基底節(jié)區(qū)腦出血是高血壓性腦出血中比較常見(jiàn)的一種類型,主要是因血壓驟升等原因所致動(dòng)脈破裂而引起顱內(nèi)殼核、丘腦或尾狀核頭的非創(chuàng)傷性出血[1]。相較于其他位置腦出血而言,基底節(jié)區(qū)腦出血的位置較深,對(duì)腦室?guī)?lái)的影響大,在治療方面更加棘手,且預(yù)后差,臨床死亡率高。以往對(duì)于這一類腦出血多是采用大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)治療,但該術(shù)式的操作時(shí)間長(zhǎng),容易損傷正常腦組織,且多次手術(shù)增加了并發(fā)癥發(fā)生率,治療費(fèi)用也比較高[2]。近年來(lái)有研究提出,微創(chuàng)多靶點(diǎn)穿刺治療基底節(jié)腦出血安全、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少,更適合于該病的治療[3]。也有研究認(rèn)為,在手術(shù)同時(shí)還應(yīng)該重視并做好病人的顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),以保證手術(shù)效果,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[4]。但對(duì)于顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)聯(lián)合多靶點(diǎn)穿刺治療基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床報(bào)道較少,本研究結(jié)合實(shí)例,報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 前瞻性納入醫(yī)院神經(jīng)外科2015年10月至2017年10月收治的基底節(jié)區(qū)腦出血病人84例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];出血位于大腦的基底神經(jīng)節(jié);出血量為40 mL以上;就診時(shí)間距發(fā)病時(shí)間不超過(guò)24 h,同意進(jìn)行手術(shù),治療方案經(jīng)過(guò)病人一級(jí)親屬同意;入院時(shí)存在一定程度的意識(shí)障礙,格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≤13分。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):合并心、腦、肝、腎、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重功能障礙;顱內(nèi)腫瘤、顱腦外傷、血管變性、動(dòng)脈瘤等因素所致腦出血;病情進(jìn)展迅速,就診時(shí)已發(fā)生腦疝;存在相關(guān)手術(shù)禁忌證,如有卒中史、顱內(nèi)出血等影響本次研究的顱腦疾病史;病人或病人家屬不能良好配合;研究中途退出。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)的討論并批準(zhǔn)實(shí)施。

將收治的84例隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組42例。對(duì)照組中男24例,女18例,年齡53～76歲,平均(61.80±5.37)歲;出血量44～86 mL,平均(54.20±7.64)mL。試驗(yàn)組中男23例,女19例,年齡55～75歲,平均(62.50±6.02)歲;出血量40～88 mL,平均(56.10±8.13)mL。2組病人術(shù)前資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法:對(duì)照組病人采用大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)治療。行額顳“反問(wèn)號(hào)”形切口,在顯微鏡觀察下分離外側(cè)裂約2 cm,對(duì)高顱內(nèi)壓者先穿刺抽出部分血腫再分離骨瓣。在無(wú)血管區(qū)實(shí)施腦組織切開(kāi),進(jìn)入血腫腔后對(duì)血腫予以清除。大骨瓣減壓術(shù)后再行早期顱骨修補(bǔ)術(shù)。試驗(yàn)組病人則采用顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下多靶點(diǎn)穿刺治療。(1)多靶點(diǎn)穿刺:氣管插管全身麻醉狀態(tài)下行多靶點(diǎn)穿刺,靶點(diǎn)數(shù)量根據(jù)出血量的大小、血腫形狀來(lái)決定,通常設(shè)計(jì)為2～4個(gè)靶點(diǎn)。對(duì)于距離額部比較近,位于基底節(jié)區(qū)前部(如殼核部或尾狀核頭部)的出血,于額顳部行多靶點(diǎn)穿刺;對(duì)于距離皮層比較近,位于顳部的出血,分別在血腫前后1/3處行雙靶點(diǎn)穿刺;若病人血腫已經(jīng)破入腦室,靶點(diǎn)穿刺同時(shí)還應(yīng)該對(duì)病人實(shí)施側(cè)腦室額角外引流。血腫腔穿刺后電凝穿刺點(diǎn)。(2)顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及引流:完成多靶點(diǎn)穿刺后,將美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的柯德曼Codman有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)探頭由病人對(duì)側(cè)側(cè)腦室前角置入,將其與MICROSRTMICP傳導(dǎo)器相連接,確保顱內(nèi)壓控制在20 mmHg及以下,實(shí)施血腫抽吸引流術(shù)。抽吸引流時(shí)要實(shí)時(shí)觀察引流液情況,若發(fā)現(xiàn)抽出白色腦組織或新鮮出血,需及時(shí)對(duì)引流管進(jìn)行調(diào)整。抽吸完成后于血腫腔內(nèi)注入生理鹽水,以維持腔內(nèi)壓力,避免再出血。(3)術(shù)后監(jiān)測(cè)及降顱內(nèi)壓治療:術(shù)后對(duì)顱內(nèi)壓持續(xù)進(jìn)行監(jiān)測(cè),按照動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)做好術(shù)后干預(yù)處理,根據(jù)病人手術(shù)后顱內(nèi)壓增高指數(shù)將其分為輕度、中度與重度增高,顱內(nèi)壓維持20 mmHg及以上超過(guò)5 min時(shí),要及時(shí)降低病人顱內(nèi)壓。其中,輕度顱內(nèi)壓增高者予以體位調(diào)整、預(yù)防腦血管痙攣、改善微循環(huán)、緩解電解質(zhì)紊亂、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛以及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理;對(duì)中度顱內(nèi)壓增高者,進(jìn)行脫水治療,若顱內(nèi)壓仍升高,要進(jìn)行頭部CT的復(fù)查。發(fā)生再次出血者需再開(kāi)顱進(jìn)行血腫清除或采用其他措施處理;重度顱內(nèi)壓增高者在腦室外引流、機(jī)械通氣、脫水等治療的同時(shí)可適當(dāng)進(jìn)行冰機(jī)降溫、過(guò)度通氣或再次手術(shù)減壓治療。術(shù)后合理應(yīng)用尿激酶血腫腔灌注溶解血凝塊,并行CT復(fù)查顱內(nèi)血腫量,若殘留血腫占總血腫量的15%左右,進(jìn)行24 h的夾閉引流,并持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓,當(dāng)病人顱內(nèi)壓下降至20 mmHg以下且狀態(tài)穩(wěn)定時(shí),移除引流管[6-7]。

