趙 彬，陳繼樑，楊文仲，常 興，張麗文，潘 云

（1.大理大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，云南大理 671000；2.大理滇西司法鑒定中心，云南大理 671000；3.蘭坪公安局刑警大隊(duì)刑事技術(shù)中隊(duì)，云南蘭坪 671400；4.大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，云南大理 671000）

猝死（sudden death，SD）是指自然發(fā)生、出乎意料的非暴力性突然死亡的現(xiàn)象，也稱為急死〔1〕。世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定發(fā)病后24 h內(nèi)發(fā)生的意想不到的死亡為猝死〔2〕。在所有自然死亡的人群中，猝死約占10%或更多〔1〕。由于猝死者往往貌似“健康”，預(yù)先沒(méi)有任何征兆或僅有極輕微的致死的癥狀和體征，突然發(fā)生死亡，易引起人們的懷疑，因此猝死是法醫(yī)病理學(xué)鑒定的重點(diǎn)。近年來(lái)，猝死率呈上升趨勢(shì)，僅我國(guó)每年大約就有54.4萬(wàn)人發(fā)生猝死，其中心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）較為常見(jiàn)，約占66%～80%〔3〕。本文按猝死條件對(duì)云南西部地區(qū)110例病例進(jìn)行臨床分析，探究猝死發(fā)病特點(diǎn)及死亡原因，為此類(lèi)疾病的防治提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料收集2010年至2017年大理滇西司法鑒定中心和大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院猝死病例共110例，所有入選病例均符合納入條件：（1）經(jīng)過(guò)系統(tǒng)解剖學(xué)、組織學(xué)檢驗(yàn)及IgE檢查，需排除外傷、中毒、藥物過(guò)敏、電擊、高低溫、窒息等因素致死〔4〕。（2）診斷猝死的條件：①符合WHO對(duì)SD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即從癥狀開(kāi)始到死亡時(shí)間不超過(guò)24 h。②心源性猝死：確診心血管系統(tǒng)存在致死性病變〔4〕。③其他系統(tǒng)疾病猝死：尸檢發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)、呼吸、消化等系統(tǒng)存在致死性病變〔4〕。④依據(jù)病例生前既往史、死亡前和猝死時(shí)詳細(xì)的病情記載及心電圖記錄能夠確診存在致死性病變。

1.2 方法經(jīng)過(guò)系統(tǒng)解剖的71例猝死者中，其中SCD 35例，非心源性猝死（NSCD）36例，標(biāo)本經(jīng)過(guò)10%中性緩沖福爾馬林溶液固定，常規(guī)石蠟包埋切片，光鏡觀察，部分病例做特殊染色協(xié)助診斷。其余39例根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析。其統(tǒng)計(jì)數(shù)值運(yùn)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

110例猝死病例中，SCD猝死者55例（占50.0%），男性35例（占63.6%），女性20例（占36.4%）；NSCD猝死者55例（占50.0%），男性37例（占67.3%），女性18例（占32.7%），兩組之間的男女猝死者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.163，P＞0.05）。其中經(jīng)過(guò)系統(tǒng)解剖的有71例，SCD猝死者35例（占49.3%），NSCD猝死者36例（占50.7%）。臨床確診死因的有39例，SCD猝死者20例（占51.3%），NSCD猝死者19例（占48.7%）。

2.1 SCD流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果

2.1.1 一般情況 55例SCD猝死者中，男性35例（占63.6%），女性20例（占36.4%），男女之比為1.75：1；年齡 15～87歲，中位年齡 48，平均年齡（48.7±16.4）歲。其中男性在41～50歲最多。死亡時(shí)間：從發(fā)病到死亡＜1 h有8例（14.5%），1～6 h有30例（占54.6%），＞6 h 17例（占30.9%）；SCD猝死以4月、7月、10月、12月發(fā)生率較高；春季12例（占21.8%），夏季15例（占27.3%），秋季17例（占30.9%），冬季11例（占20.0%），以秋季最多見(jiàn)。

