董璐　王輝

【摘要】圍手術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率逐年增加，而加強(qiáng)術(shù)中的神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)可以有效改善其預(yù)后。該文通過(guò)總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)術(shù)中的神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行歸納整理，對(duì)各種方法的監(jiān)測(cè)原理進(jìn)行介紹，著重分析了各方法的優(yōu)勢(shì)和局限。

【關(guān)鍵詞】圍手術(shù)期；神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；監(jiān)測(cè)方法

【Abstract】The incidence of perioperative neurological complications has been gradually increased year by year Strengthening intraoperative monitoring of the function of nervous system can effectively enhance the clinical prognosis In this paper， relevant literatures were reviewed to summarize the methods for intraoperative monitoring of the function of nervous system The monitoring principles of various methods were introduced， focusing on analyzing the advantages and limitations of each method

【Key words】Perioperative；Neurological complication；Monitoring method

圍手術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率逐漸增加，且具有較高的病死率和致殘率，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此，加強(qiáng)術(shù)中的神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)，降低神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義[1]。筆者分析了術(shù)中神經(jīng)系統(tǒng)損傷發(fā)生的原因及危險(xiǎn)因素，并對(duì)術(shù)中神經(jīng)系統(tǒng)功能的監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行匯總分析，重點(diǎn)討論了從腦細(xì)胞電活動(dòng)、腦組織氧合、腦血流供應(yīng)和神經(jīng)反射層面的監(jiān)測(cè)設(shè)備與技術(shù)在臨床中的應(yīng)用及其各自的優(yōu)缺點(diǎn)。

一、神經(jīng)系統(tǒng)損傷的原因及危險(xiǎn)因素

術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥主要包括腦出血與腦梗死、認(rèn)知功能障礙、譫妄及記憶力減退等。其原因是栓子栓塞和灌注不均等。而高齡、動(dòng)脈粥樣硬化、既往心腦血管病史、術(shù)中平均動(dòng)脈壓<50 mm Hg（1 mm Hg=0133 kPa）、嚴(yán)重失血、大量氣栓和低氧血癥等均可誘發(fā)術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。陳英等[1]分析了非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素后認(rèn)為，頸動(dòng)脈中度狹窄、高血壓病、糖尿病、高齡等是中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

二、神經(jīng)系統(tǒng)功能的監(jiān)測(cè)方法

1腦電圖

腦電圖是應(yīng)用電子技術(shù)將采集到的腦電波過(guò)濾放大后呈現(xiàn)出來(lái)的具有一定波形、波幅和頻率的曲線。頻率為14～30 Hz的β波主要出現(xiàn)在鎮(zhèn)靜狀態(tài)；α波頻率為8～13 Hz，為淺麻醉狀態(tài)；全身麻醉外科手術(shù)期主要表現(xiàn)為θ波，頻率為4～7 Hz；當(dāng)出現(xiàn)δ波（頻率<4 Hz）時(shí)，為全身麻醉過(guò)深狀態(tài)，易造成腦缺血；當(dāng)出現(xiàn)爆發(fā)的紡錘波時(shí)是腦電波的爆發(fā)抑制狀態(tài)，為極度過(guò)深麻醉所致，需要及時(shí)處理。腦電圖對(duì)腦血流的變化非常敏感，當(dāng)100 g腦組織血流量小于35 ml/min時(shí)，腦電圖即可表現(xiàn)出α和β波的衰減[2]。此外，腦電圖對(duì)于預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)后圍手術(shù)期卒中的發(fā)生有高度特異性[3]。腦電圖可以作連續(xù)監(jiān)測(cè)且監(jiān)測(cè)部位全面，但對(duì)于頭部的手術(shù)不便于監(jiān)測(cè)，易受溫度、麻醉藥物、電解質(zhì)紊亂及電刀的影響而產(chǎn)生偽像，解讀需要經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的神經(jīng)電生理人員，增加了監(jiān)測(cè)的復(fù)雜性。

