王增智 趙秀清 李 杰 高 楊 劉 雙

肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)是下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)常見的臨床并發(fā)癥，發(fā)生率及病死率高、預后差[1]。目前研究表明，遺傳性因素和獲得性因素均可導致PTE的發(fā)生，而手術、腫瘤、制動等明確的獲得性因素可以通過預防或干預措施，顯著降低其發(fā)生率。但仍有近50%PTE發(fā)生及復發(fā)并沒有明確的獲得性易栓因素,稱之為無誘因PTE(unprovoked pulmonary thromboembolism，uPTE)，這部分患者難以進行準確的預測及干預，因此推測遺傳性易栓因素在此過程中可能起重要作用[2]。遺傳性易栓癥(hereditary thrombophilia，HT)種族差異明顯，亞裔人群種最常見的是蛋白C(protein C，PC)、蛋白S(protein S， PS)和抗凝血酶Ⅲ(antithrombin Ⅲ，AT Ⅲ)三種天然抗凝蛋白(natural anticoagulant，NA)缺陷[3]，國內有關PTE患者和健康人群的NA缺陷發(fā)生率的報道較少。本研究篩查265例漢族uPTE患者和健康人群的NA活性缺陷的發(fā)生率，探討NA對PTE發(fā)生的影響。

資料與方法

1.研究對象 回顧在我院呼吸與危重癥醫(yī)學科2010年1月到2017年12月，住院的漢族PTE患者，診斷標準符合2018年中華醫(yī)學會呼吸病學分會肺栓塞與肺血管病組等制定的《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》[4]，具體確診標準: ①肺通氣灌注掃描結果高度可能：2個或2個以上肺通氣/灌注不匹配；②肺動脈CT血管造影(CTPA)顯示：肺動脈內充盈缺損，部分或者完全包圍在不透光的血流之間(軌道征)，或呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影；③肺動脈核磁共振成像(MRPA)顯示肺動脈內的栓子及PTE所致的低灌注區(qū)；④肺動脈造影顯示肺血管內造影劑充盈缺損，伴或者不伴軌道征的血流阻斷。剔除標準包括：①罹患急慢性肝病損傷、彌散性血管內凝血、腎病綜合征和結締組織病等影響3種NA活性的疾??；②入院前3月內有重大創(chuàng)傷、手術、下肢骨折、關節(jié)置換、脊柱損傷、入院前1周有臥床≥3d、產后≤3月或者妊娠、活動期腫瘤以及保留中心靜脈置管等有明確有獲得性易栓因素的疾病；③年齡<18歲，住院期間未規(guī)范篩查上述三種NA的病例。最終納入漢族uPTE患者265例，男性140例，女性125例，男女比例為1.12∶1，平均年齡(58.0±16.7)歲。

同時設年齡、性別匹配的健康對照組68例，其中男性30例，女性38例，平均年齡(59.0±17.7)歲，均無血液系統(tǒng)疾病史，體格檢查及血常規(guī)、凝血酶原時間(PT)等檢查均正常，且在化驗檢查前1個月內未服用任何藥物。

2.研究方法 收集資料并進行NA檢測：①一般資料：包括性別、年齡、BMI、既往史、家族史(主要是靜脈血栓家族史)和吸煙史等。②檢測PC、PS和ATⅢ的血漿活性：所有確診的PTE患者均在剛住院時，未經溶栓或抗凝治療前(既往華法林使用者至少已停藥2周)，抽取靜脈血4.5mL，加入含有3.2%枸櫞酸抗凝劑的玻璃試管中，將血標本置入離心機，以3 000r/min的速度離心15min,獲得血漿，置-80℃冰箱保存待測。標本檢測前，將血標本從-80℃冰箱取出，立即于37℃水浴融化10min，然后按實驗要求進行分別測定。PC活性測定采用凝血法，試劑盒為IL TESTTM PROCLOT，PC活性低于70%為陽性。 PS活性測定采用凝血法，試劑盒為IL TESTTM PS，PS活性低于70%為陽性。ATⅢ活性測定采用發(fā)光底物法，試劑盒為IL TESTTM ATⅢ，ATⅢ活性低于75%為陽性。檢測過程使用日本Sysmex 公司的Sysmex CA7000 全自動凝血分析儀測定。健康對照組空腹8h采血，檢測方法同上。三種NA活性如低于正常值下線定義為NA缺陷，分析3種NA缺陷的發(fā)生率。

3.統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。連續(xù)變量均作正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標準差表示，單因素組間比較采用獨立樣本t檢驗；分類變量采用頻數(shù)(率)表示，比較采用χ2檢驗或Fisher′s精確法檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.納入265例漢族uPTE患者和漢族健康對照人群的一般資料見表1。

表1 uPTE組和健康對照組的一般資料

2.NA缺陷率統(tǒng)計結果 265例漢族uPTE患者

表2 uPTE組和健康對照組三種NA缺陷的發(fā)生率

的PC、PS和ATⅢ等三種抗凝蛋白缺陷共有91例，總發(fā)生率為34.3%(91/265)；健康對照組NA缺陷2例(PC和PS缺陷各1例)，總發(fā)生率為2.9%(2/68)，兩組間總NA缺陷發(fā)生率的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，uPTE組內性別間NA缺陷發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表2～3)。

