申龍　連帆　范文哲　劉一銘　李家平　王于

【摘要】目的評價非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）患者行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）聯(lián)合髂內(nèi)動脈灌注化學(xué)治療的療效，并分析NMIBC復(fù)發(fā)和進(jìn)展的危險因素。方法收集TURBT術(shù)后行髂內(nèi)動脈灌注化學(xué)治療的NMIBC患者臨床及病理資料，對其復(fù)發(fā)及進(jìn)展的危險因素進(jìn)行分析。結(jié)果 研究共納入99例NMIBC患者，男92例、女7例。隨訪（291±173）個月，總復(fù)發(fā)率為23%（23/99），1、2年復(fù)發(fā)率分別為8%和22%?？傔M(jìn)展率9%（9/99），1、2年進(jìn)展率分別為5%和9%。腫瘤數(shù)量為1、2～7、>7個的NMIBC患者復(fù)發(fā)率分別為8%（2/26）、13%（4/31）和40%（17/42），組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0004）；低級別和高級別NMIBC患者的復(fù)發(fā)率分別為11%（4/38）和31%（19/61），組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0015）。腫瘤分期為Ta期和T1期者的進(jìn)展率分別為3%（2/60）和18%（7/39），組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0040）。多因素分析顯示，腫瘤數(shù)量及腫瘤分級為NMIBC患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，腫瘤分期為其術(shù)后進(jìn)展的影響因素。結(jié)論NMIBC患者的腫瘤數(shù)量多和腫瘤級別高是TURBT聯(lián)合雙側(cè)髂內(nèi)動脈灌注化學(xué)治療術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，而腫瘤分期T1是其進(jìn)展的危險因素。

【關(guān)鍵詞】膀胱癌；腫瘤灌注化學(xué)治療；髂內(nèi)動脈；危險因素；預(yù)后

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of internal iliac arterial infusion chemotherapy in the treatment of nonmuscle invasive bladder cancer （NMIBC）after transurethral resection of bladder tumor （TURBT）and analyze the risk factors of the recurrence and progression of NMIBC MethodsThe clinical and pathological data of 99 NMIBC patients who underwent internal iliac arterial infusion chemotherapy after TURBT were collected The clinical efficacy was evaluated and the recurrence and progression of NMIBC were assessed ResultsAmong 99 enrolled NMIBC patients， 91 cases were male and 8 female The mean duration of followup was （291±173） months The overall recurrence rate was 23% （23/99） The 1year and 2year recurrence rates were 8% and 22% The overall progression rate was 9%（9/99） The 1year and 2year progression rates were

5% and 9%The recurrence rates for NMIBC patients with 1，27 and >7 tumors were 8%（2/26）， 13%（4/31） and 40% （17/42）， respectively （P=0040） The recurrence rate for lowgrade NMIBC patients was 11% （4/38）， significantly lower compared with 31%（19/61） for those with highgrade NMIBC（P=0015） The progression rate for patients with Ta NMIBC was 3%（2/60）， significantly lower than 18%（7/39） for their T1 NMIBC counter parts （P=0040） Multivariate analysis demonstrated that the number and grade of tumors were the independent risk factors of postoperative recurrence in NMIBC patients

ConclusionsA large quantity of tumors and highgrade tumors are the independent risk factors of postoperative recurrence in NMIBC patients undergoing internal iliac arterial infusion chemotherapy after TURBT T1 tumor staging is the risk factor of progression of NMIBC

【Key words】[ZK（]Urinary bladder neoplasm； Tumor perfusion and chemotherapy； Internal iliac artery；