2雙頻譜指數(shù)（BIS）

BIS是運(yùn)用雙頻譜分析法把從前額部采集到的腦電信號(hào)進(jìn)行量化分析，從而得出的無(wú)量綱BIS值，范圍從0到100，40～65為全身麻醉狀態(tài)，40以下有出現(xiàn)爆發(fā)抑制的可能。BIS能準(zhǔn)確檢測(cè)全身麻醉患者鎮(zhèn)靜程度過(guò)深的情況，使麻醉醫(yī)師易于控制麻醉深淺，避免由麻醉過(guò)深而產(chǎn)生的不良后果。Zorrillavaca等[4]對(duì)40 317例患者進(jìn)行為期1年的隨訪，結(jié)果顯示：術(shù)中低BIS（<40）與1年病死率之間具有顯著相關(guān)性。為每位患者進(jìn)行BIS監(jiān)測(cè)可以指導(dǎo)麻醉的實(shí)施，達(dá)到個(gè)體化用藥的目的，可以減少麻醉藥物的使用量，促進(jìn)蘇醒期恢復(fù)并減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。BIS監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)便、連續(xù)，還可以降低術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率，并且具有小兒電極片，可以用于小兒的術(shù)中監(jiān)測(cè)。Herrero等[5]應(yīng)用BIS與神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)量表共同評(píng)估神經(jīng)外科手術(shù)后患者的早期并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)BIS可以獨(dú)立預(yù)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)早期并發(fā)癥的發(fā)生。但監(jiān)測(cè)電極的位置決定了它不能應(yīng)用于部分眼科及神經(jīng)外科手術(shù)，使其應(yīng)用受限，而且其監(jiān)測(cè)過(guò)程易受干擾，如前額肌肉的活動(dòng)會(huì)產(chǎn)生偽信號(hào)，并且不適用于氯胺酮、一氧化二氮等的麻醉，此外，電極片為一次性消耗品，費(fèi)用較高。

3NeuroSENSE監(jiān)測(cè)儀

NeuroSENSE監(jiān)測(cè)儀與BIS相同，也是將腦電圖數(shù)量化，便于使用，但是兩者的分析方法有所不同，NeuroSENSE監(jiān)測(cè)儀是采用微波分析的方法來(lái)量化皮層活動(dòng)，該分析法對(duì)皮質(zhì)活動(dòng)的監(jiān)測(cè)無(wú)延遲[6]。通過(guò)放置在前額和雙側(cè)顳部的電極片采集腦電信號(hào)進(jìn)行分析，相比BIS只能監(jiān)測(cè)單側(cè)的腦電活動(dòng)，NeuroSENSE監(jiān)測(cè)儀可監(jiān)測(cè)雙側(cè)大腦半球的活動(dòng)；NeuroSENSE監(jiān)測(cè)儀還能顯示抑制比，即腦電圖振幅小于5 mV的時(shí)間量；還可顯示肌電圖，光譜圖清晰易讀，操作簡(jiǎn)單。當(dāng)雙側(cè)數(shù)值突然相差太多和腦電活動(dòng)突發(fā)爆發(fā)后抑制時(shí)應(yīng)引起重視。將NeuroSENSE監(jiān)測(cè)儀應(yīng)用于心臟外科手術(shù)中的案例表明其對(duì)腦灌注不足的敏感性較強(qiáng)，但目前NeuroSENSE監(jiān)測(cè)儀僅對(duì)異常的腦電圖較敏感[67]。理論上，基于小波分析的算法設(shè)計(jì)，NeuroSENSE監(jiān)測(cè)儀應(yīng)該不受肌電活動(dòng)的影響，但實(shí)際上，當(dāng)肌電活動(dòng)存在時(shí)，NeuroSENSE監(jiān)測(cè)儀的數(shù)值也會(huì)產(chǎn)生變化。

