周 貴，羅江磋，舒海燕，蘇超敏，劉 佳，王慧玲*

（1.成都市第五人民醫(yī)院，成都 611130；2.松潘縣安宏鄉(xiāng)衛(wèi)生院，四川阿壩 624000）

醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)聯(lián)體）是國(guó)家衛(wèi)生部最近幾年才提出的一種戰(zhàn)略部署，經(jīng)過(guò)整合后的醫(yī)聯(lián)體，可以簡(jiǎn)單、方便、快速掌握醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部資源，有效指導(dǎo)患者就醫(yī)〔1〕。不同類型的醫(yī)聯(lián)體呈現(xiàn)不同的特點(diǎn)，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成的醫(yī)聯(lián)體是松散式的自由組合、分工協(xié)作，將重點(diǎn)放在加強(qiáng)技術(shù)學(xué)習(xí)以及人員培訓(xùn)、管理指導(dǎo)方面。由于區(qū)域內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都不屬于同一個(gè)衛(wèi)生主管部門，其管理機(jī)制也各不相同，從而影響了區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展和運(yùn)營(yíng)。由于區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體未建立統(tǒng)一的利益分配機(jī)制，使運(yùn)營(yíng)效率降低，各種管理問(wèn)題亟待解決，從而導(dǎo)致管理體制出現(xiàn)瓶頸〔2〕。松散型醫(yī)聯(lián)體模式不僅阻礙醫(yī)療資源的真正整合〔3〕，還束縛分級(jí)診療執(zhí)行，增加病人家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，給病人和其家屬帶來(lái)了很多不便〔4〕。Oelke等〔5〕研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療整合有利于服務(wù)提供者之間的密切合作，也能有效改善居民健康，提高衛(wèi)生資源的有效利用。也有研究表明通過(guò)保健服務(wù)鏈或者其他合作形式銜接不同的衛(wèi)生服務(wù)形成網(wǎng)絡(luò)，可以為民眾提供連續(xù)的、協(xié)調(diào)的、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)〔6〕。由此可見(jiàn)，只有掌握醫(yī)聯(lián)體成員需求，有針對(duì)性提出松散型醫(yī)聯(lián)體的應(yīng)對(duì)策略，才能改變醫(yī)療服務(wù)的格局，醫(yī)聯(lián)體才能在分級(jí)診療改革浪潮中發(fā)揮更大的作用，利用好醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部資源，落實(shí)分級(jí)診療，自身得到健康發(fā)展，切實(shí)改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)。但是，目前對(duì)松散型醫(yī)聯(lián)體需求報(bào)道相對(duì)較少，未能針對(duì)體系存在問(wèn)題制定有效的干預(yù)策略。本研究以分級(jí)診療為背景，了解成都市西部松散型醫(yī)聯(lián)體需求狀況，探索解決阻礙醫(yī)聯(lián)體健康發(fā)展的策略。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查時(shí)間與研究對(duì)象調(diào)查時(shí)間從2016年8月至2017年12月，以成都市西部醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①成都市西部醫(yī)聯(lián)體單位；②在醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不屬于成都西部醫(yī)聯(lián)體的成員；②有嚴(yán)重疾病不能正確表達(dá)意愿的患者；③不愿意密切配合的患者。

1.2 調(diào)查工具與質(zhì)量控制本次研究的調(diào)查工具使用自制調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷收集后由專人進(jìn)行質(zhì)量核查，剔除不完整及邏輯錯(cuò)誤的問(wèn)卷，調(diào)查內(nèi)容采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙人錄入，邏輯糾錯(cuò)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況2016年8月至2017年12月，使用自制問(wèn)卷對(duì)成都西部松散型醫(yī)聯(lián)體就診患者進(jìn)行調(diào)查，此次調(diào)查涉及醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)73個(gè)，占醫(yī)聯(lián)體機(jī)構(gòu)93.6%（73∕78），其中二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)10家，基層衛(wèi)生院63家（86.3%）。調(diào)查涉及患者635人，經(jīng)核查后合格問(wèn)卷620份（有效率為97.6%），其中男性213人，女性407人，男性：女性為1：1.91；最大年齡75歲，最小年齡19歲，平均年齡（50.15±8.24）歲。