1.2.2 術(shù)后處理:2組病人在術(shù)后均入重癥監(jiān)護(hù)病房,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)瞳孔和生命體征變化,根據(jù)病人的術(shù)后反應(yīng)實(shí)施對(duì)癥干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)病人近期療效(術(shù)后3 d、7 d)及遠(yuǎn)期療效(術(shù)后3個(gè)月)進(jìn)行觀察。近期療效主要評(píng)估病人的血腫清除率、引流時(shí)間、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)、氧自由基與過(guò)氧化脂質(zhì)等。

1.3.1 血腫清除率:血腫清除率=(CT術(shù)前評(píng)估出血總量-術(shù)后血腫殘余量)/CT術(shù)前評(píng)估量×100%。

1.3.2 GCS評(píng)分:GCS量表包括對(duì)病人肢體反應(yīng)、睜眼情況、語(yǔ)言能力的評(píng)估,總評(píng)分為3～14分,評(píng)分越高，昏迷程度越輕。

1.3.3 氧自由基與過(guò)氧化脂質(zhì)檢測(cè):分別在術(shù)后3 d、7 d于病人清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采肘靜脈血,應(yīng)用比色法檢測(cè)血清丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(GSH-px)的水平。

1.3.4 療效評(píng)估：術(shù)后3個(gè)月,應(yīng)用日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)、格拉斯哥結(jié)局量表(GOS)對(duì)病人的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評(píng)估,同時(shí)統(tǒng)計(jì)病人術(shù)后住院及隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生情況。(1) ADL評(píng)分:該量表應(yīng)用Ⅰ～Ⅴ級(jí)評(píng)估法,評(píng)級(jí)越低則代表病人的治療效果越佳,Ⅰ～Ⅲ級(jí)代表治療效果優(yōu)良。(2) GOS評(píng)分采用1～5分,評(píng)分越高則代表病人術(shù)后的正常生活能力越強(qiáng),3～5分代表結(jié)局優(yōu)良。

2 結(jié)果

2.1 2組近期療效比較 試驗(yàn)組術(shù)后血腫清除率、GCS評(píng)分均高于對(duì)照組,而引流時(shí)間則明顯低于對(duì)照組,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 2組實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較 試驗(yàn)組術(shù)后3 d、7 d血清SOD和GSH-px水平均高于對(duì)照組, MDA水平低于對(duì)照組,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 2組遠(yuǎn)期療效指標(biāo)比較 術(shù)后3個(gè)月,試驗(yàn)組ADL和GOS評(píng)估結(jié)果均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 2組近期療效比較

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05

表2 2組術(shù)后血清氧自由基與過(guò)氧化脂質(zhì)指標(biāo)比較

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05

表3 2組遠(yuǎn)期療效比較(n,n=42)

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05

2.4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 隨訪期間,試驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率(16.67%)明顯低于對(duì)照組(45.24%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

