鄭 帥 焦玉清 孟 旭

二尖瓣修復(fù)由于保留了二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)，從而保留了對左心室功能的機(jī)械支持，遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于二尖瓣置換[1]。因此AHA/ACC指南建議對于嚴(yán)重原發(fā)性二尖瓣病變，如果瓣葉條件允許，應(yīng)進(jìn)行修復(fù)治療(推薦等級I，證據(jù)水平B)[2]。

二尖瓣修復(fù)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，包括對瓣葉、瓣環(huán)、瓣下結(jié)構(gòu)的修復(fù)。Carpentier于1968年最早將成形環(huán)用于二尖瓣修復(fù)[3]，此后經(jīng)過不斷改進(jìn)，二尖瓣成形環(huán)在臨床應(yīng)用越來越多，并取得了良好的臨床效果。目前成形環(huán)瓣環(huán)置入已成為二尖瓣修復(fù)的保留術(shù)式。

使用成形環(huán)的目的是縮小瓣環(huán)并限制瓣環(huán)擴(kuò)張，增加瓣葉對合面積。此外，成形環(huán)的置入有助于降低瓣葉和縫線的張力，增加二尖瓣修復(fù)的耐久性。研究發(fā)現(xiàn)，未使用成形環(huán)是二尖瓣修復(fù)術(shù)后二尖瓣反流復(fù)發(fā)的危險因素[4-5]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，成形環(huán)的移位和擴(kuò)張是導(dǎo)致二尖瓣瓣環(huán)修復(fù)后二尖瓣反流復(fù)發(fā)的重要原因[6]。

目前尚沒有研究報道成形環(huán)置入后二尖瓣瓣環(huán)的擴(kuò)張情況。本研究觀察了二尖瓣成形環(huán)置入后短期內(nèi)二尖瓣環(huán)的變化趨勢。

資料與方法

1.一般資料 2014年10月至2014年11月連續(xù)23例患者在我科室進(jìn)行瓣膜成形手術(shù)。其中男性16例，平均年齡(48.9±12.3)歲。退行性病變17例，風(fēng)濕性病變5例，感染性病變1例。術(shù)前采用超聲心動評價瓣膜情況，23例患者的瓣膜病變情況詳見表1。所有患者手術(shù)均在全麻低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，手術(shù)情況見表1。MVP采用的手術(shù)技術(shù)包括后葉楔形切除、后葉折疊、人工腱索置入、腱索轉(zhuǎn)移、緣對緣技術(shù)、交界切開、瓣葉削薄及人工成形環(huán)置入等[7]。瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)處理完畢后，開始置入瓣膜成形環(huán)。對于二尖瓣，先牽拉展開二尖瓣前葉，充分暴露左右纖維三角，將測環(huán)器凹口分別與左右纖維三角對齊，根據(jù)測環(huán)器大小選擇相應(yīng)型號的二尖瓣成形環(huán)。對于三尖瓣，根據(jù)三尖瓣前、隔交界至隔、后交界的距離選擇三尖瓣成形環(huán)的大小。二尖瓣成形環(huán)使用的是Edwards Physio II成形環(huán)，型號30～34mm；三尖瓣成形環(huán)使用的是Edwards MC3成形環(huán)，型號30～34mm。術(shù)中采用左心室注水試驗(yàn)和經(jīng)食管超聲評估成形效果。

2.方法 分別在術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月采用經(jīng)胸超聲心動評價瓣膜返流情況，測量二尖瓣環(huán)和三尖瓣環(huán)的前后徑和左右徑，觀察手術(shù)前后二尖瓣環(huán)及三尖瓣環(huán)內(nèi)徑的變化。根據(jù)返流面積/左心房面積將二尖瓣返流分為輕度(<0.2)、中度(≥0.2，<0.4)、重度(≥0.4)。術(shù)前及術(shù)后超聲心動檢查均為同一超聲醫(yī)生完成。

3.統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計分析采用SPSS 22.0軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。計數(shù)資料表示為百分?jǐn)?shù)，計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 患者術(shù)前及手術(shù)資料

注：LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)，LVEDD：左心室舒張末內(nèi)徑，LA：左心房前后徑

