王遠(yuǎn)彬 劉盼盼 葉潤(rùn)娣 雷湘寧 徐鵬

大隱靜脈高位結(jié)扎加抽剝術(shù)是治療老年病人大隱靜脈曲張最為常見(jiàn)的手術(shù)方式,老年病人臟器儲(chǔ)備功能下降且伴有多種合并癥,麻醉及手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)普遍較高。與傳統(tǒng)的椎管內(nèi)麻醉比較,神經(jīng)阻滯麻醉具有生命體征更平穩(wěn)、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)小、術(shù)后胃腸道反應(yīng)及尿潴留等并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。近年來(lái),超聲技術(shù)及神經(jīng)刺激儀在麻醉中的應(yīng)用,有效提高了外周神經(jīng)阻滯麻醉的準(zhǔn)確性和效果。本研究通過(guò)觀察超聲引導(dǎo)髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)(iliac inguinal nerves-iliac hypogastric nerves,IIIH)聯(lián)合股神經(jīng)及腘窩坐骨神經(jīng)阻滯在老年病人大隱靜脈高位結(jié)扎加抽剝術(shù)中的臨床應(yīng)用,評(píng)估其臨床麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2018年1月行大隱靜脈高位結(jié)扎加抽剝術(shù)的老年病人60例,男35例,女25例,平均年齡(75±10)歲,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):有局麻藥過(guò)敏史、擬穿刺部位感染、凝血功能障礙、外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病、意識(shí)障礙及硬膜外麻醉禁忌證等。60例病人分為A、B組,每組30例;A組男17例,女13例,B組男18例,女12例。其中有硬膜外麻醉相對(duì)禁忌證,如腰椎病變或血小板降低的病人分入A組(包括腰椎畸形或嚴(yán)重骨質(zhì)增生者4例,血小板降低者3例)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),病人或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲,入室后監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心電圖(ECG)和血氧飽和度(SpO2),開(kāi)放外周靜脈通路,所有病人麻醉前均靜脈注射咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg, 舒芬太尼0.1μg/kg,以減輕麻醉操作過(guò)程中的不適感。A組行IIIH+股神經(jīng)及腘窩坐骨神經(jīng)阻滯麻醉;B組行硬膜外麻醉。

1.2.1 IIIH阻滯:(1)將探頭放置在髂前上棘內(nèi)側(cè)、臍與髂前上棘之間的連線(xiàn)方向上,目標(biāo)神經(jīng)顯影為腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的低回聲橢圓形結(jié)構(gòu),確認(rèn)目標(biāo)神經(jīng)后,采用短軸平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù),回抽無(wú)血無(wú)氣后,在神經(jīng)的上、下多點(diǎn)注射,給予0.5%羅哌卡因10 mL;(2)股神經(jīng)阻滯:在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方放置高頻線(xiàn)陣探頭,獲取股神經(jīng)的短軸平面,確認(rèn)股神經(jīng)后,采用短軸平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù),回抽無(wú)血后,在神經(jīng)的上、下多點(diǎn)注射,給予0.5%羅哌卡因15 mL;(3)腘窩坐骨神經(jīng)阻滯:阻滯側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲45°,使膝部懸空,在腘窩皺褶的上方約6～8 cm 處可見(jiàn)低回聲搏動(dòng)的腘動(dòng)脈外側(cè)約1～2 cm處呈一卵圓形的高回聲結(jié)構(gòu)即為坐骨神經(jīng),確認(rèn)坐骨神經(jīng),采用短軸平面內(nèi)進(jìn)針,回抽無(wú)血后,在神經(jīng)的上、下多點(diǎn)注射,給予0.5%羅哌卡因15 mL,可見(jiàn)神經(jīng)被局麻藥液包繞[3]。

1.2.2 硬膜外麻醉:選擇L2～L3 間隙行硬膜外阻滯,頭端置管2.5 cm, 硬膜外置管成功后給1.5%利多卡因4 mL,5 min后無(wú)特殊反應(yīng)分次給予0.5%羅哌卡因5～10 mL。

完成穿刺并注藥15 min后，A組測(cè)試髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)、股神經(jīng)及腘窩坐骨神經(jīng)支配皮膚區(qū)域的針刺痛覺(jué),B組測(cè)試感覺(jué)阻滯平面,行針刺痛覺(jué)評(píng)分(以22G針頭測(cè)試):0分,感覺(jué)尖銳;1分,感覺(jué)減退或模糊;2分,無(wú)感覺(jué);評(píng)分達(dá)2分后手術(shù)開(kāi)始,術(shù)中如出現(xiàn)病人呻吟、體動(dòng),靜脈給予舒芬太尼及丙泊酚輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,如無(wú)改善者,則改為全身麻醉。術(shù)后,病人視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)>4分(1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛)時(shí)予靜推地佐辛5 mg/次。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)持續(xù)時(shí)間及麻醉前(T0)、阻滯后15 min(T1)、阻滯后30 min(T2)、阻滯后60 min(T3)各時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)的變化;(2)術(shù)后6、8、10和12 h時(shí)VAS評(píng)分及BCS舒適度評(píng)分(0分,持續(xù)疼痛;1分,安靜時(shí)無(wú)痛,深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重;2分,安靜時(shí)無(wú)痛,深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛;3分,深呼吸時(shí)無(wú)痛;4分,深呼吸和咳嗽時(shí)均無(wú)痛);(3)術(shù)中的舒芬太尼用量及臨床麻醉效果[4]的優(yōu)良率;(4)神經(jīng)損傷及惡心、嘔吐、腰疼、頭疼、眩暈、尿潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組病人的一般情況比較 2組病人年齡、手術(shù)時(shí)間、體質(zhì)量、ASA分級(jí)和術(shù)中出血量的比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組病人一般情況比較

