韓龍　陳葉青　周紅宇　周國(guó)華

【摘要】類癌是一種低度惡性的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，臨床少見，其好發(fā)于胃腸道，因其缺乏特異性的臨床癥狀，容易漏診、誤診，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)高度重視。該文對(duì)1例直腸多灶性類癌患者的發(fā)病、診治經(jīng)過及預(yù)后進(jìn)行描述及簡(jiǎn)單分析。該例提示直腸多灶性類癌在臨床上極為罕見，疑似病例應(yīng)常規(guī)行肛門指檢，再結(jié)合結(jié)腸鏡、超聲內(nèi)鏡及病理活檢等綜合分析，以提高該病的早期診斷率，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，不斷提高患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】直腸多灶性類癌；超聲內(nèi)鏡；診斷；治療

【Abstract】Carcinoid tumor is a lowgrade neuroendocrine tumor， which is rarely encountered in clinical practice It commonly affects the

gastrointestinal tract It is likely to miss the diagnosis and make a misdiagnosis due to lack of specific clinical symptoms， which should captivate widespread attention from clinicians In this article， we described and analyzed the incidence， diagnosis， treatment and clinical prognosis of one case of multifocal carcinoid tumor of the rectum This case prompted that multifocal carcinoid tumor of the rectum was extremely rare in clinical settings Digital rectal examination， colonoscopy， endoscopic ultrasound and pathological biopsy should be performed to enhance the early diagnostic rate of patients suspected with multifocal carcinoid tumor of the rectum Early detection， diagnosis and treatment are recommended to improve the clinical practice and quality of life

【Key words】[ZK（]Multifocal carcinoid tumor of the rectum； Endoscopic ultrasonography； Diagnosis； Treatment

類癌是一種低度惡性的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，臨床少見，只占全部惡性腫瘤的005%～02%，其臨床、組織化學(xué)和生化特征可因其發(fā)生部位不同而異[1]。90%以上的類癌發(fā)生于胃腸道，其中直腸類癌約占消化道類癌的17%～25%[2]。直腸類癌是一種少見的、生長(zhǎng)緩慢的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，組織結(jié)構(gòu)像癌，其有惡變傾向，早期多良性，后期易變惡性并可轉(zhuǎn)移，因早期缺乏特異性癥狀、體征，診斷困難，多于直腸指診及腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)，故早期診斷對(duì)于后期治療及預(yù)后十分重要。現(xiàn)將我院近期收治的1例直腸多灶性類癌患者的臨床資料報(bào)告如下。

病例資料

一、 主訴及病史

患者男，30歲。因間歇性腹痛2年余，加重8 h于2015年12月4日入我院就診。2年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹部疼痛，呈間歇性發(fā)作，不向腰背部放射，與進(jìn)食及體位無(wú)明顯關(guān)系，無(wú)反酸、噯氣，無(wú)惡心、嘔吐，因未影響日常生活，患者未做正規(guī)診治。8 h前患者腹痛癥狀明顯加重，呈陣發(fā)性加重，持續(xù)性存在，喜按壓及蜷曲位，伴肛門停止排便，排氣明顯減少，遂入我院急診科就診。腹部X線片示腹腔腸管積氣，血常規(guī)、血清淀粉酶及腹部彩超未見明顯異常，為求進(jìn)一步診治而入院。既往體健，否認(rèn)“病毒性肝炎、結(jié)核、傷寒”等慢性傳染病史，無(wú)腹部手術(shù)及外傷史，無(wú)家族遺傳病史，偶飲酒，無(wú)吸煙等其他不良嗜好。

二、 體格檢查

體溫364℃，脈搏70次/分，血壓100/70 mm Hg（1 mm Hg=0133 kPa）。急性病面容，皮膚鞏膜無(wú)黃染，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，心界不大，心率70次/分，心律整齊，無(wú)雜音。腹部稍飽滿，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹肌稍緊張，中下腹壓痛，無(wú)反跳痛，墨菲征陰性，肝脾肋下未捫及，腹水征陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音6～7次/分，雙下肢無(wú)水腫。

三、 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

血常規(guī)、糞常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、心肌酶譜、血尿淀粉酶、凝血因子、HBsAg、HBeAg、抗HBc、抗HIV抗體、梅毒特異性抗體、丙型病毒性肝炎抗體、ESR、CRP、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)等未見異常。B型血、Rh（+）。心電圖正常。X線胸片示雙肺未見明顯實(shí)質(zhì)性病變；腹部X線片示腹部腸管積氣；腹部+腹腔彩超未見異常；腹部CT平掃+增強(qiáng)示腸系膜淋巴結(jié)腫大；全消化道鋇餐示慢性胃竇炎、十二指腸炎。胃鏡示非萎縮性胃炎伴糜爛、十二指腸球炎；無(wú)痛腸鏡示直腸隆起性病變：類癌可能性大，直腸炎、內(nèi)痔，見圖1A。入院診斷：非萎縮性胃炎伴糜爛、十二指腸球炎、直腸炎、內(nèi)痔。但此次腸鏡下發(fā)現(xiàn)直腸隆起性病變，性質(zhì)尚不明確，行超聲內(nèi)鏡示直腸黏膜肌層腫物（考慮類癌），見圖1B。

