田雪葉，韓 蓁，全 萌，宋 青

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西西安 710061)

超聲是產(chǎn)科領(lǐng)域必不可少的組成部分。多年以來(lái)，超聲在產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用主要局限于產(chǎn)前胎兒畸形的篩查及診斷，隨著近年來(lái)超聲技術(shù)水平的提高，超聲在產(chǎn)程中的應(yīng)用逐步成為研究的熱點(diǎn)[1]。諸多專(zhuān)家指出，跟傳統(tǒng)的陰道檢查相比，超聲對(duì)產(chǎn)程的監(jiān)測(cè)、評(píng)估更加快速而準(zhǔn)確，且客觀有效，更有利于保障母兒安全[2-3]。通過(guò)超聲監(jiān)測(cè)宮頸擴(kuò)張程度、胎頭下降距離以及胎方位等指標(biāo)，進(jìn)而評(píng)估產(chǎn)程進(jìn)展程度，為產(chǎn)程管理提供客觀依據(jù)，對(duì)選擇合理的分娩方式做出指導(dǎo)，最大程度的減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。

諸多研究中，超聲評(píng)估產(chǎn)程進(jìn)展程度最常用的指標(biāo)有產(chǎn)程進(jìn)展角、胎頭下降距離、胎頭方向角、中線角。

1 材料與方法

1.1臨床資料選取2016年3月-2016 年9月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)陰道試產(chǎn)的孕婦48例。入選標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)婦；單胎，頭位；校正孕周≥37周；臨產(chǎn)前評(píng)估無(wú)頭盆不稱；征得孕婦及家屬的知情同意。孕婦年齡21～37歲，平均年齡(28.6±2.6)歲；孕周37.0～41.5周，平均孕周(39.1±1.0)周；胎兒體質(zhì)量2 510～4 503 g，平均體質(zhì)量(3 250±365)g。

1.2儀器采用美國(guó)通用公司GE Voluson i便攜式彩色多普勒超聲儀，經(jīng)會(huì)陰三維超聲掃查，探頭頻率為3.0～5.0 MHz。

1.3方法

1.3.1 檢查前準(zhǔn)備 檢查前患者排空膀胱，取膀胱截石位，充分暴露腹部及會(huì)陰。先進(jìn)行會(huì)陰消毒，再用一次性無(wú)菌隔離套套至3D探頭，隨后將探頭放置于孕婦恥骨聯(lián)合下大小陰唇之間，取正中矢狀切面，固定探頭，采集一系列容積圖像，采集前，需全面清晰顯示恥骨聯(lián)合及胎頭的輪廓(圖1A)。

1.3.2 圖像采集條件及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 為了獲得高質(zhì)量圖像，需要遵循以下條件：設(shè)置最大掃查窗和最低輸出頻率、最大深度15 cm。采集所得的三維圖像為A、B、C 3個(gè)平面(圖1B)，在3個(gè)平面上分別進(jìn)行x、y、z 軸調(diào)節(jié)，保證圖像進(jìn)行處理前的A平面為正中矢狀切面，并且恥骨聯(lián)合及胎頭輪廓能夠清晰的顯示。

圖1超聲采集所獲取的圖像

Fig.1 Translabial two/three-dimensional ultrasound images

A：經(jīng)會(huì)陰正中矢狀面圖像；B：經(jīng)會(huì)陰三維超聲掃查獲得的A、B、C 3個(gè)平面，分別對(duì)應(yīng)矢狀面、橫切面、冠狀面。

進(jìn)入第二產(chǎn)程后每隔15 min進(jìn)行1次超聲檢查，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：胎頭清晰地顯示(好1分，差0分)；恥骨聯(lián)合清晰的顯示(好1分，差0分)；胎頭最低點(diǎn)的邊緣(清晰可見(jiàn)1分，不清晰0分)；胎頭中線(清晰可見(jiàn)1分，不清晰0分)。

1.3.3 各參數(shù)的測(cè)量方法 應(yīng)用Sono VCAD軟件在A(正中矢狀面)平面上進(jìn)行測(cè)量(圖2A)，測(cè)量參數(shù)包括產(chǎn)程進(jìn)展角(AOP)、胎頭下降距離(HPD)、胎頭方向角(HD)；在B平面進(jìn)行中線角的測(cè)量(圖2B)。

