程 誠 王 鑫

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧的基礎(chǔ)上發(fā)生的，多表現(xiàn)為胸骨后疼痛，可并發(fā)心律失常、休克等，常危及生命[1-2]。三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)(three-dimensional speckle tracking technique，3D-STI)是以二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)和三維超聲心動(dòng)圖為基礎(chǔ)的新技術(shù)，可評(píng)估心肌復(fù)雜形變[3]。為探討3D-STI對(duì)左心室功能收縮變化的定量評(píng)估價(jià)值，本研究選取70例ST段抬高型AMI患者作為研究對(duì)象，以為臨床實(shí)踐提供參考。

資料及方法

1.一般資料 選取我院在2015年8月至2016年8月期間,收治的符合符合《2016年中國成人血脂異常防治指南》[4]、《2010年中國高血壓防治指南》[5]、《2012年ST段抬高急性心肌梗死治療指南》[6]等標(biāo)準(zhǔn)的74例ST段抬高型AMI患者及80例健康體檢者，其中ST段抬高型AMI患者失訪4例，健康體檢者失訪10例，總隨訪率為90.9%(140/154)；ST段抬高型AMI患者作為病例組(n=70)，健康體檢者作為對(duì)照組(n=70)。病例組按介入指南行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)。兩組患者的基線資料見表1。兩組患者的本研究患者及其家屬均口頭知情同意。

表1 140例患者的基線資料

注:1mmHg=0.133kPa

2．病例選擇 具有完整的出入院記錄、PCI手術(shù)記錄等；年齡18周歲以上，意識(shí)清晰，無精神病史；無嚴(yán)重凝血功能障礙、肝腎疾病；明確前壁心梗；無嚴(yán)重瓣膜病、心房顫動(dòng)等；對(duì)照組行CT血管造影術(shù)(CT angiography，CTA)，無冠狀動(dòng)脈病變；無橈動(dòng)脈穿刺禁忌證；無造影劑等藥物過敏；依從性良好者；排除隨訪期間遺失者；排除心房顫動(dòng)、陳舊性心肌梗死、心肌病等各種影響3D-STI成像不滿意者等。

3．研究方法 對(duì)照組患者在12個(gè)月后、病例組患者在術(shù)后3d及術(shù)后12個(gè)月后均行三維心臟彩超及2D-STI檢查?；颊呷⊙雠P位，采用PHILIPS HD 15彩色多普勒超聲診斷儀的三維探頭測量并記錄左心室收縮末期容積、左心室舒張末期內(nèi)徑等情況；采用三維探頭放置在患者心尖部，并調(diào)整探頭的聲束方向以及儀器參數(shù)，使整個(gè)左心室處于圖像之中。運(yùn)用“4D”，儲(chǔ)存4個(gè)動(dòng)態(tài)周期圖像。圖像的分析、處理運(yùn)用3DSTE技術(shù)，并獲得左心室乳頭肌、基底部以及心尖短軸切面等。對(duì)3DSTE處理后的圖像確定左右二尖瓣和心尖3點(diǎn)，運(yùn)用程序分析，得出整體縱向應(yīng)變、整體圓周應(yīng)變等測量值。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用F檢驗(yàn)來計(jì)算正態(tài)分布的計(jì)量資料平均值差異程度；非正態(tài)分布資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；采用χ2/Fisher’s確切概率法檢驗(yàn)來計(jì)算計(jì)數(shù)資料的構(gòu)成比的差異程度；采用Pearson檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1．兩組患者三維心臟彩超情況 兩組左心房大小、左心室后壁厚度、室間隔厚度，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；病例組術(shù)前、術(shù)后3d及12個(gè)月的左心室收縮末期容積、左心室舒張末期容積、左心室舒張末期內(nèi)徑高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=75.87、57.30、231.84，P<0.01)；病例組術(shù)前、術(shù)后3d及12個(gè)月的左心室射血分?jǐn)?shù)低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=51.40，P<0.01)，見表2。