大骨瓣減壓術(shù)屬于傳統(tǒng)術(shù)式,在臨床上的應(yīng)用比較成熟且廣泛,該術(shù)式術(shù)野大,能在直視下手術(shù),血腫清除效果佳,對(duì)腦組織的損害較輕,但其對(duì)頭皮及顱骨的損傷較為嚴(yán)重,術(shù)后容易發(fā)生并發(fā)癥。但老年人對(duì)于大骨瓣減壓術(shù)的耐受度較差。從促進(jìn)手術(shù)安全性,提高預(yù)后質(zhì)量,降低致殘致死率方面考慮,選用大骨瓣減壓術(shù)并不是十分理想[8]。采用多靶點(diǎn)穿刺術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血成為越來(lái)越多病人的首選。本研究分別納入了42例實(shí)施大骨瓣減壓術(shù)與42例實(shí)施顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)多靶點(diǎn)穿刺術(shù)治療的基底節(jié)區(qū)腦出血病人資料進(jìn)行研究。

2組術(shù)后近期療效分析,與對(duì)照組相比,試驗(yàn)組術(shù)后第3天、第7天GCS評(píng)分較高,血腫清除效果較好,導(dǎo)管引流時(shí)間明顯縮短,顯示了顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合微創(chuàng)的多靶點(diǎn)穿刺手術(shù)治療該病的優(yōu)勢(shì)。多靶點(diǎn)穿刺引流是在立體定向CT準(zhǔn)確定位下所實(shí)施的血腫清除手術(shù),該術(shù)式不論血腫體積大小、形狀規(guī)則與否,均能準(zhǔn)確定位穿刺引流,在血腫量>40 mL,手術(shù)難度較大的腦出血中仍有明顯的應(yīng)用優(yōu)勢(shì),且采用多靶點(diǎn)多管引流方式,不僅有效縮短了血腫引流時(shí)間,提高了血腫清除率,還能減少顱內(nèi)感染等[9]。再者,聯(lián)合應(yīng)用顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),能實(shí)時(shí)觀察病人顱內(nèi)壓真實(shí)情況,不僅更利于手術(shù)的順利、安全開(kāi)展,還有助于對(duì)術(shù)后病情變化的早期干預(yù)處理,尤其對(duì)于身體機(jī)能較弱,耐受度差的老年病人更為適用。

此外,有報(bào)道稱氧自由基和脂質(zhì)過(guò)氧化物參與腦血管病的病理生理過(guò)程,這也是導(dǎo)致腦出血繼發(fā)性損害的重要原因。因此在對(duì)此類疾病的治療方面,應(yīng)該遵循降低氧自由基產(chǎn)生,加快自由基清除的原則,而監(jiān)測(cè)上述物質(zhì)在腦血管疾病中的變化與進(jìn)展也顯得十分重要。目前臨床研究中鮮有報(bào)道基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)治療病人的氧自由基與過(guò)氧化脂質(zhì)指標(biāo)變化,本研究對(duì)病人血清MDA、SOD以及GSH-px的表達(dá)水平進(jìn)行了測(cè)定。其中,MDA作為自由基質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物,其水平上升預(yù)示病人腦損傷程度加重,而SOD與GSH-px均屬于清除自由基的重要酶類,其水平升高代表對(duì)自由基的清除效果顯著[10]。通過(guò)本次觀察發(fā)現(xiàn),在術(shù)后3 d與7 d,與對(duì)照組相比,試驗(yàn)組病人血清MDA水平下降,SOD與GSH-px水平明顯上升。究其原因,可能是由于多靶點(diǎn)穿刺手術(shù)的安全性較高,且對(duì)血腫的清除率高,能有效改善血腫占位效應(yīng)對(duì)腦組織造成的損傷,更有利于術(shù)后恢復(fù)。進(jìn)一步提示顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下多靶點(diǎn)穿刺治療基底節(jié)區(qū)腦出血能更好地降低病人氧自由基水平,加快腦組織修復(fù),有效提升近期療效。

研究還以3個(gè)月為隨訪期限,觀察2組病人的遠(yuǎn)期療效,結(jié)果顯示實(shí)施顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下多靶點(diǎn)穿刺的試驗(yàn)組遠(yuǎn)期療效更佳,而且術(shù)后的并發(fā)癥更低。由此可見(jiàn),對(duì)基底節(jié)區(qū)病人采用安全、有效、微創(chuàng)的多靶點(diǎn)穿刺血腫清除術(shù),以及通過(guò)顱內(nèi)壓的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)了解病情變化并及時(shí)干預(yù)處理,是提高病人近遠(yuǎn)期療效,降低惡性并發(fā)癥,提升術(shù)后生存質(zhì)量的最新途徑,其應(yīng)用價(jià)值已明顯超過(guò)大骨瓣減壓術(shù)。

綜上,顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下多靶點(diǎn)穿刺治療基底節(jié)區(qū)腦出血,具有手術(shù)創(chuàng)傷小,安全性高,可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病情,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)勢(shì),更有利于臨床應(yīng)用。