圖2超聲4個(gè)參數(shù)測(cè)量的圖示

Fig.2 Four ultrasonic parameters

A：顯示測(cè)量的進(jìn)展角(AOP)、胎頭下降距離(HPD，藍(lán)色橫線所示)、胎頭方向角(HD)；B：中線角。

矢狀切面的參數(shù)：產(chǎn)程進(jìn)展角度(angle of progression, AOP)是指恥骨聯(lián)合長(zhǎng)軸線和經(jīng)其下緣向胎頭最低點(diǎn)所引的切線間的夾角；胎頭下降距離(head progression distance, HPD)評(píng)估胎頭先露部下降程度，是指經(jīng)恥骨聯(lián)合下緣畫(huà)垂線，此線與胎頭最低點(diǎn)的垂直距離，以mm表示；胎頭方向角(angle of head direction, HD)是指以恥骨聯(lián)合長(zhǎng)軸尾端的垂線與該平面胎頭最大直徑垂線的夾角。

以上3個(gè)指標(biāo)在A平面(正中矢狀面)獲得，并進(jìn)行測(cè)量。

中線角(midline angle)是指恥骨聯(lián)合垂線與胎頭中線間的夾角。在B平面(水平橫斷面)獲得，并進(jìn)行測(cè)量。

本研究2位檢查者，一位為專(zhuān)業(yè)的超聲檢查人員(8年產(chǎn)科超聲工作經(jīng)驗(yàn))，另一位為產(chǎn)房助產(chǎn)士(6年助產(chǎn)士工作經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)短期經(jīng)會(huì)陰超聲培訓(xùn))，由2位檢查者應(yīng)用經(jīng)會(huì)陰三維超聲對(duì)48例孕婦進(jìn)行產(chǎn)程監(jiān)測(cè)，獲得圖像80幅，探討在同一檢查者自身、不同檢查者間各指標(biāo)測(cè)量的可重復(fù)性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)、Bland-Altman分析法來(lái)評(píng)價(jià)檢查者自身及檢查者間各指標(biāo)測(cè)量的可重復(fù)性。兩個(gè)組內(nèi)相關(guān)系數(shù)95%可信區(qū)間(CI)存在重疊部分，表明兩者間沒(méi)有顯著差異。Bland-Altman分析中，由檢查者獲得指標(biāo)的平均值結(jié)果越接近于0，表明測(cè)量結(jié)果的一致性越高；95%CI表明隨機(jī)變化的范圍：95%CI越小表明隨機(jī)變化的范圍越少。

2 結(jié) 果

2.1入組病例的基本情況本研究中，來(lái)自第二產(chǎn)程的48例患者80幅圖像，孕婦年齡21～37歲，平均年齡(28.6±2.6)歲；孕周37.0～41.5周，平均孕周(39.1±1.0)周；胎兒體質(zhì)量2 510～4 503 g，平均體質(zhì)量(3 250±365)g。圖像由2位檢查者進(jìn)行分析，圖像質(zhì)量平均評(píng)分為(3.6±0.5)分(2～4分)，2位檢查者間無(wú)顯著差異。HD、AOP、HPD 3個(gè)指標(biāo)在所有圖像中均由2位檢查者成功測(cè)量獲得數(shù)值。但因中線角為在重建平面上所獲得的，并不是在所有的圖像中均能清晰的顯示。其中一位檢查者成功測(cè)量了48幅圖像的中線角，所占比例48/80(60%)，另一位檢查者成功測(cè)量了27幅圖像，所占比例27/80(34%)。

2.2各指標(biāo)的可重復(fù)性4個(gè)指標(biāo)中，觀察者間的偏差要高于觀察者自身的偏差；除中線角外，其余指標(biāo)的可重復(fù)性較好，產(chǎn)程進(jìn)展角、胎頭下降距離的可重復(fù)性最好，進(jìn)展角組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)在同一觀察者為(0.94；95%CI0.88～0.95)，不同觀察者間為(0.84；95%CI0.74～0.94)。胎頭下降距離組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)在同一觀察者為(0.92；95%CI0.86～0.96)，不同觀察者間為(0.84；95%CI0.78～0.96)。檢查者自身及檢查者間的差異性見(jiàn)表1、表2、圖3。

對(duì)于所有的參數(shù)，檢查者間的差異明顯高于檢查者內(nèi)部的差異(圖3)。如表1所示，除了中線角外，檢查者自身及檢查者之間兩者所測(cè)量的其他指標(biāo)的同類(lèi)相關(guān)系數(shù)的95%CI均有重疊部分。所有參數(shù)中，胎頭下降距離(HPD)和產(chǎn)程進(jìn)展角(AOP)可重復(fù)性最好，它們有較大的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)及較小的95%CI和差異的標(biāo)準(zhǔn)差(表1)。此外，Bland-Altman分析結(jié)果也表明了下降距離(HPD)和進(jìn)展角(AOP)是可重復(fù)性最好的指標(biāo)，因?yàn)樗麄兊钠骄底罱咏?，且其95%CI最小(表2、圖3)。

