維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是終末期腎臟病病人應用最為普遍的治療方式,約占透析治療的90%[1]。血液透析雖可提高病人長期生存率,但有其局限性,病人在接受治療時會出現(xiàn)新的軀體不適癥狀如疲乏、疼痛、抑郁等,其中疲乏是常見、困擾最嚴重且易被忽視的癥狀[2]。疲乏可增加心血管病死率及住院率,影響病人的生活質(zhì)量及預后[3-4]。但在臨床中發(fā)現(xiàn)很多醫(yī)務人員及病人本人未給予足夠的重視,本文旨在了解MHD病人疲乏現(xiàn)狀,并分析探討其相關(guān)影響因素,為以后制定及實施具有針對性、個性化的干預措施提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 采用整群抽樣方法,選取南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院血液透析室2016年10～12月門診的MHD病人,納入標準:(1) 慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)血液透析期病人[5];(2) 語言表達清楚,無精神疾病和認知功能障礙;(3) 年齡18～85周歲;(4) 透析方案穩(wěn)定,透析齡≥3個月;(5) 自愿參加調(diào)查并簽署知情同意書。排除標準:(1) 近1個月內(nèi)發(fā)生嚴重并發(fā)癥者,如:嚴重感染、消化道出血、心力衰竭、惡性腫瘤等;(2) 轉(zhuǎn)腹膜透析、腎移植的病人。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表:調(diào)查表由研究者自行設計,包括人口社會學及疾病相關(guān)資料。人口社會學資料包括:性別、年齡、家庭平均月收入、付費方式、文化程度、工作、婚姻。疾病相關(guān)資料包括:透析前血壓、血管通路、透析齡、每周透析時間。

1.2.2 Piper疲乏修訂量表(Revised Piper Fatigue Scale,RPFS)：用于評估病人疲乏程度,該量表由Piper制定,為多維性普適量表。量表含4個維度,包括22個條目。4個維度分別為:行為維度(6個條目)、情感維度(5個條目)、感知維度(5個條目)、認知維度(6個條目)。各條目評分為0～10分,各維度得分為相關(guān)條目的均分,疲乏總分為4個維度的均分,分值越高代表疲乏程度越嚴重。疲乏程度分級標準:0表示無疲乏,1～3分表示輕度疲乏,4～6分表示中度疲乏, 6分以上代表重度疲乏。該量表具有較好的信效度,可用于血液透析病人[6],研究中4個維度的Cronbach’sα為0.802～0.895。

1.2.3 實驗室檢查:全段甲狀旁腺激素、血紅蛋白、血鈣及血磷。

1.3 資料收集方法 采用問卷調(diào)查法,由經(jīng)過培訓的調(diào)查員采用統(tǒng)一指導語,解釋調(diào)查目的和填寫注意事項。問卷由調(diào)查對象自評完成,閱讀有困難時,調(diào)查員向其逐項解釋。問卷當場收回,當一張問卷出現(xiàn)一題多選及多題未答情況,視作無效問卷。實驗室檢查數(shù)據(jù)從同期病歷中查閱。本次調(diào)查共計發(fā)放110份問卷,有效問卷102份,有效回收率為92.7%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫,雙錄雙輸錄入數(shù)據(jù),使用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和分析。分類變量資料采用頻數(shù)、百分比進行統(tǒng)計描述,MHD病人疲乏得分采用均數(shù)±標準差表示,組間比較采用t檢驗和方差分析。采用相關(guān)分析和線性回歸分析探討MHD病人疲乏的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 MHD病人疲乏現(xiàn)狀 研究結(jié)果顯示102例MHD病人疲乏發(fā)生率為78.4%,疲乏總分為(3.82±1.97)分,疲乏程度處于中度水平,表明多數(shù)病人疲乏狀況不理想。4個維度中:行為維度(3.93±2.43)分、情感維度(3.35±2.04)分、感知維度(4.24±2.38)分、認知疲乏(3.78±2.07)分。將Piper疲乏修訂量表各條目得分進行排序,最高的5個條目見表1。

表1 MHD病人疲乏得分最高的5個條目分，n=102)

2.2 影響MHD病人疲乏現(xiàn)狀的單因素分析 單因素分析顯示不同年齡、婚姻狀況、家庭平均月收入、每周透析時間的MHD病人疲乏得分,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。Pearson相關(guān)性分析顯示,血鈣、全段甲狀旁腺激素不同的病人疲乏得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),表3。

表2 不同特征MHD病人疲乏得分比較(n=102)

表3 MHD病人疲乏影響因素單因素分析

注:*P<0.05

2.4 影響MHD病人疲乏現(xiàn)狀的多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量定為自變量,疲乏總分為因變量,進行多元線性逐步回歸分析。結(jié)果顯示:年齡、每周透析時間、血鈣是影響MHD病人疲乏得分的因素,見表4。