4Narcotrend監(jiān)測(cè)儀

Narcotrend監(jiān)測(cè)儀結(jié)合了人睡眠腦電圖、經(jīng)典光譜參數(shù)和用于識(shí)別抑制線的視覺(jué)分類算法，采用基于原始腦電和多功率圖譜進(jìn)行分析分級(jí)，能夠?qū)?shù)據(jù)進(jìn)行時(shí)域和頻域的分析，能夠監(jiān)測(cè)多個(gè)不同的腦電參數(shù)[8]。通過(guò)頭部的電極采集實(shí)時(shí)腦電信號(hào)，自動(dòng)分析分級(jí)后用來(lái)顯示麻醉深度，既可以用0～100的無(wú)量綱數(shù)值來(lái)表示麻醉深度，即Narcotrend index，也可以精確量化為6個(gè)階段和15個(gè)亞級(jí)指標(biāo)，即Narcotrend Stage，分別為A、B02、C02、D02、E02、F01，A表示清醒狀態(tài)，B表示淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，C表示常規(guī)鎮(zhèn)靜狀態(tài)，D表示常規(guī)麻醉狀態(tài)，E表示深度麻醉狀態(tài)，F(xiàn)表示過(guò)度麻醉狀態(tài)（爆發(fā)抑制），腦電活動(dòng)將逐漸消失。該設(shè)備的優(yōu)點(diǎn)在于通過(guò)普通電極即可進(jìn)行監(jiān)測(cè)；電極位置可任意放置于頭部，故其采集的信號(hào)較廣泛，適用于多種手術(shù)類型，且可依據(jù)患者年齡自動(dòng)分析。Panousis等[9]對(duì)比了前額肌電活動(dòng)對(duì)BIS和Narcotrend監(jiān)測(cè)儀的影響后發(fā)現(xiàn)，前額肌電活動(dòng)對(duì)后者并沒(méi)有產(chǎn)生影響，但會(huì)使BIS值出現(xiàn)假性增加。

5頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（SjvO2）

SjvO2為臨床上最早采用的腦組織氧代謝監(jiān)測(cè)方法，可間接反映整個(gè)腦組織血流和氧代謝狀況，被認(rèn)為是評(píng)估腦氧代謝的金標(biāo)準(zhǔn)。該方法通過(guò)采集頸內(nèi)靜脈球部的血液分析其氧飽和度來(lái)判斷腦供血供氧情況。SjvO2<55%表示腦部低灌注或高腦氧需求，>75%則表示相對(duì)性腦充血、腦代謝率減低等[10]。SjvO2過(guò)低和過(guò)高對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的功能都有負(fù)面影響，過(guò)低會(huì)導(dǎo)致腦組織缺血缺氧，易形成梗死灶；過(guò)高則易增加腦部栓子形成的機(jī)會(huì)。SjvO2在臨床上有直接監(jiān)測(cè)和間接監(jiān)測(cè)2種方法，直接監(jiān)測(cè)是經(jīng)頸內(nèi)靜脈采血分析，操作簡(jiǎn)單但不能持續(xù)監(jiān)測(cè)。間接監(jiān)測(cè)是經(jīng)頸內(nèi)靜脈逆行置入光纖導(dǎo)管進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，但操作風(fēng)險(xiǎn)較大且導(dǎo)管價(jià)格昂貴。Jeong等[11]通過(guò)對(duì)接受沙灘躺椅體位肩關(guān)節(jié)手術(shù)患者的研究認(rèn)為SjvO2比近紅外線光譜（NIRS）更能反映腦氧飽和度的確切變化。

6經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）

TCD利用低頻超聲波和脈沖多普勒原理進(jìn)行監(jiān)測(cè)，通過(guò)低頻超聲波穿透顱骨探測(cè)顱內(nèi)血管所產(chǎn)生的一系列連續(xù)而規(guī)則的多普勒頻移信號(hào)，產(chǎn)生的多普勒頻移值（接受頻率和發(fā)射頻率的差值）經(jīng)傅里葉變換處理后轉(zhuǎn)換為血流速度，可監(jiān)測(cè)顱內(nèi)血管的血流速率、方向和脈動(dòng)指數(shù)。TCD可在術(shù)中連續(xù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腦血流情況，能在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)栓子；而對(duì)血流方向的監(jiān)測(cè)可以指導(dǎo)夾閉性操作，且操作無(wú)創(chuàng)靈敏；還可以通過(guò)測(cè)量大腦中動(dòng)脈內(nèi)的腦血流速度來(lái)評(píng)估大腦的自動(dòng)調(diào)節(jié)情況[12]。TCD可以評(píng)價(jià)腦血管的反應(yīng)性和自動(dòng)調(diào)節(jié)功能、評(píng)估大腦動(dòng)脈環(huán)的功能狀態(tài)、鑒別腦缺血和高灌注、再通和再閉以及檢測(cè)腦栓塞。TCD還可以預(yù)測(cè)輕中度創(chuàng)傷性腦損傷后神經(jīng)系統(tǒng)的預(yù)后情況[13]。但該操作需要專業(yè)人員，且探頭的位置可能干擾術(shù)野，影響術(shù)者操作。