表1在第二產(chǎn)程中評(píng)估產(chǎn)程的各指標(biāo)在檢查者自身及檢查者之間的差異及同類(lèi)相關(guān)系數(shù)

Tab.1 The variation and intraclass correlation coefficients for measurement of fetal head position in labor to determine intra-observer and inter-observer reproducibility

參數(shù)ICC95% CIsP方向角(HD) 同一觀察者0.840.85～0.978.87<0.001 不同觀察者0.690.55～0.8911.62<0.001中線角(MA) 同一觀察者0.770.67～0.9026.01<0.001 不同觀察者0.680.31～0.6643.12<0.001下降距離(HPD) 同一觀察者0.920.86～0.9623.08<0.001 不同觀察者0.840.78～0.9630.12<0.001進(jìn)展角(AOP) 同一觀察者0.940.88～0.955.19<0.001 不同觀察者0.840.74～0.948.58<0.001

表2由2位檢查者分別獲得的一對(duì)參數(shù)的一致性程度的Bland-Altman分析結(jié)果

Tab.2 Bland-Altman test results demonstrating degree of concordance between pairs of measurements obtained by two operators

指標(biāo)一致性平均值95% CI方向角HD(°)-7.9-31.6～15.8中線角MA(°)12.4-30.9～55.6下降距離HPD(mm)-5.3-17.6～7.0進(jìn)展角AOP(°)-6.6-24.5～11.4

平均值結(jié)果越接近于0，表明測(cè)量結(jié)果的一致性越高；95%CI表明了隨機(jī)變化的范圍：95%CI越小表明隨機(jī)變化的范圍越少。

圖3 2位檢查者獲得的一對(duì)指標(biāo)的一致性程度的Bland-Altman圖
Fig.3 Bland-Altman plots showing the degree of concordance between pairs of sonographic measurements obtained by the two examiners
A:胎頭方向角HD;B:中線角;C:胎頭下降距離HPD;D:產(chǎn)程進(jìn)展角AOP。實(shí)線是平均值;虛線是±1.96。

3 討 論

當(dāng)前預(yù)測(cè)胎兒分娩方式，在產(chǎn)前，可以通過(guò)骨盆的內(nèi)外測(cè)量、胎兒體質(zhì)量的估算等方法進(jìn)行初步評(píng)估；在產(chǎn)程中，可以通過(guò)陰道指診、胎心監(jiān)護(hù)來(lái)監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展情況。在產(chǎn)程監(jiān)測(cè)的過(guò)程中，陰道指診存在一定程度的主觀性，尤其在有產(chǎn)瘤形成及胎頭塑性時(shí)，對(duì)胎位判斷的準(zhǔn)確性較差，錯(cuò)誤的檢查結(jié)果勢(shì)必對(duì)臨床處理造成干擾。并且反復(fù)多次的檢查容易增加孕婦感染的機(jī)會(huì)及心理負(fù)擔(dān)加重[4-5]，導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的主要原因是胎位異常[6]，所以尋求客觀、準(zhǔn)確的產(chǎn)程評(píng)價(jià)方法是非常有必要的。

3.1各指標(biāo)的可重復(fù)性隨著近年來(lái)超聲技術(shù)水平的提高，超聲在產(chǎn)程中的應(yīng)用逐步成為研究的熱點(diǎn)[1]。然而，此技術(shù)由于缺乏可重復(fù)性研究是導(dǎo)致不能開(kāi)展的主要限制因素[7]。

本研究48例患者的80幅圖像，均由2位檢查者分別進(jìn)行分析，這2位檢查者分別為專(zhuān)業(yè)的超聲檢查人員和具有助產(chǎn)士工作經(jīng)驗(yàn)并行產(chǎn)前超聲檢查培訓(xùn)人員。

