王瑞麗，巢 娜，蔡德芳

（玉溪市人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，云南玉溪 653100）

傳統(tǒng)護(hù)理單元運(yùn)行模式是以疾病系統(tǒng)分類為基礎(chǔ)的分科管理，醫(yī)護(hù)共同完成某個(gè)科室收容病人的治療護(hù)理任務(wù)〔1〕。隨著醫(yī)療專科細(xì)分，往縱深發(fā)展，各?？菩枰袨橹峁┳≡悍?wù)的護(hù)理單元。傳統(tǒng)模式存在?？瓢l(fā)展不均，初期病源受限，護(hù)理單元獨(dú)立運(yùn)行成本過高，運(yùn)行效率不佳，床位短缺和浪費(fèi)等問題。國內(nèi)邵逸夫醫(yī)院、延邊大學(xué)醫(yī)院等部分醫(yī)院實(shí)行“全院一張床”，探索護(hù)理單元獨(dú)立運(yùn)行〔2-3〕，跨科收治病人，床位面向全院開放，但其主要通過醫(yī)院設(shè)置床位調(diào)配中心統(tǒng)一管理〔4-5〕，難以在全國尤其是邊疆地區(qū)廣泛推廣應(yīng)用。鑒于此，基于我院實(shí)行護(hù)理垂直管理、醫(yī)護(hù)績效垂直分配的基礎(chǔ)，提出一個(gè)護(hù)理單元服務(wù)多個(gè)醫(yī)療住院單元即“1+N”護(hù)理單元運(yùn)行模式（以下簡稱“1+N”模式），以緩解人力資源緊張、運(yùn)行成本過高局面，同時(shí)促進(jìn)醫(yī)院學(xué)科發(fā)展建設(shè)的設(shè)想，并進(jìn)行了實(shí)踐，收到較好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 資料選取2015年1月至12月期間，3個(gè)規(guī)模較小的獨(dú)立運(yùn)行的臨床科室護(hù)理單元為對照組，即針推科、肛腸科、皮膚科，分別有床位15、15、18張，各配置護(hù)士8、8、9人，各科均有護(hù)士長1人，護(hù)士合計(jì)25人；其中主管護(hù)師3人、護(hù)師15人、護(hù)士7人，平均年齡（29.0±5.8）歲。辦公用地（除病房外，包括護(hù)士站、辦公室、治療室、醫(yī)護(hù)值班室、庫房）各科分別為124.6、124.6、106.8 m2。3個(gè)單元分別獨(dú)立設(shè)置功能用房及護(hù)士長，獨(dú)立排班（含夜班）運(yùn)行。

選取2016年1月至12月期間，3個(gè)較小護(hù)理單元合并后的“1+N”模式運(yùn)行護(hù)理單元為實(shí)驗(yàn)組，即中西醫(yī)結(jié)合科，床位48張，護(hù)士共19人，護(hù)士長1人；其中主管護(hù)師2人、護(hù)師11人、護(hù)士6人，平均年齡（30.0±5.6）歲。辦公用地（除病房外，包括護(hù)士站、辦公室、治療室、醫(yī)護(hù)值班室、庫房）為160.2 m2。合并后的護(hù)理單元集中共享各種功能用房及護(hù)士長，合并排班運(yùn)行。

對照組和實(shí)驗(yàn)組醫(yī)療單元結(jié)構(gòu)未發(fā)生改變，護(hù)士長與科主任比例由1：1變?yōu)?：3。

1.2 實(shí)驗(yàn)組方法

1.2.1 合并護(hù)理單元 合理配置人力資源：醫(yī)院指派院級領(lǐng)導(dǎo)專人負(fù)責(zé)科室“1+N”模式組建，協(xié)助完成科室護(hù)理單元整合工作。護(hù)理部按照優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程1：0.4的床護(hù)比標(biāo)準(zhǔn)配置護(hù)士19人，病區(qū)護(hù)士長1人。全體護(hù)理人員共同參與討論制定新的管理方案及崗位職責(zé)。護(hù)士長采用競聘上崗的方式，其余護(hù)理人員按照雙向選擇原則，同時(shí)結(jié)合競聘上崗方式，將原有的25人重新整合為19人的護(hù)理隊(duì)伍，剩余6人由護(hù)理部統(tǒng)一調(diào)度分配至其余人員緊缺的臨床科室。