結(jié) 果

1.圍術(shù)期患者情況 23例患者均進(jìn)行二尖瓣成形并置入二尖瓣成形環(huán)，13例三尖瓣關(guān)閉不全患者進(jìn)行三尖瓣成形并置入三尖瓣成形環(huán)。所有患者手術(shù)順利，平均體外循環(huán)時間(112.6±30.2)min，主動脈阻斷時間(80.9±23.2)min。圍術(shù)期無患者死亡，無嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間(16.6±6.7)h，ICU停留時間(21.4±12)h，術(shù)后患者平均住院時間(7.8±1.9)d。

2.術(shù)后1周與術(shù)前超聲比較 與術(shù)前相比LVEF在術(shù)后1周時明顯降低(P=0.007)。術(shù)后1周LA(P<0.001)和LVEDD(P<0.001)較術(shù)前明顯縮小(表2)。與術(shù)前相比，術(shù)后1周二尖瓣前后徑(P<0.001)、左右徑(P<0.001)及三尖瓣左右徑(P<0.001)均較術(shù)前明顯縮小(表3)。術(shù)后1周除1例患者出現(xiàn)中度二尖瓣反流外，其余患者二尖瓣返流均為輕度及以下(表4)。

3.術(shù)后1周與術(shù)后3個月超聲比較 術(shù)后3個月LVEF比術(shù)后1周有明顯改善(P=0.042)。與術(shù)后1周相比，術(shù)后3個月左心房有顯著擴(kuò)大(P=0.022)，但術(shù)后1周和術(shù)后3個月LVEDD差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.842，表2)。與術(shù)后1周相比，術(shù)后3個月二尖瓣前后徑有擴(kuò)大趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1.0)，二尖瓣左右徑明顯擴(kuò)大(P=0.002)，三尖瓣左右徑有輕微擴(kuò)大(P=0.041)。相對于術(shù)后1周，術(shù)后3個月二尖瓣前后徑、左右徑、三尖瓣左右徑擴(kuò)大的比例分別為(11.7±6)%、(14.7±4)%、(12.6±3)%(表3)。術(shù)后3個月共有2例患者二尖瓣關(guān)閉不全中度，其余患者二尖瓣關(guān)閉不全輕度及以下(表4)。

表2 術(shù)前術(shù)后心功能及心臟內(nèi)徑變化

注：與術(shù)前比較，aP<0.001；與術(shù)前比較，bP<0.01；與術(shù)前比較，cP<0.05；與術(shù)后1周比，dP<0.05

表3 術(shù)前術(shù)后二尖瓣、三尖瓣內(nèi)徑的變化

注：與術(shù)前比較，aP<0.01；與術(shù)前比較，bP<0.05；與術(shù)后1周比，cP<0.05

4.術(shù)后3個月與術(shù)前超聲比較 術(shù)后3個月心功能有明顯改善，LVEF較術(shù)前明顯增加(P=0.033)。雖然與術(shù)后1周相比左心房及左心室內(nèi)徑有所擴(kuò)大，但術(shù)后3個月左心房內(nèi)徑(P=0.011)和LVEDD(P=0.001)還是顯著小于術(shù)前(表2)。與術(shù)前相比，術(shù)后3個月二尖瓣前后徑(P=0.005)、左右徑(P=0.022)、三尖瓣左右徑均顯著縮小(P=0.043,表3)。

表4 術(shù)前術(shù)后二尖瓣返流程度變化

討 論

二尖瓣關(guān)閉不全是臨床常見的瓣膜疾病，現(xiàn)有研究證實(shí)二尖瓣修復(fù)比二尖瓣置換具有更多的優(yōu)勢，包括降低血栓栓塞并發(fā)癥、改善遠(yuǎn)期生存和降低心內(nèi)膜炎風(fēng)險[8-9]。二尖瓣修復(fù)的終極目標(biāo)是保存或恢復(fù)瓣葉的活動度、維持瓣環(huán)的穩(wěn)定、產(chǎn)生較大的瓣葉對合面積[10]。瓣環(huán)擴(kuò)張在二尖瓣關(guān)閉不全發(fā)生發(fā)展過程中起到重要作用，因此成形環(huán)的使用是二尖瓣修復(fù)成功的關(guān)鍵。未使用成形環(huán)是二尖瓣修復(fù)術(shù)后二尖瓣反流復(fù)發(fā)的危險因素[4-5]。研究發(fā)現(xiàn)，成形環(huán)的移位和擴(kuò)張是導(dǎo)致二尖瓣瓣環(huán)修復(fù)后二尖瓣反流復(fù)發(fā)的重要原因[8-9]。