本研究對(duì)產(chǎn)程中超聲監(jiān)測(cè)的4個(gè)指標(biāo)的可重復(fù)性進(jìn)行評(píng)定，除中線角外，其余指標(biāo)的可重復(fù)性較好。產(chǎn)程進(jìn)展角及胎頭下降距離是在評(píng)估產(chǎn)程進(jìn)展中可靠的指標(biāo)。國(guó)外研究應(yīng)用女性骨盆CT三維重建得出，恥骨聯(lián)合下緣水平向尾端平移3 cm即為坐骨棘水平[8]，胎頭下降距離是評(píng)估胎頭先露部下降程度，是指經(jīng)恥骨聯(lián)合下緣畫(huà)垂線，此線與胎頭最低點(diǎn)的垂直距離，以mm表示。而胎先露的定義為胎頭顱骨最低點(diǎn)與坐骨棘的關(guān)系，故經(jīng)會(huì)陰三維超聲測(cè)量胎頭下降距離更能準(zhǔn)確反映內(nèi)診檢查胎先露位置。有學(xué)者研究表明，臨床醫(yī)師內(nèi)診檢查結(jié)果與經(jīng)會(huì)陰三維超聲測(cè)量參數(shù)的關(guān)系，提示胎頭下降距離與內(nèi)診檢查胎先露位置的相關(guān)性較好，可作為監(jiān)測(cè)胎先露位置的一項(xiàng)較客觀指標(biāo)[9]。在第二產(chǎn)程的早期(40 min以內(nèi))自然分娩患者的AOP明顯大于手術(shù)分娩者[10]。

3.2中線角可重復(fù)性較差的原因關(guān)于胎頭下降超聲參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化的測(cè)量是可行的，可重復(fù)性好，但中線角的可重復(fù)性較差。這可能與以下因素有關(guān)：胎頭中線是否能清晰地顯示主要取決于胎頭的位置，在先露部位于坐骨棘+2以上的任何位置時(shí)，因受恥骨聯(lián)合聲影的影響，使得胎兒腦中線難以辨認(rèn)；另外，若想要得到一條準(zhǔn)確的胎頭中線，檢查者對(duì)胎頭顱內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)亦非常重要；最后，三維超聲檢查技術(shù)，胎頭中線角的分析是在B平面完成的，而B(niǎo)平面是一個(gè)重建的平面，其圖像質(zhì)量較超聲檢查直接獲得矢狀面要差。

3.3產(chǎn)程中超聲的應(yīng)用產(chǎn)程管理以最大程度降低剖宮產(chǎn)率為目標(biāo)，但是仍以保障母兒安全為前提。胎頭位置過(guò)低，宮口開(kāi)全以及助產(chǎn)失敗后的剖宮產(chǎn)大大增加了不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，故在不同產(chǎn)程早期即尋求理想的分娩方式，是目前研究的熱點(diǎn)[1]。陰道指診的主觀性經(jīng)常因?yàn)榕袛噱e(cuò)誤而導(dǎo)致產(chǎn)程中錯(cuò)誤的臨床診斷，從而采取不恰當(dāng)?shù)奶幚泶胧ASSAN等[11]提出了超聲產(chǎn)程圖的概念，也就是利用超聲檢查評(píng)估宮口的擴(kuò)張程度、胎頭下降及旋轉(zhuǎn)的情況，以此來(lái)描述孕婦的產(chǎn)程進(jìn)展情況。若超聲與陰道指診同時(shí)使用，可為產(chǎn)科醫(yī)生提供更準(zhǔn)確客觀的判斷。美國(guó)母胎醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)和美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)在2014年聯(lián)合發(fā)表了新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)[12]，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)也于2014年發(fā)表了對(duì)各產(chǎn)程時(shí)限和剖宮產(chǎn)指征的最新的專(zhuān)家共識(shí)以指導(dǎo)臨床[13]。

本研究初步證明在第二產(chǎn)程中三維超聲技術(shù)的應(yīng)用是可行的，各個(gè)參數(shù)的可重復(fù)性較好。這一結(jié)果與最近一項(xiàng)研究結(jié)果類(lèi)似[14]。

目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)產(chǎn)程中超聲的應(yīng)用仍然處于探索的階段，尚無(wú)統(tǒng)一的臨床應(yīng)用規(guī)范指南。雖然超聲在產(chǎn)程中的應(yīng)用易于掌握、操作，可以避免經(jīng)陰道指診帶來(lái)的各種不適及減少感染的機(jī)會(huì)，迄今的研究結(jié)果也表明，超聲在產(chǎn)程監(jiān)測(cè)和分娩方式預(yù)測(cè)等方面是更為客觀有效，但是仍需要更多的前瞻性研究予以證實(shí)，且聯(lián)合應(yīng)用超聲多項(xiàng)指標(biāo)較單項(xiàng)指標(biāo)對(duì)于產(chǎn)程的監(jiān)測(cè)是否能夠提供更加準(zhǔn)確的判斷還不確定，也需大量的研究予以證實(shí)。我們下一步的研究將著重于產(chǎn)程進(jìn)展角及胎頭下降距離在預(yù)測(cè)分娩結(jié)果中的作用。