“1+N”模式病房、辦公區(qū)域重置：3科醫(yī)療單元編制床位不變，醫(yī)生辦公室、護(hù)士站、治療室合并共用，設(shè)備資源共享，減少耗材支出，提高設(shè)備的使用率，整個(gè)病區(qū)床位資源共享。

護(hù)士長統(tǒng)一管理：護(hù)士長統(tǒng)一調(diào)配床位，管理全科護(hù)理人員，實(shí)施責(zé)、權(quán)、利三位一體的獨(dú)立運(yùn)行管理單元〔6〕。護(hù)士長作為一個(gè)獨(dú)立的管理者，首先考慮自己護(hù)理單元如何降低護(hù)理成本并獲得最大的經(jīng)濟(jì)效益〔7〕。滿足3個(gè)臨床科室收治本科患者的前提下，護(hù)士長根據(jù)動(dòng)態(tài)調(diào)整各科具體床位數(shù)，向患者多、重的科室適當(dāng)傾斜，避免空床，降低整個(gè)病區(qū)的空床率。

調(diào)整班次、科學(xué)排班：科學(xué)安排班次，設(shè)置責(zé)任班、辦公班、中夜班，加強(qiáng)夜班、專科治療班，由對照組中因各科護(hù)理單元人員不足而出現(xiàn)一崗多職的現(xiàn)象，轉(zhuǎn)變?yōu)閷弻Ｂ?，各班次職?zé)明確。保障了患者安全，提高了護(hù)理工作質(zhì)量。護(hù)士長根據(jù)工作強(qiáng)度合理調(diào)整人力資源，彈性排班，做到工作小時(shí)化，提高工作效率。

1.2.2 制定管理制度、工作流程、護(hù)理規(guī)范 對“1+N”模式進(jìn)行規(guī)范化管理，按照衛(wèi)生部要求，參照醫(yī)院、護(hù)理部各種管理制度和護(hù)士崗位管理要求，制定科室管理制度、崗位職責(zé)、工作流程、人員分層培訓(xùn)方案、疾病護(hù)理常規(guī)、設(shè)備操作規(guī)范、應(yīng)急處理流程，護(hù)理人員工作中嚴(yán)格按照規(guī)范執(zhí)行。

1.2.3 規(guī)范護(hù)士培訓(xùn) 采用集中培訓(xùn)及交叉培訓(xùn)的方式，制定培訓(xùn)計(jì)劃表，根據(jù)培訓(xùn)方案推進(jìn)，并嚴(yán)格進(jìn)行考核、記錄?；A(chǔ)理論培訓(xùn)、技能操作及崗位職責(zé)進(jìn)行全員培訓(xùn)，選取原各科骨干對其余人員進(jìn)行專科交叉培訓(xùn)、考核，考核合格方可上崗。針對不同崗位級別護(hù)士（N0、N1、N2、N3、N4）制定分層培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施，并進(jìn)行效果評價(jià)〔8〕。全年共舉行理論培訓(xùn)15次、技能操作培訓(xùn)12次，培訓(xùn)內(nèi)容包括：①護(hù)理基礎(chǔ)理論知識、技能操作。②急救流程、急救藥物知識及設(shè)備使用方法。③護(hù)理單元常用儀器設(shè)備使用流程及故障處理方法。④中醫(yī)理論知識及操作流程，中醫(yī)護(hù)理操作并發(fā)癥的應(yīng)急處理流程。⑤3個(gè)醫(yī)療單元專科常見疾病的護(hù)理程序、操作技能、病情觀察及護(hù)理重點(diǎn)。⑥肛腸科專科疾病手術(shù)前后健康宣教、飲食指導(dǎo)。⑦針推科常見疾病康復(fù)鍛煉方法。⑧各?？谱钚掳l(fā)展動(dòng)態(tài)和新理論等。