四、診斷、治療及預(yù)后

入院第10日請(qǐng)全院會(huì)診，會(huì)診意見為患者直腸隆起性病變位于直腸黏膜肌層，考慮類癌可能性大，可行內(nèi)鏡下ESD治療。于2015年12月17日在無(wú)痛腸鏡下行直腸隆起性病變ESD治療，術(shù)后病理示類癌（距肛門6、7 cm處直腸），基底部干凈，見圖1C。最后診斷：直腸多灶性類癌。于2015年12月30日復(fù)查腸鏡示：直腸類癌ESD術(shù)后，見圖1D。再次取病理示（直腸）送檢黏膜5塊，其中3塊呈黏膜慢性炎癥改變，另有兩塊為增生的肉芽組織。1年后電話隨診，患者癥狀無(wú)復(fù)發(fā)。

討論

類癌又稱嗜銀細(xì)胞瘤，是發(fā)生于胃腸道和嗜銀細(xì)胞器官的腫瘤，1907年由Oberndorfer首次報(bào)道提出。在國(guó)外消化道類癌中以闌尾類癌較多見，而在我國(guó)則以直腸類癌較多見。直腸類癌是一種缺乏特異性臨床癥狀、潛在的惡性腫瘤，國(guó)內(nèi)外報(bào)道直腸類癌占直腸惡性腫瘤的 07%～13%，患者發(fā)病年齡多在40歲以上，50～79歲為發(fā)病高峰期，男性稍多于女性[3]。

消化道類癌按其起源可分為前腸、中腸和后腸類癌，其瘤細(xì)胞中含有嗜銀或親銀的神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，具有氨基酸脫羧酶，可消耗胺前體物質(zhì)，產(chǎn)生5羥色胺、組胺和緩激肽等生物活性物質(zhì)。當(dāng)類癌晚期或發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，產(chǎn)生的生物活性物質(zhì)超過了機(jī)體的降解能力時(shí)，往往可致類癌綜合征。但因直腸類癌起源于后腸，一般不分泌或極少分泌5羥色胺等物質(zhì)，因此由其所產(chǎn)生的類癌綜合征也相對(duì)較少[4]。據(jù)最新的研究顯示PAX8——一種編碼轉(zhuǎn)錄因子家族，在85%的直腸類癌患者血清中發(fā)現(xiàn)，它的表達(dá)與患者的年齡、性別、MIB1指數(shù)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)都無(wú)關(guān)。此項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)PAX8陰性的腫瘤最終可能出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移[5]。

因直腸類癌病灶往往很小，其臨床上常無(wú)特異性表現(xiàn)，即使出現(xiàn)癥狀也主要表現(xiàn)為消化道癥狀，如腹痛、腹瀉、肛門疼痛瘙癢、排便困難及大便性狀改變等，少有出血表現(xiàn)，當(dāng)腫瘤表現(xiàn)為惡性時(shí)，常因直腸黏膜潰瘍而出血，因此，便血多提示腫瘤有惡性傾向。此外，因神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤能分泌5羥色胺、組織胺、緩激肽等多種生物活性物質(zhì)，這些生物活性物質(zhì)能夠促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，同時(shí)加強(qiáng)支氣管收縮，從而導(dǎo)致有部分患者可能出現(xiàn)腹痛、腹瀉、哮喘以及陣發(fā)性皮膚潮紅等類癌綜合征表現(xiàn)。當(dāng)出現(xiàn)類癌綜合征時(shí)，患者大多數(shù)已是腫瘤晚期且伴有轉(zhuǎn)移。

直腸類癌因早期缺乏特異性癥狀、體征，早期診斷困難，常于直腸指診及腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)。90%以上的直腸類癌多發(fā)生于距肛緣上4～13 cm的腸段的范圍內(nèi)，且大部分位于直腸前壁，距肛緣8 cm以內(nèi)者占895%～961%[6]。直腸指檢?？蓲屑爸蹦c壁黏膜下圓形或類圓形小而硬的結(jié)節(jié)，邊界多清楚，表面光滑且無(wú)壓痛。因此大多數(shù)的直腸類癌可以通過指診發(fā)現(xiàn)。而腸鏡及病理活組織檢查（活檢）是早期確診本病的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。腸鏡下直腸部位?？梢娡怀鲇谀c腔內(nèi)的黏膜下結(jié)節(jié)，單發(fā)或多發(fā)，表面光滑，境界較清楚，呈黃色或黃褐色，表面可有糜爛或潰瘍。據(jù)有關(guān)報(bào)道，直腸多發(fā)性類癌轉(zhuǎn)移率可達(dá)46%[8]。