2.1.2 SCD死因 從死者的臨床病例資料和尸體解剖資料中分析得出，55例SCD致死原因?yàn)椋汗谛牟?、心肌炎、心肌病、肺?dòng)脈栓塞、動(dòng)脈瘤破裂、其他心臟性疾病等6類(lèi)。其中經(jīng)過(guò)系統(tǒng)解剖的35例中，冠心病猝死14例（占40.0%），心肌炎5例，心肌病3例，肺動(dòng)脈栓塞5例，動(dòng)脈瘤破裂4例，其他死因（包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征、右心房黏液瘤、法洛四聯(lián)癥、心包炎各1例）共有4例。大部分死者根據(jù)其生前的醫(yī)療記錄分析得出，臨床上多診斷為患者生前某種基礎(chǔ)疾病和心源性猝死，但是從尸檢分析得出，大多數(shù)患者的某種生前疾病并不能引起猝死，與法醫(yī)診斷上有較大差距，其中冠心病猝死由于行冠脈造影和彩超等檢查方法可以明確冠狀動(dòng)脈病變，臨床診斷基本與法醫(yī)診斷相符，而其他心臟疾病的猝死由于臨床缺乏直接證據(jù)與法醫(yī)診斷相差較多。例如其中1例“心肌橋”猝死患者臨床上根據(jù)彩超結(jié)果診斷為由于“心肌橋”導(dǎo)致的心肌缺血，雖然法醫(yī)解剖過(guò)程中見(jiàn)到冠脈的走行異常，但主要死因?yàn)樾募⊙滓鸬男呐K功能衰竭，“心肌橋”為猝死的誘發(fā)因素。未經(jīng)系統(tǒng)解剖的根據(jù)臨床病歷資料得出死因的20例中，其中冠心病猝死8例（40.0%），心肌?。ㄖ饕歉哐獕盒孕呐K病和肺源性心臟?。?例，心肌病2例，肺動(dòng)脈栓塞2例，退行性心瓣膜病變1例。診斷主要依據(jù)影像學(xué)、生化檢驗(yàn)和心電圖等檢查和臨床表現(xiàn)提示有某種疾病的病變。見(jiàn)表1。

表1 心源性猝死死因分布

2.1.3 SCD的誘因 55例SCD病例中有明確死亡記錄且經(jīng)過(guò)系統(tǒng)尸體解剖明確死因?yàn)?5例，SCD猝死的誘因在應(yīng)激狀態(tài)所導(dǎo)致的猝死最多見(jiàn)，共有17例（占48.6%），其次為睡眠狀態(tài)和誘因不明，各8例（各占22.9%）。

2.2 NSCD流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果

2.2.1 一般情況 55例NSCD中，男性37例（占67.3%），女性18例（占32.7%），男女之比為2.06：1；年齡0～94歲，中位年齡34歲，平均年齡（34.7±25.6）歲。其中以青壯年男性（21～40歲、41～60歲）最多見(jiàn)。死亡時(shí)間：從發(fā)病到死亡＜1 h有6例，1～6 h有31例，＞6 h 18例；非心源性猝死以1月、2月、6月、9月發(fā)生率較高；春季10例（占18.2%），夏季9例（占16.4%），秋季18例（占32.7%），冬季18例（32.7%），以秋季和冬季最多見(jiàn)。

2.2.2 NSCD死因 在55例NSCD的病例中，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)解剖的36例猝死者中，以呼吸系統(tǒng)疾病猝死最多見(jiàn)，共15例（占41.6%），主要死因?yàn)榉尾考膊。ǚ窝住⒎嗡[）引起的呼吸衰竭；其次為消化系統(tǒng)疾病猝死，共8例（占22.2%），死因?yàn)榧毙猿鲅詨乃佬砸认傺缀拖莱鲅?；生殖系統(tǒng)猝死共有9例（占25.0%），死因?yàn)檠蛩ㄈ?、妊高癥和子宮破裂；其余系統(tǒng)猝死共有4例（占11.1%），死因?yàn)槟X血管破裂出血和蠶豆病導(dǎo)致的急性溶血反應(yīng)引起呼吸、循環(huán)衰竭。根據(jù)臨床病歷資料統(tǒng)計(jì)得出的19例猝死病例中，以呼吸系統(tǒng)猝死最多見(jiàn)，共10例（占52.6%），主要死因?yàn)橹匕Y肺炎和慢性阻塞性肺疾??；消化系統(tǒng)猝死2例（占10.5%），死因?yàn)槟c梗阻和小腸重復(fù)畸形；其余系統(tǒng)猝死共有7例（占36.8%），死因?yàn)槟X腫瘤、產(chǎn)后大出血和凝血功能障礙導(dǎo)致的失血性休克。