從經(jīng)典Carpentier成形環(huán)開始，人工成形環(huán)在形狀、材料及可塑性方面不斷改進(jìn)，演變出多種成形環(huán)。為了更好地適應(yīng)二尖瓣環(huán)的解剖和動力特點(diǎn)，新型成形環(huán)逐漸設(shè)計成非平面結(jié)構(gòu)，最早用于二尖瓣成形的“鞍形”非平面成形環(huán)是Edwards公司的Physio環(huán)[11]。3D非平面環(huán)因在解剖上更符合二尖瓣生理性的“馬鞍形”結(jié)構(gòu)，有助于恢復(fù)病變瓣環(huán)的“鞍形”狀態(tài)，降低二尖瓣裝置的應(yīng)力，在臨床應(yīng)用越來越多。目前臨床常用的3D二尖瓣成形環(huán)有Physio(edwards lifesciences, irvine, CA)、Physio II(edwards lifesciences, irvine, CA)、Profile 3D(medtronic inc, minneapolis, MN)成形環(huán)。本研究觀察了Physio II成形環(huán)置入后二尖瓣環(huán)內(nèi)徑近期的變化趨勢。

成形環(huán)置入的目的之一是縮小瓣環(huán)并限制瓣環(huán)擴(kuò)張，本組患者在二尖瓣成形環(huán)置入術(shù)后1周二尖瓣環(huán)內(nèi)徑較術(shù)前明顯縮小。隨著二尖瓣返流的減少，心臟負(fù)荷的減輕，左心房和左心室也明顯縮小，心室重塑指標(biāo)得到明顯改善，與既往研究結(jié)果類似[12]。

研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后左心室整體或乳頭肌局部重塑是缺血性二尖瓣反流復(fù)發(fā)的重要原因[13-14]。與術(shù)后1周相比，本組患者術(shù)后3個月左心室重塑并不明顯，一方面隨訪時間尚短，另一方面本組患者為風(fēng)濕性、退行性或感染性病變，無缺血性二尖瓣關(guān)閉不全。二尖瓣環(huán)較術(shù)后1周有擴(kuò)大，但擴(kuò)大比例<15%。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為D形硬質(zhì)二尖瓣成形環(huán)對瓣環(huán)固定確實(shí)，不會存在瓣環(huán)擴(kuò)大。但本組置入的Edwards Physio II成形環(huán)為半硬質(zhì)環(huán)，瓣環(huán)內(nèi)徑可隨心動周期發(fā)生變化，既往的多個研究證實(shí)了這一點(diǎn)[15-16]。

受體外循環(huán)心肌缺血再灌注損傷的影響，術(shù)后早期左心室收縮功能降低，左心室射血分?jǐn)?shù)較術(shù)前降低。術(shù)后3個月射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)正常，甚至超過術(shù)前水平。

本研究入選的患者數(shù)量較少，隨訪時間短，可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。今后還需要更多的人群、更長的隨訪時間觀察3D成形環(huán)置入后，二尖瓣環(huán)內(nèi)徑的變化趨勢。此外，超聲心動檢查自身可能會存在一定誤差，不同測量者、不同測量時間測量的結(jié)果也可能會有差異，本研究術(shù)前術(shù)后超聲檢查由同一超聲醫(yī)生進(jìn)行，以盡可能減少測量誤差。

綜上所述，人工二尖瓣成形環(huán)置入后二尖瓣環(huán)明顯縮小，隨時間延長，至術(shù)后3個月二尖瓣環(huán)有所擴(kuò)大，但擴(kuò)大的比例<15%。3D人工成形環(huán)對能夠較好地限制二尖瓣環(huán)的擴(kuò)張。