王國勝　羅庚　江宏　晏妮　戈小川　葉沛強　袁振東

【摘要】目的分析TriVex透光旋切術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方法治療下肢靜脈曲張的療效。方法A組為122例單下肢靜脈曲張患者（122條患肢），接受TriVex透光旋切術(shù)，B組為80例單下肢靜脈曲張患者（80條患肢），接受傳統(tǒng)手術(shù)方法即大隱靜脈高位結(jié)扎分段抽剝術(shù)。比較2組病例的住院日數(shù)、切口總長度、皮下血腫發(fā)生率、皮下硬結(jié)發(fā)生率、感覺麻木發(fā)生率、復(fù)發(fā)率等指標(biāo)。結(jié)果A組住院日數(shù)少、切口總長度小、皮下硬結(jié)發(fā)生率低、復(fù)發(fā)率低，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）。隨訪128（6～15）個月，A組無復(fù)發(fā)病例，B組復(fù)發(fā)6例（75%）。2組皮下血腫發(fā)生率、感覺麻木發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>005）。結(jié)論TriVex透光旋切術(shù)治療下肢靜脈曲張療效顯著，較傳統(tǒng)方法恢復(fù)快、切口小、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低。

【關(guān)鍵詞】下肢靜脈曲張；TriVex；高位結(jié)扎抽剝

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of Trivexbased transilluminated powered phlebectomy （TIPP） versus traditional surgery in the treatment of lower limb varicose veins MethodsA total of 122 patients with unilateral lower limb varicose veins （122 affected limbs） undergoing Trivexbased TIPP were assigned into group A， and 80 counterparts with unilateral lower limb varicose veins （80 affected limbs） receiving traditional surgery by high saphenous ligation and stripping were allocated into group B The length of hospital stay， total length of incisions， the incidence of subcutaneous hematoma， subcutaneous induration， paresthesia/numbness and recurrence rate were statistically compared between two groups ResultsThe length of hospital stay， total length of incisions， the incidence of subcutaneous indurations and the recurrence rate in group A were significantly less than those in group B（all P<005） During the mean follow up of 128 months （range： 615 months）， no recurrent case was reported in group A， whereas 6 patients recurred in group B （75%） The incidence of subcutaneous hematoma and paresthesia/numbness did not significantly differ between two groups （both P>005） ConclusionTriVexbased TIPP is a superior procedure to traditional surgery in the treatment of lower limb varicose veins， which yields faster recovery， smaller surgical incisions， less postoperative complications and lower recurrence rate

【Key words】Lower limb varicose veins； TriVex； High ligation and stripping

下肢靜脈曲張是血管外科的常見病。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是將大隱靜脈高位結(jié)扎，然后分段抽剝，對曲張的靜脈團塊往往需另作切口，逐段剝脫切除，造成切口長、創(chuàng)傷大、瘢痕明顯、不美觀，僅靠術(shù)前標(biāo)記進行剝脫容易造成遺漏而導(dǎo)致復(fù)發(fā)等，因而恢復(fù)慢，術(shù)后并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高[12]。微創(chuàng)治療是當(dāng)今各外科系統(tǒng)追求和發(fā)展的方向。傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎分段切開抽剝手術(shù)有創(chuàng)口大及復(fù)發(fā)率高等缺點，對伴有血栓性靜脈炎或下肢慢性潰瘍的靜脈曲張患者治療效果不佳。我院引進了美國SmithNephew公司的TriVex系統(tǒng)，2014年10月開始用該系統(tǒng)微創(chuàng)治療下肢靜脈曲張，筆者對2015年1月至2016年6月的122例單下肢靜脈曲張微創(chuàng)手術(shù)患者進行了研究，并與采用傳統(tǒng)手術(shù)方法治療的80例患者進行比較，現(xiàn)分析報告如下。

對象與方法

一、研究對象

入組患者均符合下肢靜脈曲張的診斷標(biāo)準(zhǔn)。A組：2015年1月至2016年6月收治的122例單下肢靜脈曲張患者（122條患肢），采用TriVex系統(tǒng)行透光旋切術(shù)。B組：2014年1月至2014年10月收治的80例單下肢靜脈曲張患者（80條患肢），采用傳統(tǒng)的手術(shù)方法，即高位結(jié)扎后分段抽脫術(shù)治療。根據(jù)國際靜脈聯(lián)盟的CEAP分類系統(tǒng)對所有患肢進行臨床分級（C0～C6級）。所有患者術(shù)前均進行下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查（彩超）及靜脈造影檢查，確保下肢深靜脈通暢，無重度返流。2組一般資料見表1，各項目組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>005）。