2.2.3 NSCD的誘因 55例NSCD病例中，其猝死的誘因包括以下幾種：①應(yīng)激狀態(tài)：如運(yùn)動(dòng)、勞累、情緒激動(dòng)、手術(shù)、輸液等，共12例（占21.8%）；②酗酒：6例（占10.9%）；③誘因不明有37例（占67.3%）。其中以誘因不明最多見(jiàn)。

3 討論

3.1 猝死發(fā)生的年齡及性別本組資料顯示SCD猝死者以青壯年男性最多見(jiàn)，隨著年齡的增加，男性猝死比例下降，女性則有所增加，50歲以后冠心病猝死者的男女比例差異逐漸縮小。原因可能是女性閉經(jīng)后雌激素分泌減少，患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)因素增加〔5-6〕。雌激素對(duì)心血管系統(tǒng)有一定的保護(hù)作用，導(dǎo)致男性心血管疾病的發(fā)病率明顯高于女性（女性絕經(jīng)前）〔7〕。本文調(diào)查結(jié)果顯示，SCD猝死者男性在41～50歲年齡段發(fā)生心源性猝死的病例最多，NSCD猝死者男性在21～40歲、41～60歲兩個(gè)年齡段發(fā)生猝死的病例最多，可能與男性生活負(fù)擔(dān)重，工作壓力和精神壓力大等因素有關(guān)，大多數(shù)男性性情急躁和嗜煙酒、暴飲暴食等不良嗜好使心血管疾病和呼吸、消化系統(tǒng)疾病的發(fā)病率增高，增加了猝死發(fā)生的可能性。

3.2 猝死的死因（病因）

3.2.1 SCD猝死病例 大多數(shù)心源性猝死患者都患有器質(zhì)性心臟病，尤其以冠心病、擴(kuò)張性心肌病、心肌炎、高血壓性心肌病、室性心率失常等心臟疾病最為常見(jiàn)〔8〕。本文研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)系統(tǒng)解剖的35例SCD猝死患者中以冠心病猝死為主，這與李明等〔4〕、劉奇等〔9〕統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)相一致。冠心病猝死患者在解剖過(guò)程中發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈會(huì)有不同程度的狹窄，以Ⅳ級(jí)狹窄最多見(jiàn)，Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)狹窄相對(duì)較少，但多伴有主動(dòng)脈根部動(dòng)脈粥樣硬化斑形成，本資料顯示Ⅳ級(jí)狹窄8例（占61.5%），Ⅲ級(jí)狹窄2例（占15.4%），Ⅱ級(jí)狹窄3例（占23.1%）。心源性猝死患者的死亡原因是由于快速出現(xiàn)心率失常導(dǎo)致死亡，根據(jù)相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，多數(shù)心源性猝死患者在發(fā)病前自身神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定〔10〕，情緒波動(dòng)較大，受到較大刺激，亦或過(guò)度勞累等因素，導(dǎo)致其突然死亡〔11〕。因?yàn)榫窀叨染o張、情緒異常激動(dòng)等誘發(fā)因素會(huì)影響大腦皮層的興奮延髓中的舒血管中樞和縮血管中樞，促使交感-腎上腺素神經(jīng)張力增大，促使心率加快，誘發(fā)血管收縮、血壓升高等生理現(xiàn)象，這會(huì)增加心臟的工作量；同時(shí)由于交感神經(jīng)興奮，釋放的兒茶酚胺逐漸增多，病變的心肌不能擔(dān)負(fù)交感神經(jīng)興奮所造成的代謝負(fù)荷，這導(dǎo)致急性心力衰竭而誘發(fā)猝死〔12〕。