隨著超聲內(nèi)鏡的引入及不斷進(jìn)步，對(duì)于類癌其腫瘤的大小、表面情況、浸潤(rùn)深度、腫瘤內(nèi)部的血流情況以及周圍有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等可以進(jìn)行整體的評(píng)估。類癌超聲特點(diǎn)主要有：①多為單發(fā)，極少數(shù)為多發(fā)；②僅限于黏膜層、黏膜下層，少數(shù)侵及肌層，甚至達(dá)漿膜層；③呈實(shí)質(zhì)性低回聲，內(nèi)部回聲均勻；④呈圓形或類圓形，形態(tài)規(guī)則，包膜完整；⑤內(nèi)部血流信號(hào)較豐富[9]。而在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下深挖活檢聯(lián)合免疫組織化學(xué)檢查，對(duì)腫瘤的術(shù)前定性診斷更為重要。

直腸類癌治療的主要方法是手術(shù)，根據(jù)腫瘤的大小、部位、浸潤(rùn)深度、有無(wú)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等臨床病理特征，決定了手術(shù)方式的選擇。腫瘤直徑<1 cm的類癌，惡變率為4%，轉(zhuǎn)移率為3%，極少有肌層浸潤(rùn)，可行局部切除，因病變常位于黏膜下，在內(nèi)鏡下行電灼切除加擴(kuò)大切除術(shù)可獲得治愈；直徑1～2 cm的類癌，惡變率為10%，轉(zhuǎn)移率11%，可能有肌層浸潤(rùn)，可行局部擴(kuò)大切除術(shù)，切除范圍應(yīng)包括腫瘤邊緣1 cm正常黏膜及黏膜下組織，且術(shù)后需病理確定無(wú)肌層浸潤(rùn)，如有肌層浸潤(rùn)應(yīng)重新切除，可行保留肛門的低位前切除術(shù)；直徑>2 cm的類癌，惡變率為82%，轉(zhuǎn)移率為74%，常有肌層浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，局部切除術(shù)后復(fù)發(fā)者及多發(fā)性直腸類癌，應(yīng)選擇根治性手術(shù)（Dixon術(shù)或Miles術(shù)）[10]。其他治療方法還包括：內(nèi)科治療、放射治療及化學(xué)治療等，但因直腸類癌對(duì)放射治療及化學(xué)治療等均不敏感，因此放射治療及化學(xué)治療等只用于疾病晚期的姑息性治療或輔助性治療。而隨著內(nèi)鏡技術(shù)的日趨成熟和不斷進(jìn)步改善，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）、EMR的應(yīng)用也提高了直腸類癌內(nèi)鏡下治療的切除率和安全性，降低了直腸類癌的復(fù)發(fā)率，并提高了患者的預(yù)后及生存質(zhì)量。ESD具有可完整切除較大病變、復(fù)發(fā)率低、創(chuàng)傷小、預(yù)后好等優(yōu)點(diǎn)，越來越多地被應(yīng)用于內(nèi)鏡治療領(lǐng)域[11]。歐洲神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤協(xié)會(huì)在 2012年消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者管理指南中指出：對(duì)于直徑<2 cm且未侵犯固有肌層、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且分化程度高的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可以通過內(nèi)鏡方法切除[12]。

直腸類癌的預(yù)后相對(duì)較好，腫瘤病灶局限于原發(fā)灶而無(wú)外侵者治療后 5 年生存率可達(dá) 989%～100%，淋巴結(jié)陽(yáng)性但無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的直腸類癌患者5年生存率為54%～73%，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的直腸類癌患者5年生存率約為15%～30%[13]。定期隨訪在直腸類癌術(shù)后的預(yù)后判斷中也起到重要的作用，不僅能提高術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的檢出概率，也在一定程度上提高患者的生存率。

本例患者為30歲青年男性，主要臨床表現(xiàn)為腹痛，查體中下腹壓痛明顯，其起病隱匿，臨床癥狀及表現(xiàn)不突出，入院前無(wú)腹瀉、肛周不適、排便困難及大便性狀改變等消化道癥狀，且無(wú)皮膚潮紅、哮喘等類癌綜合征表現(xiàn)，極易漏診。本例患者特別之處在于直腸類癌局部病灶多發(fā)，其腫瘤表面光滑，無(wú)潰瘍及糜爛，病灶間界限清楚，臨床上容易誤診為直腸多發(fā)息肉，從而延誤病情的診斷及最佳治療時(shí)期。本例結(jié)合患者病史、入院后結(jié)腸鏡、超聲內(nèi)鏡及病理活檢等結(jié)果，明確診斷為直腸多灶性類癌，臨床上極為罕見。經(jīng)內(nèi)鏡下ESD治療后，病理活檢提示病灶完整切除，基底部干凈，且后期腸鏡及病理復(fù)查未見病灶復(fù)發(fā)，隨診患者預(yù)后良好。

綜上所述，直腸多灶性類癌在臨床上極為罕見，疑似病例應(yīng)常規(guī)行肛門指檢，再結(jié)合結(jié)腸鏡、超聲內(nèi)鏡及病理活檢等綜合分析，以提高該病的早期診斷率，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，不斷提高患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。

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（收稿日期：20170906）

（本文編輯：楊江瑜）