1.2.4 獨(dú)立績效考核及成本核算 基于醫(yī)院已經(jīng)為3個(gè)醫(yī)療單元和護(hù)理單元建立了獨(dú)立的核算單元，護(hù)理單元績效由護(hù)理部全垂直考核分配，護(hù)理單元按照二次分配方案進(jìn)行二次分配〔9〕；3個(gè)醫(yī)療單元的績效考核分配由醫(yī)務(wù)科垂直考核分配。成本核算時(shí)，各醫(yī)療單元可區(qū)分，能直接計(jì)入相應(yīng)單元的成本及收入，分別計(jì)入各自醫(yī)療單元；對于不能劃分共享的人力成本及部分物資耗材，按各科占用床日數(shù)分?jǐn)?，部分醫(yī)療考核指標(biāo)及結(jié)果醫(yī)護(hù)交叉應(yīng)用。

1.3 資料收集方法采用問卷調(diào)查法，由資料收集者發(fā)放問卷調(diào)查表，由研究對象進(jìn)行填寫，不能書寫者由資料收集者將每個(gè)條目讀給研究對象，將回答的結(jié)果記錄在問卷上，問卷當(dāng)天收回，每月匯總分析。患者滿意度調(diào)查表參照醫(yī)院護(hù)理部調(diào)查表自行設(shè)計(jì)，調(diào)查內(nèi)容為12項(xiàng)，如3項(xiàng)及以上為“否”則視為不滿意，每位住院患者出院前1 d完成問卷調(diào)查。護(hù)士滿意度應(yīng)用護(hù)士工作滿意度量表（Mueller∕McCloskey Satisfaction Scale，MMSS）〔10〕進(jìn)行調(diào)查評價(jià)，量表共分為31個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)要求按1～5分打分，其中1為非常不滿意，2為比較不滿意，3為不確定，4為比較滿意，5為非常滿意。31項(xiàng)得分平均分作為護(hù)士個(gè)體滿意度評分，均數(shù)3.03是評價(jià)工作滿意的最低指標(biāo)，每名護(hù)士每季度完成一次問卷調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將資料進(jìn)行收集整理，采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入及分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1“1+N”模式實(shí)施前后資源配置消耗對比見表1。

表1 “1+N”模式實(shí)施前后資源配置消耗對比

2.2“1+N”模式實(shí)施前后門診患者數(shù)對比情況以各個(gè)科室1月至12月每月門診患者數(shù)為統(tǒng)計(jì)樣本，行方差齊性檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，各組分別行兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。實(shí)施“1+N”模式前后，門診患者數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可以認(rèn)為對照組與實(shí)驗(yàn)組門診人次相同。見表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組及對照組門診患者數(shù)對比分析（±s）

表2 實(shí)驗(yàn)組及對照組門診患者數(shù)對比分析（±s）

注：對照組與實(shí)驗(yàn)組實(shí)施“1+N”模式前后門診均獨(dú)立運(yùn)行。

組別對照組實(shí)驗(yàn)組t P針推科∕人次1 902±290 1 993±257-0.812 0.425肛腸科∕人次666±48 699±49-1.680 0.107皮膚科∕人次4 656±594 4 431±546 0.964 0.345

2.3 住院部床位使用情況對照組中肛腸科、針推科床位使用率波動(dòng)較大，皮膚科床位使用率平均為105.66%±4.01%；實(shí)驗(yàn)組床位使用率平均為101.66%±0.99%，較平穩(wěn)。見圖1。

圖1 實(shí)施“1+N”模式前后住院部床位使用率

2.4 住院患者滿意度分析該資料為完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的計(jì)數(shù)資料，宜用行×列表χ2檢驗(yàn)，Pmax=0.001＜0.05，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為實(shí)驗(yàn)組患者滿意度高于對照組。見表3～4。

表3 患者滿意度調(diào)查表

表4 “1+N”模式實(shí)施前后住院患者滿意度分析

2.5 護(hù)士滿意度分析該資料為完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的計(jì)數(shù)資料，宜用行×列表χ2檢驗(yàn)，Pmax=0.049＜0.05，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為實(shí)驗(yàn)組護(hù)士滿意度高于對照組。見表5。

