功能衰竭的發(fā)生率仍然較高[5-7]。

圖6 手術(shù)照片 A：并行循環(huán)下阻斷無(wú)名動(dòng)脈，擬與Y型人工血管吻合；B：Y型人工血已經(jīng)與無(wú)名動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈吻合建立持續(xù)雙側(cè)腦灌注，暫停循環(huán)后置入術(shù)中支架血管，阻斷鉗阻斷主動(dòng)脈弓部和術(shù)中支架，恢復(fù)下半身循環(huán)；C：四分支血管主干與主動(dòng)脈根部和弓部支架血管吻合完畢，心臟復(fù)跳；D：吻合左鎖骨下動(dòng)脈和Y型人工血管，手術(shù) 完成

為避免深低溫停循環(huán)，我們把全弓置換手術(shù)分成兩部分完成。第一步是分支優(yōu)先[8]。它確保了在手術(shù)開(kāi)始時(shí)就通過(guò)右腋動(dòng)脈建立整個(gè)大腦的持續(xù)灌注。完成第一步后，主動(dòng)脈弓已經(jīng)去分支化。徹底游離主動(dòng)脈弓以便能夠迅速阻斷弓部，弓部遠(yuǎn)端和支架象鼻一并阻斷避免深低溫停循環(huán)。剩下的手術(shù)就和通常的升主動(dòng)脈手術(shù)一樣了。

我們的改良術(shù)式有很好的神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)臟的保護(hù)效果。除了吻合左頸總動(dòng)脈時(shí)是單側(cè)腦灌注，整個(gè)手術(shù)過(guò)程中大腦是持續(xù)雙側(cè)腦灌注。內(nèi)臟和脊髓的缺血時(shí)間1min左右，在體外循環(huán)狀態(tài)下可以很好的耐受。這種方法使止血更加方便。當(dāng)分支優(yōu)先完成后，可以把2分支人工血管牽向頭部，檢查吻合口后壁有無(wú)出血，主動(dòng)脈弓部和弓部人工血管的吻合口可以做在左頸總動(dòng)脈甚至無(wú)名動(dòng)脈水平。這樣吻合更加容易和安全，出血也容易發(fā)現(xiàn)和控制。

體外循環(huán)建立后，當(dāng)無(wú)名動(dòng)脈阻斷時(shí)，上半身(腦和上肢)通過(guò)腋動(dòng)脈灌注，下半身通過(guò)股動(dòng)脈灌注。股動(dòng)脈是逆行灌注，當(dāng)逆行灌注進(jìn)入假腔或被內(nèi)膜片阻擋時(shí)，可能出現(xiàn)低灌注。這時(shí)應(yīng)松開(kāi)無(wú)名動(dòng)脈的阻斷鉗，繼續(xù)降低溫度，在深低溫停循環(huán)下完成手術(shù)。

這種手術(shù)方法的要點(diǎn)是頭臂血管和主動(dòng)脈弓部一定要充分游離。尤其在阻斷弓部時(shí)，充分游離后可保證迅速阻斷，因?yàn)樽钄鄷r(shí)間往往決定了暫停循環(huán)的時(shí)間。其設(shè)計(jì)理念就是通過(guò)分支優(yōu)先建立持續(xù)的整個(gè)大腦的灌注。通過(guò)把弓部遠(yuǎn)端和支架象鼻一并阻斷避免深低溫停循環(huán)。簡(jiǎn)單是講就是把全弓手術(shù)做成升主動(dòng)脈手術(shù)。這種手術(shù)方式避免了全身組織的缺血再灌注損傷(除心肌外)。整個(gè)手術(shù)過(guò)程，只有阻斷主動(dòng)脈期間心肌缺血。脊髓和內(nèi)臟缺血1min左右(短暫停循環(huán)1min左右)。吻合左頸總動(dòng)脈期間左半大腦單側(cè)腦灌注約6min左右(吻合血管的時(shí)間)。麻醉狀態(tài)下均可很好耐受。

由于材料所限，進(jìn)行腦灌注的2分支人血管的最大直徑為10mm，如果有直徑12～14mm的人工血管會(huì)更加符合生理。不過(guò)術(shù)后的血管彩超檢查，顯示出良好的血流速度，沒(méi)有狹窄的征象，也沒(méi)有上半身缺血的臨床表現(xiàn)。

該方法達(dá)到了全弓置換手術(shù)時(shí)避免深低溫停循環(huán)的目的，近期效果令人鼓舞，方法簡(jiǎn)單安全。但是病例數(shù)較少，還需要長(zhǎng)期隨訪以評(píng)判遠(yuǎn)期療效。