Risk factor； Prognosis

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其累計新發(fā)病率在男性惡性腫瘤中居第4位、在女性惡性腫瘤中居第12位，累計病死率在男性惡性腫瘤中居第8位，在女性惡性腫瘤中居第13位[1]。臨床上根據(jù)膀胱癌是否侵及肌層，將膀胱癌分為非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）和肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）是NMIBC患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。TURBT術(shù)后往往予規(guī)律膀胱內(nèi)灌注化學(xué)治療藥物或卡介苗等降低腫瘤復(fù)發(fā)率，但有報道上述處理對腫瘤的進(jìn)展并無明顯抑制作用[23]。NMIBC患者腫瘤復(fù)發(fā)率及進(jìn)展率仍然較高，5年復(fù)發(fā)率為259%～554%，進(jìn)展率為24%～189%[4]。近年來，有小樣本研究顯示雙側(cè)髂內(nèi)動脈灌注化學(xué)治療可以降低高危NMIBC患者術(shù)后復(fù)發(fā)及進(jìn)展[59]。但哪些患者更能獲益、存在著哪些預(yù)后不良因素，尚未能有詳盡的分析。本研究針對上述問題回顧性分析TURBT聯(lián)合髂內(nèi)動脈灌注化學(xué)治療對NMIBC患者的療效及改善復(fù)發(fā)和進(jìn)展情況，探討影響患者預(yù)后的不良因素。

對象與方法

一、研究對象

收集2005年6月至2015年6月中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的NMIBC患者臨床及病理資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①我院首診為NMIBC且手術(shù)方式為TURBT；②病理診斷為膀胱尿路上皮癌；③按2010年第7版的腫瘤TNM分期，病變局限在黏膜（Ta）、病變侵犯到黏膜下層（T1）；④TURBT術(shù)后規(guī)律性膀胱內(nèi)灌注，并序貫行雙側(cè)髂內(nèi)動脈灌注化學(xué)治療（表柔比星+順鉑）；⑤隨訪資料完整[2]。參考?xì)W洲泌尿外科學(xué)會NMIBC指南，將入組的NMIBC患者分為低危、中危及高危，見表1[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷為鱗癌、腺癌或其他非尿路上皮癌；②合并嚴(yán)重心、肺等重要器官疾病，無法耐受治療；③其他非泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤；④合并扁平癌

（Tis）。所有入組患者均于術(shù)前簽署知情同意書。

二、 方法

1TURBT及術(shù)后膀胱內(nèi)灌注化學(xué)治療藥物

所有NMIBC患者均在硬膜外阻滯下行TURBT深度需達(dá)肌層。術(shù)后使用留置導(dǎo)尿管行即刻膀胱內(nèi)灌注，使用表柔比星溶于適量生理鹽水（質(zhì)量濃度1 mg/ml）注入膀胱內(nèi)，保留1 h后打開導(dǎo)尿管排空膀胱。膀胱內(nèi)灌注時間點分別為術(shù)后即刻（24 h內(nèi)）、早期灌注（術(shù)后第1周開始，每周1次，共4～8周）及維持灌注（早期灌注結(jié)束后，每月1次，6～12個月）[10]。

2髂內(nèi)動脈灌注化學(xué)治療

TURBT術(shù)后2～3周內(nèi)行首次雙側(cè)髂內(nèi)動脈灌注化學(xué)治療，具體方案為表柔比星50 mg/m2、順鉑60 mg/m2，隨后每4～6周行1次雙側(cè)髂內(nèi)動脈灌注化學(xué)治療，共3次[56]。具體術(shù)式為Seldinger法穿刺右側(cè)股動脈，在導(dǎo)絲導(dǎo)引下，將導(dǎo)管分別超選擇至左、右側(cè)髂內(nèi)動脈，造影確定位置后在腫瘤負(fù)荷大的一側(cè)灌注化學(xué)治療藥物總量的2/3，在另一側(cè)灌注1/3。

3隨訪

術(shù)后3個月行膀胱鏡檢查，隨后2年內(nèi)每3～6個月復(fù)查1次膀胱鏡及尿液細(xì)胞學(xué)，此后適當(dāng)延長隨訪時間。主要觀察終點：膀胱腫瘤首次復(fù)發(fā)、進(jìn)展及患者死亡。復(fù)發(fā)定義為TURBT術(shù)后首次發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)（腫瘤分期Ta、T1、Tis）。進(jìn)展定義為TURBT術(shù)后首次發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤到肌層（T2及以上）或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。早期復(fù)發(fā)定義為首次切除后45個月內(nèi)膀胱內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)[4]。