2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)是按技術(shù)等級(jí)進(jìn)行分類，三級(jí)醫(yī)院主要指全國(guó)、省、市直屬的市級(jí)大醫(yī)院及醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院；二級(jí)醫(yī)院主要指一般市、縣醫(yī)院及省轄市的區(qū)級(jí)醫(yī)院，以及相當(dāng)規(guī)模的工礦、企事業(yè)單位的職工醫(yī)院；一級(jí)醫(yī)院主要指農(nóng)村鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市街道醫(yī)院。通過(guò)對(duì)西部醫(yī)聯(lián)體中的各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查，各片區(qū)不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)成不同。見(jiàn)表1。

表1 各片區(qū)松散型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體情況

2.3 松散型醫(yī)聯(lián)體中不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求差異性分析為進(jìn)一步探討松散型醫(yī)聯(lián)體中醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求不同，對(duì)到醫(yī)聯(lián)體機(jī)構(gòu)就診患者進(jìn)行首診認(rèn)可程度、雙向轉(zhuǎn)診認(rèn)可程度、對(duì)分級(jí)診療的了解、信息系統(tǒng)建設(shè)需求、就醫(yī)滿意度等指標(biāo)調(diào)查。見(jiàn)表2。

表2 不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求層次差異性分析

3 討論

醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)常常受到地域及自身?xiàng)l件的限制，還不能組建成緊密型醫(yī)聯(lián)體。很多規(guī)模較小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲得更多醫(yī)療資源，增強(qiáng)自身的生存能力，加入醫(yī)療技術(shù)相對(duì)雄厚的醫(yī)療集團(tuán)。松散型醫(yī)聯(lián)體基本上就是一家大醫(yī)院擁有幾十家合作醫(yī)院，醫(yī)生定期或不定期去合作醫(yī)院坐診和查房，在這種體制下，基層能力并不會(huì)得到大幅提升，很難把工作做扎實(shí)〔7〕。本研究發(fā)現(xiàn)，自愿加入醫(yī)聯(lián)體單位中主要以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主（86.3%），這是松散型醫(yī)聯(lián)體常見(jiàn)的組合。

本研究發(fā)現(xiàn)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層衛(wèi)生院患者對(duì)首診認(rèn)可程度存在不同，可能醫(yī)療級(jí)別較高醫(yī)院醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)相對(duì)較高，患者認(rèn)可程度較高，與都嬿如〔8〕研究的結(jié)果不同，可能本研究將二級(jí)以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了合并，得出在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)首診的認(rèn)可度較高，而學(xué)者都嬿如研究將二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分開(kāi)，得出三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診的認(rèn)可度較高。提示加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)的培養(yǎng)，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)級(jí)別，可以增加就診患者首診的認(rèn)可程度。不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)可程度也存在差異性，級(jí)別高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者愿意選擇雙向轉(zhuǎn)診，可能是在級(jí)別高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者疾病得到控制后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員為了收治疑難危重患者，同時(shí)為了減少患者的醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)病患下轉(zhuǎn)的宣傳教育較多，而在基層治療的患者由于病情較輕，對(duì)上轉(zhuǎn)的意愿不強(qiáng)，也有可能是上轉(zhuǎn)后檢查報(bào)告得不到互認(rèn)，會(huì)重復(fù)檢查，患者怕增加醫(yī)療費(fèi)用而不愿意選擇轉(zhuǎn)診〔9-10〕，提示十分有必要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診的培訓(xùn)，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)形成檢查結(jié)果互認(rèn)，醫(yī)療資源共享，降低醫(yī)療成本，促使患者采用有效的轉(zhuǎn)診行動(dòng)。不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)中患者對(duì)醫(yī)院是否參加醫(yī)聯(lián)體的了解存在差異性，基層衛(wèi)生院患者對(duì)參加醫(yī)聯(lián)體的知曉率高于二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者，可能對(duì)于基層醫(yī)院參加醫(yī)聯(lián)體是一項(xiàng)重大事情，平常醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的宣傳較多，而到基層衛(wèi)生院就診的患者常常是醫(yī)院附近的患者，而其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者一般是來(lái)自邊遠(yuǎn)的農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)，他們對(duì)醫(yī)院的了解程度相對(duì)較低。也可能與醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)聯(lián)體的了解程度存在關(guān)系〔11〕，級(jí)別較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)放在對(duì)危重病人的救治，而對(duì)相關(guān)政策的關(guān)注相對(duì)較少，提示要做好醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建工作，不僅要靠宣傳部門大力宣傳，還需要對(duì)直接與患者面對(duì)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育干預(yù)，推動(dòng)他們對(duì)患者灌輸醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的知識(shí)。