表5 護(hù)士滿意度比較分析

3 討論

3.1“1+N”模式有效降低資源浪費(fèi)，減少運(yùn)行成本傳統(tǒng)一對一的醫(yī)護(hù)配置模式，不僅要配置病房設(shè)施、辦公設(shè)備，還需要配置一定數(shù)量的護(hù)理人員，增加醫(yī)院的運(yùn)行成本，降低運(yùn)行效率的同時(shí)造成護(hù)理人力資源的浪費(fèi)，加重護(hù)理人員緊張的局面?！?+N”模式能有效降低醫(yī)療成本，將結(jié)余的人力物力資源用于緊缺的科室，節(jié)省護(hù)理人力資源成本。

3.2“1+N”模式能提高床位使用率，降低患者安全風(fēng)險(xiǎn)在門診患者總數(shù)無差異的條件下，“1+N”模式能合理動(dòng)態(tài)調(diào)配床位，避免床位閑置，降低空床率，增加住院患者數(shù)，提高床位的使用率，緩解科室床位松緊不一的矛盾，有效提高資源使用效率，增加醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益〔11〕。同時(shí)縮短了患者預(yù)約待住院時(shí)間，避免皮膚科患者較多，長期走道加床現(xiàn)象，減少患者安全隱患，保證患者得到安全救治，解決了患者看病難的問題。

3.3“1+N”模式能提高患者治療效果及滿意度，有利于業(yè)務(wù)推廣縮短了患者院前等待時(shí)間，能夠盡快入院。全科護(hù)理人員經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范化的培訓(xùn)，保證患者入院治療期間能夠得到專業(yè)優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。3個(gè)醫(yī)療單元間相互協(xié)作，促進(jìn)醫(yī)療單元間的業(yè)務(wù)推廣及科研合作，如中藥熏洗技術(shù)在皮膚科得到很好的推廣運(yùn)用，2016年共計(jì)開展7 635次，提高了設(shè)備的使用率，創(chuàng)造更大的經(jīng)濟(jì)價(jià)值。增加了疾病的治療手段，如皮膚科帶狀皰疹∕帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者采用中醫(yī)針灸、拔罐治療，有效減輕了患者疼痛，提高患者治療效果，縮短患者住院時(shí)間。護(hù)士專崗專職，責(zé)任護(hù)士為患者提供全面健康宣教及康復(fù)指導(dǎo)，提高住院患者滿意度。

3.4“1+N”模式提高了護(hù)理人力資源配置效率、護(hù)理工作效率、護(hù)士滿意度實(shí)施“1+N”模式前，肛腸科、針推科住院患者人數(shù)波動(dòng)較大，護(hù)士存在忙閑不均現(xiàn)象，皮膚科住院患者較多，護(hù)士工作量大，長期超負(fù)荷工作。實(shí)施“1+N”模式后，增加了護(hù)士工作量，使每名護(hù)士的工作量接近飽和，提高了人力資源的使用率，同時(shí)又避免了護(hù)士長期超負(fù)荷工作現(xiàn)象，避免護(hù)士忙閑不均，提高了護(hù)士滿意度。

3.5“1+N”模式能提升護(hù)士各專科知識技能，培養(yǎng)專科全能護(hù)士護(hù)士各?？浦R技能提升是關(guān)鍵，每位護(hù)士需掌握病區(qū)3個(gè)醫(yī)療單元所收治病種的護(hù)理常規(guī)和?？浦R、操作技能〔12-13〕。在一個(gè)小的護(hù)理單元里護(hù)士相當(dāng)于一個(gè)小的全科護(hù)士。“1+N”模式對護(hù)士?？浦R的學(xué)習(xí)提出了更高的要求，有利于督促護(hù)士不斷學(xué)習(xí)，豐富自身的知識，不斷提高，對全能和?？谱o(hù)士的培養(yǎng)是一個(gè)很好的路徑。

綜上所述，護(hù)理垂直管理下“1+N”護(hù)理單元運(yùn)行模式，能降低運(yùn)行成本，有效提高床位使用率、患者滿意度及護(hù)士滿意度，是解決小規(guī)模護(hù)理單元運(yùn)行成本過高、效率不佳、床位短缺與浪費(fèi)矛盾的有效運(yùn)行模式，值得推廣。