7NIRS

NIRS可通過(guò)測(cè)量局部血液氧飽和度來(lái)監(jiān)測(cè)腦氧合情況；該方法是利用波長(zhǎng)為650～1 100 nm的近紅外線穿透顱骨達(dá)數(shù)厘米以下的腦組織后光強(qiáng)有衰減的特性，通過(guò)初始和衰減后的光強(qiáng)度，經(jīng)LamberBeer定律計(jì)算出氧合血紅蛋白（HbO2）、還原血紅蛋白（HbD）及氧化型的細(xì)胞色素（CytOx）3種色基在顱內(nèi)的含量，HbO2與HbD的比值即為局部大腦血紅蛋白氧飽和度（rSCO2），在血管水平上反映了腦氧合情況。CytOx是線粒體內(nèi)電子傳遞鏈的終端酶，其下降提示細(xì)胞內(nèi)存在腦缺氧，可用于評(píng)價(jià)細(xì)胞水平的氧合狀態(tài)。該方法具有無(wú)創(chuàng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)等特點(diǎn)，且該方法可應(yīng)用于需要停循環(huán)的手術(shù)中，測(cè)量非搏動(dòng)性血流，不受低溫的影響，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦灌注不足等情況，適用于心臟外科手術(shù)，多項(xiàng)研究推薦將NIRS作為心臟外科手術(shù)中腦功能的常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目[14]。但由于其測(cè)量范圍局限于額葉，限制了使用范圍。有部分學(xué)者質(zhì)疑其采集的信息與實(shí)際動(dòng)靜脈血氧飽和度的相關(guān)性，認(rèn)為NIRS監(jiān)測(cè)的局部腦氧僅是小部分腦皮質(zhì)額葉組織氧代謝，不能反映腦皮質(zhì)其它區(qū)域和深層組織的氧合狀況。Zheng等[15]對(duì)2013年以前的相關(guān)文章進(jìn)行系統(tǒng)回顧后認(rèn)為心臟手術(shù)中rSCO2的減少可能會(huì)識(shí)別出錯(cuò)誤的心肺旁路插管位置，特別是在主動(dòng)脈手術(shù)期間，但是其與術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的相關(guān)性較低，且對(duì)于改善rSCO2能預(yù)防卒中、譫妄及術(shù)后認(rèn)知功能障礙等的證據(jù)很少。最近，還有超聲波標(biāo)記的近紅外光譜可以測(cè)量腦血流速度；將局部低功率的超聲波與近紅外線結(jié)合又衍生出了新的混合裝置：腦氧既可以測(cè)量腦血氧飽和度，又可以測(cè)量腦血流量[12]。

8誘發(fā)電位

誘發(fā)電位是通過(guò)給予神經(jīng)系統(tǒng)特定的刺激，使其效應(yīng)部位產(chǎn)生可以檢測(cè)到的、與刺激有相對(duì)固定時(shí)間間隔和特定相位的生物電反應(yīng)[16]。根據(jù)其監(jiān)測(cè)的傳導(dǎo)通路的不同可分為體感誘發(fā)電位（SSEP）、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）和聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（AEP）。

81SSEP

SSEP監(jiān)測(cè)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)的功能，其原理是在感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)通路上放置記錄電極，通過(guò)對(duì)神經(jīng)進(jìn)行電刺激，記錄其反應(yīng)信號(hào)并轉(zhuǎn)換成波形，將其波幅和基線進(jìn)行比較，分析其波形的潛伏期和這些特征的變化來(lái)判斷感覺(jué)傳導(dǎo)系統(tǒng)的功能狀況。