三、 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 200處理數(shù)據(jù)。計量資料以[AKx-D]±s表示，計數(shù)資料以百分率表示。應(yīng)用Cox比例風(fēng)險回歸模型進(jìn)行單因素及多因素分析。分別選擇性別、年齡、腫瘤數(shù)量、腫瘤大小、分期與分級等進(jìn)行復(fù)發(fā)及進(jìn)展單因素分析，其中年齡分為<60、61～70、>70歲3組，腫瘤數(shù)量分為1、2～7、>7個3組，將單因素分析P<010者納入多因素分析。KaplanMeier法繪制生存曲線，以P<005為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、入組NMIBC患者的總體情況

本研究共納入99例NMIBC患者，男92例、女7例，中危患者30例、高?；颊?9例。隨訪（291±173）個月，總復(fù)發(fā)率為

23%（23/99），無早期復(fù)發(fā)病例。23例復(fù)發(fā)患者包括中?；颊?例、高危患者20例，1、2年復(fù)發(fā)率分別為8%和22%；高?；颊咻^中?；颊哂懈叩膹?fù)發(fā)率（29%vs10%，χ2=4226，P=0040）；總進(jìn)展率為9%（9/99），1、2年進(jìn)展率分別為

5%和9%。

二、 影響NMIBC患者TURBT術(shù)后髂內(nèi)動脈灌注化學(xué)治療復(fù)發(fā)或進(jìn)展的單因素分析結(jié)果

1 NMIBC復(fù)發(fā)的單因素分析結(jié)果

單因素分析顯示，腫瘤數(shù)量較多者及級別高者的術(shù)后復(fù)發(fā)率較高（P均<005），見表2及圖1A、B。

2NMIBC進(jìn)展的單因素分析結(jié)果

單因素分析顯示，腫瘤分期較高者的術(shù)后進(jìn)展發(fā)生率較高（P<005），見表3及圖1C。

三、影響NMIBC患者TURBT術(shù)后髂內(nèi)動脈灌注化學(xué)治療復(fù)發(fā)或進(jìn)展的多因素分析結(jié)果

Cox比例風(fēng)險回歸多因素分析顯示，腫瘤數(shù)量及腫瘤分級為NMIBC患者TURBT術(shù)后髂內(nèi)動脈灌注化學(xué)治療復(fù)發(fā)的影響因素，腫瘤分期為其進(jìn)展的影響因素（P均<005），見表4。

討論

膀胱癌是泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其病理類型包括尿路上皮癌、鱗癌、腺癌等，以膀胱尿路上皮癌最為常見。新發(fā)現(xiàn)的膀胱癌患者中，約70%為NMIBC，30%為肌層浸潤性膀胱癌。NMIBC中，Ta期患者約占70%～75%，T1期患者占20%～25%，Tis期患者占5%～10%[2]。

TURBT是NMIBC患者的主要治療方式，但具有高復(fù)發(fā)率及進(jìn)展率，5年復(fù)發(fā)率約為259%～

554%，進(jìn)展率為24%～189%[4]。目前，TRUBT[JP]

術(shù)后行膀胱內(nèi)灌注可以有效降低腫瘤復(fù)發(fā)，較單純TURBT可降低14%腫瘤復(fù)發(fā)率，但并不能抑制腫瘤進(jìn)展[3]。如何減少NMIBC患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展是難點。研究表明，膀胱癌對化學(xué)治療藥物反應(yīng)與局部化學(xué)治療藥物濃度等因素有關(guān)，雙側(cè)髂內(nèi)動脈灌注化學(xué)治療相比于靜脈化學(xué)治療，局部腫瘤組織藥物濃度明顯高于靜脈化學(xué)治療，降低癌細(xì)胞種植和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險[1113]。故髂內(nèi)動脈灌注化學(xué)治療術(shù)是能夠提高NMIBC患者療效的方法之一[59]。