表3 uPTE組和健康對照組及uPTE組內性別間NA缺陷發(fā)生率的比較

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)我國漢族uPTE患者三種NA缺陷的發(fā)生率為34.3%(91/265), 健康對照組為2.9%(2/68)，uPTE組總發(fā)生率顯著高于健康對照組(P<0.01)。PC和PS聯(lián)合缺陷31例(11.7%)、單純PC缺陷28例(10.6%)和單純PC缺陷22例(8.3%)居于uPTE患者NA缺陷發(fā)生率的前三位。uPTE組內性別間NA缺陷發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(P=0.78)。

1965年，Egeberg報道了第一例SERPINC1基因突變導致AT缺陷的家系，并首先提出HT的概念[5]；20世紀八十年代早期， PC和PS缺陷作為VTE的遺傳性易栓因素相繼被發(fā)現(xiàn)[6-7]；緊接著，包括凝血因子Ⅴ Leiden 基因突變導致血漿活化蛋白C抵抗(APCR)和凝血酶原G20 210A 基因突變導致凝血酶原活性增高等常見、且與VTE風險相關性較高的上述5種HT均被發(fā)現(xiàn)[8]。隨后一些少見、與VTE風險相關性較低的HT相繼得到確認，包括凝血因子Ⅷ、Ⅸ和Ⅹ，以及纖溶酶原活化抑制物等血漿活性的升高，但這些凝血因子的升高并不完全由基因突變決定，如Ⅷ因子的升高與年齡或者感染有關。

HT發(fā)生率種族差異顯著，Leiden V因子突變導致的APCR和凝血酶原G20 210A突變幾乎均見于西方人群，而PC、PS和ATⅢ缺陷更常見于亞裔人種[9-11]。我國學者針對我國漢族人群、蒙古族人群、維吾爾族人群等人群凝血因子Ⅴ Leiden 和凝血酶原G20 210A 基因突變也進行了大量的研究，結果顯示其在這些人群發(fā)生率極為低下，顯著低于高加索人群[12-14]。2011年，我國朱鐵楠等對正常漢族人群PC、PS和ATⅢ缺陷發(fā)生率的一項研究顯示，在3 493例健康成年人中，PC、PS、ATⅢ缺陷的總發(fā)生率為1.15%、1.49%、0.08%[15]。本研究68例健康對照人群僅發(fā)現(xiàn)PC和PS缺陷各1例，各占1.5%，未發(fā)現(xiàn)ATⅢ缺陷，與我國大樣本報道基本一致。

日本韓國報道無誘因VTE(uVTE)患者三種NA的總發(fā)生率為在22.6%～64.7%之間，多數(shù)以PS缺陷發(fā)生率最高，聯(lián)合缺陷的發(fā)生率在0.9%～21.2%之間，未發(fā)現(xiàn)亞裔患者攜帶Leiden V因子突變和凝血酶原G20 210A突變[16-18]。香港臺灣地區(qū)報道uVTE患者三種NA的總發(fā)生率為在32.1%～58.8%之間，均以PS缺陷發(fā)生率最高，聯(lián)合缺陷的發(fā)生率為1.9%～3.6%，未發(fā)現(xiàn)Leiden V因子突變[19-21]，推測Leiden V因子和凝血酶原G20 210A突變在亞裔人群血栓形成的過程中起的作用很小。

國內白春梅等發(fā)現(xiàn)，uVTE患者三種NA缺陷的總發(fā)生率26.4%,最高發(fā)生率為PS缺陷(14.9%)，聯(lián)合缺陷發(fā)生率為3.4%[22]。國內邸平等分析168例靜脈血栓及腦梗死患者，發(fā)現(xiàn)NA缺陷者99例，占58.9%，單純PS缺陷率為17.3%，聯(lián)合缺陷率為27.4%[23]。我院既往研究分析123例PTE患者，三種NA缺陷的總發(fā)生率47.1%,最高發(fā)生率為PS缺陷(17.1%)，聯(lián)合缺陷發(fā)生率為15.4%[24]。本研究發(fā)現(xiàn)總的NA缺陷發(fā)生率為34.3%，以PC和PS聯(lián)合缺陷發(fā)生率最高(11.7%)，總的聯(lián)合缺陷的發(fā)生率為13.6%，結果與亞洲其他國家及國內研究的NA缺陷發(fā)生率結果接近，但具體到每種NA單獨缺陷和聯(lián)合缺陷的發(fā)生率會有所不同，可能因為納入樣本量較小，也不除外存在地區(qū)間差異，需要大樣本研究進一步明確。

很少有漢族VTE患者性別間NA缺陷發(fā)生率比較的報道，本研究發(fā)現(xiàn)漢族uPTE組內性別間NA缺陷發(fā)生率無顯著性差異(P=0.78)，機制不明，尚待大樣本研究進一步證實。

總之，我國漢族uPTE患者和健康人群中NA缺陷的總發(fā)生率高，無性別差異。但本研究樣本例數(shù)偏少，對NA缺陷的準確評估還需行基因診斷進一步證實。