臨床明確死因而未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)解剖的20例心源性猝死患者大多是通過(guò)影像學(xué)、生化檢測(cè)、臨床表現(xiàn)和猝死者當(dāng)時(shí)的發(fā)病狀態(tài)分析得出的，由于病變?nèi)狈馄屎顽R下的直觀證據(jù)，因此死因的診斷差異性較大。臨床治療過(guò)程中，心源性猝死患者的死亡具有不可預(yù)知性，通過(guò)大量的臨床資料觀察所得，心源性猝死患者的主要表現(xiàn)為短時(shí)間內(nèi)突然發(fā)生的心律失常、胸痛眩暈、呼吸困難等，隨之呼吸、心跳驟停，這時(shí)醫(yī)生或患者家屬無(wú)法測(cè)到患者的心跳、脈搏和血壓等〔13〕。冠心病作為心源性猝死的重要死因，臨床上表現(xiàn)為胸痛，患者由于劇烈活動(dòng)或者情緒波動(dòng)，會(huì)突然感覺(jué)到心前區(qū)疼痛，這種疼痛由心前區(qū)逐漸蔓延至手臂等地方，嚴(yán)重時(shí)甚至可以蔓延至手指部位〔14-16〕。正是由于這種疼痛的刺激加重了患者的緊張情緒，增加了猝死的機(jī)率，因此解除患者疼痛刺激，消除患者緊張情緒在臨床上預(yù)防猝死具有重要意義。

3.2.2 NSCD猝死病例 經(jīng)過(guò)系統(tǒng)解剖的36例非心源性猝死患者中以呼吸系統(tǒng)疾病最多見(jiàn)，主要死因?yàn)榉窝讓?dǎo)致的呼吸功能衰竭；其次為消化系統(tǒng)疾病猝死，主要死因?yàn)榧毙猿鲅詨乃佬砸认傺?。解剖過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，成年人多以大葉性肺炎為主，未成年人及小兒則以小葉性肺炎為主，間質(zhì)性肺炎比較少見(jiàn)，原因可能與死者生前的感染未得到有效的控制，或者與自身的抵抗力有關(guān)，部分病例也與猝死患者夜間外出醉酒導(dǎo)致嘔吐物誤吸和夜間溫度相對(duì)較低等因素有關(guān)。因?yàn)樵谀撤N疾病和環(huán)境狀態(tài)下患者本身的免疫功能低下，加上感染得不到及時(shí)的控制，從而發(fā)生感染性休克導(dǎo)致呼吸功能衰竭。急性出血性壞死性胰腺炎死亡的患者主要與酗酒、高脂肪暴飲暴食有關(guān)。壞死的胰腺易發(fā)生自溶，胰液外溢可刺激腹膜和腹腔神經(jīng)叢引起神經(jīng)源性休克；胰酶及組織壞死、蛋白分解產(chǎn)物被機(jī)體吸收可導(dǎo)致感染性中毒性休克；胰液外溢刺激腹腔神經(jīng)叢可致神經(jīng)反跳性心臟驟?；蛞鸸跔顒?dòng)脈痙攣、急性心肌缺血、嚴(yán)重心律失常而猝死。經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期大量飲酒，通常飲酒＞100 g∕d，持續(xù)時(shí)間＞5年，與急性出血性壞死性胰腺炎的發(fā)病有關(guān)，偶爾也有病人一次大量飲酒引起的急性出血性壞死性胰腺炎〔17〕。

臨床統(tǒng)計(jì)而未經(jīng)過(guò)尸體解剖的19例NSCD猝死的病例中以呼吸系統(tǒng)疾病最常見(jiàn)，主要死因?yàn)槁宰枞苑渭膊『椭匕Y肺炎。原因可能與患者多為老年患者，身體機(jī)能較差，病情變化快，容易受自身情況和外部不良環(huán)境的影響，感染得不到及時(shí)的控制和∕或缺乏有效抗菌藥物等因素有關(guān)。

在云南西部地區(qū)，心源性猝死占所有猝死病例的50.0%，主要死因?yàn)楣谛牟。c目前全國(guó)其他地區(qū)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)基本相符，提示心血管系統(tǒng)疾病在云南西部地區(qū)的發(fā)病率和致死率與其他地區(qū)無(wú)差異性。通過(guò)對(duì)云南西部地區(qū)病例的統(tǒng)計(jì)分析，得出了該地區(qū)部分流行病學(xué)特征，從而為該地區(qū)猝死及部分疾病的預(yù)防和診治提供理論依據(jù)，為以后的法醫(yī)病理鑒定提供理論指導(dǎo)，也為臨床上對(duì)于易發(fā)生猝死疾病的認(rèn)識(shí)提供理論指導(dǎo)。