2.2 2組術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)時(shí)的HR、MAP比較 A組T0、T1及T3時(shí)點(diǎn)的HR、MAP和B組間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); T2時(shí)A組HR較B組明顯升高,MAP較B組明顯降低,2組間比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)時(shí)的HR、MAP比較

注:與B組比較,*P<0.05

2.3 2組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分、BCS評(píng)分比較 與B組比較,術(shù)后6、8、10、12 h時(shí)A組VAS評(píng)分均較低,BCS舒適度評(píng)分較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS及BCS評(píng)分的比較 分,n=30)

注:與B組比較,*P<0.05

2.4 2組麻醉效果及麻黃堿使用率的比較 A組術(shù)中麻黃堿使用率(0) 明顯低于B 組(33.3%)(P<0.05); B組麻醉效果為優(yōu)的比例高于A組(P<0.05), 良和差的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

2.5 2組病人術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 術(shù)后48 h尿潴留、惡心嘔吐、腰痛、頭痛的發(fā)生率A組(3.33%)明顯低于B組(27.5%)(P<0.05),2組病人均無(wú)任何神經(jīng)損傷、穿刺血腫及感染等不良反應(yīng)的發(fā)生,所有病人均治愈出院。

表4 2組麻醉效果的比較(n,%,n=30)

注:與B組比較,*P<0.05

3 討論

目前國(guó)內(nèi)大隱靜脈高位結(jié)扎加抽剝術(shù)多采取椎管內(nèi)麻醉進(jìn)行,但易產(chǎn)生術(shù)后疼痛、低血壓、惡心嘔吐及尿潴留等不良并發(fā)癥,且高齡病人多伴有心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病和有退行性的脊柱病變?nèi)鐝?qiáng)直、側(cè)彎等情況,穿刺也相對(duì)困難,椎管內(nèi)間隙變窄,椎間孔閉縮,局部麻醉藥易向頭側(cè)擴(kuò)散,易使阻滯平面增高,而出現(xiàn)廣泛的交感神經(jīng)阻滯,引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂,其心血管代償功能差,甚至能夠引起嚴(yán)重的心血管事件。國(guó)內(nèi)報(bào)道,6000例擇期手術(shù)病人中心肌缺血發(fā)生率為7.43%[5]。對(duì)于老年、有心血管疾患或低血容量的病人循環(huán)維持穩(wěn)定非常重要,麻醉以選擇外周神經(jīng)阻滯麻醉方式更為適宜[6]。

本文結(jié)果顯示,與B組比較，A組術(shù)中的HR、MAP更穩(wěn)定,同時(shí)對(duì)應(yīng)的麻黃堿使用率也明顯低,所得結(jié)果與既往研究基本一致[7-9];A組術(shù)后6、8、10、12 h的VAS評(píng)分均明顯降低, BCS舒適度評(píng)分明顯升高,術(shù)后48 h尿潴留、惡心嘔吐及腰痛頭痛發(fā)生率A組明顯低(P<0.05),術(shù)后隨訪(fǎng)病人舒適度及滿(mǎn)意度都較高。本研究中A組5例病人在行大隱靜脈高位分離結(jié)扎時(shí)需要靜脈輔助少量的阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛,可能與神經(jīng)阻滯不夠完善及麻醉平面低有關(guān),而在行大隱靜脈曲張小腿段抽剝時(shí)未訴疼痛。

股神經(jīng)和腘窩坐骨神經(jīng)阻滯完全可以滿(mǎn)足行大隱靜脈曲張小腿段抽剝術(shù)的手術(shù)要求,但行大隱靜脈曲張高位分離和結(jié)扎術(shù)時(shí),手術(shù)區(qū)域更深更靠近腹股溝及大腿內(nèi)上側(cè)區(qū)域,超出了股神經(jīng)支配的區(qū)域范圍,而髂腹下神經(jīng)來(lái)自T12～L1前支,髂腹股溝神經(jīng)來(lái)自L(fǎng)1神經(jīng)的前支,共同支配腹股溝區(qū)域及大腿內(nèi)上側(cè)皮膚[10],所以本研究聯(lián)合IIIH 阻滯,使阻滯范圍更完善。由于老年病人腹壁肌肉相對(duì)薄弱且盲穿層次突破感不明顯,所以本研究采用超聲顯像定位技術(shù),使目標(biāo)神經(jīng)可視化,并采用短軸平面內(nèi)進(jìn)針,進(jìn)一步提高了操作的成功率和安全性。坐骨神經(jīng)阻滯入路有經(jīng)臀肌、臀下及腘窩等入路,入路選擇越高越能抑制止血帶的反應(yīng),但行大隱靜脈高位結(jié)扎加抽剝術(shù)不能上止血帶,所以本研究采用腘窩入路,腘窩處坐骨神經(jīng)位置更表淺,超聲更易顯像且無(wú)需擺側(cè)臥體位,操作更簡(jiǎn)單安全。本研究中無(wú)1例病人發(fā)生出血、臟器損傷、神經(jīng)損傷和局部麻醉藥中毒等相關(guān)并發(fā)癥。

綜上所述,超聲引導(dǎo)IIIH聯(lián)合股神經(jīng)及腘窩坐骨神經(jīng)阻滯能滿(mǎn)足老年病人行單側(cè)大隱靜脈高位結(jié)扎加抽剝術(shù)的手術(shù)要求,較硬膜外麻醉具有血流動(dòng)力學(xué)影響小、術(shù)后并發(fā)癥少、適應(yīng)證更廣及舒適度高等優(yōu)點(diǎn),是老年病人行單側(cè)大隱靜脈曲張手術(shù)比較理想的麻醉方法。