82MEP

MEP監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)功能，其原理是將刺激電極置于顱頂，刺激大腦皮層或脊髓，收集其效應(yīng)器的反應(yīng)，從而評(píng)估運(yùn)動(dòng)神經(jīng)通路的功能狀況。臨床中常用的有經(jīng)顱刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位和經(jīng)顱刺激脊髓誘發(fā)電位。

83AEP

AEP監(jiān)測(cè)聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路中的神經(jīng)系統(tǒng)功能，通過(guò)聲刺激聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)，根據(jù)聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)的反應(yīng)性，評(píng)估聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路的功能。主要的AEP有耳蝸微音器電位、聽(tīng)神經(jīng)復(fù)合動(dòng)作電位和腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（BAEP）等，其中臨床常用于術(shù)中監(jiān)測(cè)的為BAEP，該方法能反映聽(tīng)神經(jīng)、腦干和大腦皮層的功能，該操作記錄經(jīng)短聲刺激后10 ms內(nèi)的陽(yáng)性波，將記錄到的波形與其中樞位置進(jìn)行匹配定位分析，從而判斷是否有神經(jīng)系統(tǒng)功能的損傷。

術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用SSEP和MEP能較好地反映脊髓功能，判斷脊髓有無(wú)缺血性損傷，指導(dǎo)手術(shù)，亦可監(jiān)測(cè)術(shù)后脊髓功能的恢復(fù)情況。在動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中應(yīng)用SSEP還能減少術(shù)后卒中的發(fā)生率[17]。BAEP可以指導(dǎo)鄰近聽(tīng)神經(jīng)及腦干附近的手術(shù)操作，且該監(jiān)測(cè)較靈敏，在無(wú)臨床癥狀和體征的輕微腦干損傷中亦可有顯著改變。但誘發(fā)電位可受到多種因素的影響，如體溫、平均動(dòng)脈壓和麻醉用藥（如肌松藥）等，且該觀察要求即時(shí)，并需進(jìn)行疊加綜合，對(duì)于術(shù)中的監(jiān)測(cè)方法來(lái)說(shuō)不夠簡(jiǎn)便。

9腦微透析技術(shù)（CMD）

CMD是將微透析技術(shù)應(yīng)用于動(dòng)態(tài)腦功能監(jiān)測(cè)中，其原理為將透析膜植入特定區(qū)域，用組化性質(zhì)類似于相應(yīng)組織細(xì)胞外液的溶液進(jìn)行持續(xù)灌流，通過(guò)不斷收集定量的灌流液測(cè)定其中的待測(cè)物質(zhì)含量，從而達(dá)到對(duì)該物質(zhì)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。CMD可用于動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下隙出血的患者中，通過(guò)對(duì)神經(jīng)生化物質(zhì)的監(jiān)測(cè)可以提示腦血管痙攣和遲發(fā)型腦缺血（DCI）的發(fā)生。Rostami等[18]對(duì)30例蛛網(wǎng)膜下隙出血的患者進(jìn)行連續(xù)3 d的微透析監(jiān)測(cè)后發(fā)現(xiàn)高乳酸和乳酸/丙酮酸比可能是發(fā)生DCI的早期信號(hào)。Lindegaard ratio是大腦中動(dòng)脈與外部的顱內(nèi)動(dòng)脈的最高血流流速之比，有助于區(qū)分過(guò)度灌注和血管痙攣[19]。

三、小結(jié)

綜上所述，術(shù)中神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)不僅是指導(dǎo)手術(shù)操作的必要手段，更能在不同角度、層次上為患者的安全保駕護(hù)航[20]。術(shù)中應(yīng)合理聯(lián)合應(yīng)用多種監(jiān)測(cè)技術(shù)，全方位對(duì)腦缺血缺氧及栓塞等情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，根據(jù)反饋信息進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，以便有效預(yù)防、及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施來(lái)避免神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，從而降低術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量。

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（收稿日期：20171113）

（本文編輯：洪悅民）