表4 MHD病人疲乏線性回歸分析結(jié)果

注:F=9.515,P=0.000;決定系數(shù)R2=0.226,調(diào)整后R2=0.202

3 討論

3.1 MHD病人疲乏現(xiàn)狀 本研究的102例MHD病人疲乏現(xiàn)狀不理想,發(fā)生率為78.4%,整體呈中度疲乏。其結(jié)果與其他研究報道結(jié)果相似[7-8],表明MHD病人疲乏現(xiàn)象很普遍,大多存在中度疲乏。MHD病人疲乏的發(fā)病機制尚未定論,有學者認為MHD病人疲乏的發(fā)生與疾病本身、血液透析、社會客觀因素及個體自身因素密切相關(guān)[9]。MHD病人長期接受透析治療,需要服用多種藥物、嚴格的飲食控制、承受透析相關(guān)的經(jīng)濟負擔等,這些都容易造成病人產(chǎn)生疲乏。

本研究結(jié)果中疲乏4個維度得分由高至低排序為:感知維度、行為維度、認知維度、情感維度。其結(jié)果與王新美等[10]研究結(jié)果相符,表明MHD病人疲乏在感知、行為維度方面較嚴重。

感知維度是形容現(xiàn)在對疲乏的感受,身體強壯→身體虛弱、清醒→有睡意、有沖勁→懶洋洋、有精神→疲倦、有活力→無活力等主觀感覺。盡管感知活動與心理密切聯(lián)系,但是不能排除生理因素,比如大多數(shù)MHD病人存在貧血現(xiàn)象,而貧血易造成機體缺氧,進而引起多器官功能受損,容易引起病人產(chǎn)生疲乏[11]。

行為維度是評價現(xiàn)在感到的疲乏對個體工作或?qū)W習、探望朋友或與朋友的社交活動、性生活、做自己喜歡的事的影響程度以及疲乏的密度、嚴重性和帶來憂慮的程度。一方面疾病自身原因、血液透析治療、透析間期的飲食藥物控制容易造成行為疲乏,另一方面部分病人自我效能水平較低、病人角色強化,降低了病人的活動能動性,也容易造成行為疲乏。這與沈曉穎等[12]報道的MHD病人自我效能水平較低相一致。調(diào)查中很多MHD病人覺得“我都生這種病了,就應該好好休息,盡量減少活動!”,很多MHD病人家屬也覺得“他都生這種病了,病成這樣應該讓他好好休息吧!”。這些心理活動都會減低活動能動性,加重病人的行為疲乏。

3.2 MHD病人疲乏的影響因素

3.2.1 年齡:本研究結(jié)果顯示年齡是MHD病人疲乏的主要影響因素,表現(xiàn)為年齡越大,病人疲乏越嚴重。分析原因可能是MHD病人機體臟器功能隨著年齡的增長而逐漸減退,病人自理能力和社會活動能力也會相應降低,這些都會加重病人疲乏。也可能是MHD病人年齡越大,急慢性并發(fā)癥越多,醫(yī)療費用也逐漸增加,易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒,這些亦會加重病人疲乏。

3.2.2 血鈣:本研究結(jié)果顯示血鈣水平是MHD病人疲乏的主要影響因素,表現(xiàn)為血鈣越高,病人疲乏越嚴重。幾乎所有MHD病人都存在不同程度礦物質(zhì)和骨代謝紊亂,臨床治療以內(nèi)科藥物及外科手術(shù)治療為主,藥物主要包含活性維生素D及含鈣的磷結(jié)合劑,這些藥物均容易導致血鈣的升高[13]。礦物質(zhì)和骨代謝紊亂臨床可表現(xiàn)為骨軟化、骨質(zhì)疏松、轉(zhuǎn)移性鈣化及骨折等,給病人帶來諸多不適,且其活動受到限致,影響病人生活,進而產(chǎn)生疲乏。

3.2.3 每周透析時間:本研究結(jié)果顯示每周透析時間是MHD病人疲乏的主要影響因素,表現(xiàn)為每周透析時間越長,病人疲乏越嚴重。分析其原因可能為每周透析時間較少的病人仍有部分殘余腎功能相關(guān),殘余腎功能雖不足以維持生命,但它對病人體內(nèi)多余水分和毒素的清除、血壓的控制、營養(yǎng)的維持等仍有很大的作用,影響病人生存質(zhì)量[14]。有殘余腎功能的MHD病人,每周透析時間較短、透析相關(guān)費用降低、透析間期無需嚴格的飲食控制等,這些都會減輕病人疲乏。

MHD病人疲乏整體狀況不理想,年齡、血鈣及每周透析時間影響病人疲乏。醫(yī)療人員應重點關(guān)注老年病人、礦物質(zhì)和骨代謝紊亂的病人、每周透析時間較長的病人,盡早做好評估并采取積極的干預措施以減輕病人的疲乏程度。本研究為單中心橫斷面研究,由于時間和人力的限制,樣本量相對較少,希望后期研究者可采用多中心大樣本研究以提高樣本量的代表性。