本研究回顧性分析99例NMIBC患者臨床及病理資料，隨訪（291±173）個月，復(fù)發(fā)率為23%。早期復(fù)發(fā)率為0，1、2年復(fù)發(fā)率分別為8%和22%。早期復(fù)發(fā)是指TURBT術(shù)后45個月內(nèi)首次膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)，主要與未能完全切除腫瘤、腫瘤侵襲性等有關(guān)[4，1415]，也與腫瘤數(shù)量及病理級別有一定相關(guān)性。TURBT后膀胱內(nèi)灌注早期復(fù)發(fā)率約為5%。文獻(xiàn)報道顯示，中高危NMIBC患者TURBT術(shù)后行膀胱內(nèi)灌注化學(xué)治療，1年復(fù)發(fā)率約為24%～61%[4]。Bhle等[16]一項薈萃分析顯示，中高危NMIBC患者行TURBT聯(lián)合膀胱內(nèi)灌注絲裂霉素C（平均隨訪26個月）復(fù)發(fā)率高達(dá)464%。而本研究復(fù)發(fā)率為23%，低于既往研究。究其原因可能是局部化學(xué)治療藥物濃度高，更有效殺滅未完全切除的腫瘤組織及種植播散的腫瘤細(xì)胞有關(guān)，可以有效減少腫瘤局部復(fù)發(fā)。

本研究顯示，腫瘤數(shù)量及分級是NMIBC患者TURBT聯(lián)合髂內(nèi)動脈灌注化學(xué)治療術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。與歐洲癌癥治療研究組織量表所提示的影響TURBT術(shù)后NMIBC患者復(fù)發(fā)因素為腫瘤數(shù)量及腫瘤分級一致[4]。

腫瘤直徑是影響患者TURBT術(shù)后復(fù)發(fā)及進(jìn)展的重要原因之一，腫瘤直徑較大時難以切除完全或易致腫瘤播散[2，4]。本研究直徑<3 cm及≥3 cm患者復(fù)發(fā)率均為23%。結(jié)果表明，腫瘤直徑不是TURBT聯(lián)合雙側(cè)髂內(nèi)動脈灌注化學(xué)治療后復(fù)發(fā)的影響因素，可能與髂內(nèi)動脈灌注可以有效殺滅切除后殘余腫瘤組織等因素有關(guān)[56]。

本研究中，NMIBC高?；颊咻^中?；颊哂懈叩膹?fù)發(fā)率。文獻(xiàn)報道，NMIBC高危患者1年復(fù)發(fā)率約為60%，中危患者1年復(fù)發(fā)率約為24%～38%[4]。本研究中，NMIBC患者1年復(fù)發(fā)率低于既往研究，顯示雙側(cè)髂內(nèi)動脈灌注可降低NMIBC患者復(fù)發(fā)率，但高?；颊咴诮邮躎URBT聯(lián)合雙側(cè)髂內(nèi)動脈灌注化學(xué)治療后，復(fù)發(fā)率依然較高。

腫瘤進(jìn)展與是否合并Tis、腫瘤分期及腫瘤分級等有關(guān)[1720]。本研究中有9例患者腫瘤進(jìn)展，總進(jìn)展率為9%，其中1、2年進(jìn)展率分別為5%和9%。既往研究表明，NMIBC行TURBT術(shù)后1年進(jìn)展率為1%～17%，本研究結(jié)果與之一致[4]。Chen等[5]針對T1G3的NMIBC聯(lián)合雙側(cè)髂內(nèi)動脈灌注化學(xué)治療術(shù)復(fù)發(fā)率約為103%（3/29），進(jìn)展率為0。本研究結(jié)果復(fù)發(fā)及進(jìn)展情況高于Chen等的研究，可能與本研究包括不同復(fù)發(fā)及進(jìn)展風(fēng)險級別病例等因素有關(guān)。本研究中腫瘤分期Ta和T1進(jìn)展率分別為3%和18%，顯示腫瘤分期是TURBT聯(lián)合髂內(nèi)動脈灌注化學(xué)治療后進(jìn)展的影響因素。T1期的腫瘤進(jìn)展率較高，這與既往研究結(jié)果一致[4，17]。

綜上所述，NMIBC患者TURBT術(shù)后聯(lián)合雙側(cè)髂內(nèi)動脈灌注化學(xué)治療可有效降低腫瘤復(fù)發(fā)率。但對腫瘤進(jìn)展的作用并不明顯。腫瘤數(shù)量多及腫瘤級別高是NMIBC患者TURBT聯(lián)合髂內(nèi)動脈灌注化學(xué)治療術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，腫瘤分期高是腫瘤進(jìn)展的危險因素。

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（收稿日期：20171013）

（本文編輯：林燕薇）