不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)中患者對(duì)分級(jí)診療的了解、信息系統(tǒng)建設(shè)需求、就醫(yī)滿意程度等方面的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)可度在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部依然比較低，患者不愿意選擇技術(shù)能力不強(qiáng)、硬件設(shè)施不全的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，成為阻礙下轉(zhuǎn)的重要原因，也有可能與醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者下轉(zhuǎn)的重要性沒(méi)有進(jìn)行充分的解釋有關(guān)，這與宋晨等〔12〕研究的結(jié)果基本一致。醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)的需求度都比較高，可能與信息化技術(shù)的不斷發(fā)展，人民群眾在時(shí)代的浪潮中已享受到信息技術(shù)帶來(lái)的方便快捷，醫(yī)院在智能化建設(shè)方面的不斷發(fā)展存在關(guān)系〔13〕。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部患者的就醫(yī)滿意度都保持在較高的水平，與近年來(lái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)問(wèn)題持續(xù)整改，不斷改善服務(wù)理念，提升服務(wù)品質(zhì)有關(guān)〔14〕。就醫(yī)滿意度的影響因素比較多，患者對(duì)健康的認(rèn)知程度對(duì)就醫(yī)滿意度影響比較大〔15〕，提示醫(yī)聯(lián)體機(jī)構(gòu)的醫(yī)生對(duì)初入院患者進(jìn)行健康初評(píng)與有效溝通，可以提高患者的就醫(yī)滿意度。

針對(duì)松散型醫(yī)聯(lián)體存在局限性提出以下建議：①基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員需要提高自身專業(yè)技術(shù)。專業(yè)技術(shù)水平是患者選擇就醫(yī)意愿的重要影響因素，在松散型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，如果醫(yī)務(wù)人員診療水平能達(dá)到一致化，患者更傾向選擇就醫(yī)比較方便的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，這樣不僅可以降低醫(yī)療成本，還能使疾病得到及時(shí)救治。②醫(yī)療信息系統(tǒng)同質(zhì)化，醫(yī)療信息可以共享?；颊咴诜旨?jí)診療的舉措下進(jìn)行疾病就治，目前最大瓶頸是不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果不能共享，僅有部分檢查結(jié)果在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以得到認(rèn)可，不同機(jī)構(gòu)的醫(yī)生不能直接獲取到患者重要的就診信息，也無(wú)法進(jìn)行有效的溝通。③上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加大對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部之間應(yīng)建立長(zhǎng)期精準(zhǔn)的技術(shù)幫扶指導(dǎo)機(jī)制，通過(guò)專業(yè)的幫扶，讓下級(jí)機(jī)構(gòu)對(duì)同類疾病的診治達(dá)到同質(zhì)水平，不是僅靠表面形式的坐診服務(wù)吸引部分患者來(lái)就診。④落實(shí)分級(jí)診療的舉措，醫(yī)聯(lián)體機(jī)構(gòu)應(yīng)準(zhǔn)確定位。上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)重大疾病、疑難疾病的救治，常見(jiàn)病、慢性病的治療，疾病的康復(fù)等應(yīng)轉(zhuǎn)向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的下級(jí)機(jī)構(gòu)，下級(jí)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生把握患者病情程度上轉(zhuǎn)的指征，合理指導(dǎo)患者采取有效就診方式。

本研究以松散型醫(yī)聯(lián)體就診患者為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者在分級(jí)醫(yī)療背景下首診認(rèn)可程度、雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)可、對(duì)醫(yī)聯(lián)體的了解等方面存在不同，醫(yī)療技術(shù)高、設(shè)施設(shè)備齊全的醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者首診、雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)可度要明顯高一些，患者對(duì)基層機(jī)構(gòu)是否參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)更加了解，而對(duì)上級(jí)機(jī)構(gòu)了解較少，要解決松散型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求問(wèn)題，需要從松散型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部機(jī)制入手，醫(yī)聯(lián)體技術(shù)要同質(zhì)化發(fā)展，才能形成與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)健康發(fā)展相匹配的格局。