2. 兩組患者3D-STI測量情況 病例組術(shù)前、術(shù)后3d及12個(gè)月的整體縱向應(yīng)變、整體圓周應(yīng)變、整體徑向應(yīng)變、左心室射血分?jǐn)?shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=316.01、202.31、68.21、203.58，P<0.01)，見表3。病例組的整體縱向應(yīng)變、整體圓周應(yīng)變、整體徑向應(yīng)變曲線均紊亂，牛眼圖相應(yīng)區(qū)域均見顏色改變；而對(duì)照組應(yīng)變曲線規(guī)律，未見牛眼圖相應(yīng)區(qū)域顏色改變，見圖1～3。

表2 兩組三維心臟彩超情況

表3 兩組患者3D-STI測量情況

圖1 病例組收縮期整體縱向應(yīng)變

圖2 對(duì)照組收縮期整體圓周應(yīng)變

圖3 病例組收縮期整體徑向應(yīng)變

3.病例組左心室整體應(yīng)變與左心室射血分?jǐn)?shù)相關(guān)性 經(jīng)Pearson分析發(fā)現(xiàn)，病例組術(shù)后12個(gè)月整體縱向應(yīng)變、整體圓周應(yīng)變與左心室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.80、-0.91，P<0.01)；整體徑向應(yīng)變與左心室射血分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.88，P<0.01)。

討 論

左心室射血分?jǐn)?shù)是通過測量舒張末期和收縮末期容積變化獲得的[7]。三維心臟彩超測量左心室射血分?jǐn)?shù)時(shí)是以左心室為對(duì)稱幾何結(jié)構(gòu)為前提的，且?guī)в嗅t(yī)師的主觀性，測量結(jié)果有所偏倚[8-9]。AMI患者心肌缺血，其左心室的形態(tài)、大小等發(fā)生一定程度變化，使測得的左心室射血分?jǐn)?shù)存在一定誤差，降低其準(zhǔn)確性、重復(fù)性[10-11]。相關(guān)研究表明，二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)能擺脫對(duì)角度的依賴，但無法準(zhǔn)確評(píng)估心臟復(fù)雜的三維結(jié)構(gòu)[12]。心臟在立體空間內(nèi)的旋轉(zhuǎn)和扭轉(zhuǎn)對(duì)左心室的收縮和舒張的改變影響更為顯著，而二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)不能反映三維角度，使測量結(jié)果存在一定誤差[13]。3D-STI是建立在二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)及三維超聲心動(dòng)圖上的可評(píng)估心肌復(fù)雜形變的新技術(shù)。劉芳等[13]研究表明，3D-STI能有效評(píng)估左心室收縮功能，其面積應(yīng)變指標(biāo)較為敏感，可作為本病早期診斷手段。

既往研究表明，心肌梗死患者的各節(jié)段的變應(yīng)值均較低，其心肌變形能力下降[14-15]。于藍(lán)等[16]應(yīng)用3D-STI技術(shù)評(píng)價(jià)急性前壁心肌梗死患者，發(fā)現(xiàn)其各節(jié)段的應(yīng)變值均低于對(duì)照組。本研究與上述研究結(jié)果類似，發(fā)現(xiàn)AMI患者雖然在早期及時(shí)得到PCI術(shù)治療，但其心肌形變能力和心臟收縮功能無法快速改善。目前，臨床上對(duì)于PCI術(shù)后的常規(guī)隨訪時(shí)間為術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月[17]。術(shù)后1年后，由于支架與冠狀動(dòng)脈基本融合，無需緊密隨訪。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，整體縱向應(yīng)變、整體圓周應(yīng)變、整體徑向應(yīng)變均與左心室射血分?jǐn)?shù)相關(guān)，即左心室射血分?jǐn)?shù)值降低時(shí)，左心室整體應(yīng)變及心肌形變能力均是減小的。表明，3D-STI能客觀反映心肌的形變能力。

綜上所述，3D-STI具有操作簡便、重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，能客觀的、定量的反映PCI術(shù)后AMI患者的心肌形變能力。