二、手術(shù)方法

手術(shù)當(dāng)日作腹股溝區(qū)及患肢備皮。要求患者站立，標(biāo)記下肢曲張靜脈團塊輪廓。采用腰硬聯(lián)合麻醉或插管全身麻醉。在腹股溝韌帶下方捫及動脈搏動，在其內(nèi)側(cè)做一長約3 cm橫切口，找到大隱靜脈主干，游離、結(jié)扎各分支，必要時結(jié)扎淋巴管防止術(shù)后淋巴漏，大隱靜脈近端高位結(jié)扎。在內(nèi)踝前方切開約05 cm，找到大隱靜脈起始部，遠側(cè)斷端并結(jié)扎離斷，近側(cè)置入抽剝管至腹股溝韌帶下方切口。自近端抽剝大隱靜脈主干，以驅(qū)血帶加壓下肢止血。約10 min后，松開驅(qū)血帶。A組采用美國SmithNewphew公司生產(chǎn)的第2代TriVex透光旋切系統(tǒng)，該系統(tǒng)由旋切刨刀頭和帶灌注功能的光源組成。腫脹液由生理鹽水加腎上腺素2 000∶[KG-*2]1配制而成。小切口切開皮膚，置入TriVex光源，灌注腫脹液，可清晰顯示靜脈范圍及輪廓，并探查曲張的淺靜脈走行，置入旋切刀頭，在光源引導(dǎo)下進行旋切刨吸治療。旋切完成后再次以光源探查曲張的淺靜脈是否已處理完全[34]。B組根據(jù)術(shù)前標(biāo)記，在下肢曲張靜脈團塊的周圍皮膚作多個小切口，行分段抽剝切除。A、B組病例手術(shù)后均使用驅(qū)血帶排出皮下積血和積液，縫合各切口，彈力繃帶加壓包扎，每隔2～3 d 換藥，術(shù)后12 d拆線，彈力繃帶加壓包扎改成穿醫(yī)用彈力襪。圍手術(shù)期不常規(guī)抗凝，如創(chuàng)面出現(xiàn)潰瘍則應(yīng)用抗生素治療，口服地奧司明，穿彈力襪治療1個月。

三、觀察指標(biāo)

記錄住院日數(shù)、各切口加起來的總長度、需切開引流的皮下血腫發(fā)生率、靜脈殘余導(dǎo)致的皮下硬結(jié)、隱神經(jīng)損傷致感覺麻木、術(shù)后復(fù)發(fā)率。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SAS 90處理數(shù)據(jù)，計量資料用[AKx-D]±s表示，組間比較

采用2組獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率（百分比）表示，組間比較

采用χ2檢驗和Fisher確切概率法，P<005為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、A、B組下肢靜脈曲張患者手術(shù)結(jié)果比較

2組手術(shù)結(jié)果見表2。A組住院日數(shù)少、切口總長度小、皮下硬結(jié)發(fā)生率低、復(fù)發(fā)率低，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<005）。2組皮下血腫發(fā)生率、感覺麻木發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>005）。隨訪128（6～15）個月，A組無復(fù)發(fā)病例，B組復(fù)發(fā)6例（75%）。A組瘢痕不明顯，皮膚改變明顯減輕或痊愈，潰瘍均愈合，A組圖例見圖1。2組均無皮膚壞死、致死性肺栓塞。

二、A組下肢靜脈曲張患者詳細手術(shù)結(jié)果

A組122條患肢術(shù)后曲張畸形的靜脈消失，無出現(xiàn)復(fù)發(fā)，下肢酸脹、乏力、瘙癢等癥狀緩解，潰瘍創(chuàng)面全部愈合。所有病例無皮膚壞死，無致死性肺栓塞發(fā)生。11條有潰瘍創(chuàng)面的患肢術(shù)后經(jīng)換藥

治療，1個月內(nèi)創(chuàng)面全部愈合。15例淺表靜脈炎患者術(shù)后疼痛癥狀消失。22條患肢有隱神經(jīng)損傷癥狀，出現(xiàn)小腿內(nèi)踝區(qū)域皮膚感覺異?；蚵槟?，術(shù)后半年能恢復(fù)部分感覺。隨訪3個月后2條患肢仍有皮下硬結(jié)，4例并發(fā)小腿皮下血腫，予加壓包扎治療，其中2例給予小切口引流，后血腫基本吸收。6條患肢出現(xiàn)局部軟組織感染，經(jīng)抗炎治療后感染有效控制。1例于術(shù)后2周出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，給予導(dǎo)管溶栓治療3 d后下肢腫脹消退，予抗凝治療半年，復(fù)查彩超示深靜脈部分再通，現(xiàn)隨診至術(shù)后1年無下肢腫脹。

討論

下肢靜脈曲張是血管外科的常見病，該病主要表現(xiàn)為體表淺靜脈曲張，下肢酸脹、乏力、腫脹、色素沉著、甚至皮膚潰瘍[78]。傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎手術(shù)有創(chuàng)口大及復(fù)發(fā)率高等缺點，對伴有血栓性靜脈炎或下肢慢性潰瘍的靜脈曲張患者常常束手無策。TriVex旋切術(shù)適合大多數(shù)下肢靜脈曲張患者，包括下肢淺靜脈曲張、下肢淺靜脈曲張伴慢性潰瘍、下肢淺靜脈曲張伴血栓性靜脈炎等。該術(shù)式避免直接在潰瘍創(chuàng)面區(qū)作切口，在光源引導(dǎo)下進行操作，一般不會遺漏曲張靜脈，針對極嚴重的曲張靜脈和淺靜脈血栓，有較好的療效。嫻熟的手術(shù)技巧能有效減少并發(fā)癥，降低復(fù)發(fā)率。本研究結(jié)果也顯示TriVex旋切術(shù)的療效優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方法。

通過本研究，筆者初步總結(jié)了TriVex透光旋切術(shù)治療下肢靜脈曲張術(shù)后常見并發(fā)癥的處理：①麻木，表現(xiàn)為小腿內(nèi)踝上方淺感覺減退，為刨吸曲張靜脈時誤傷伴行的隱神經(jīng)所致。抽剝前將隱神經(jīng)與大隱靜脈適當(dāng)分離可降低術(shù)后麻木感的發(fā)生率。②皮下硬結(jié)，發(fā)生的皮下硬結(jié)是刨吸所致殘留靜脈碎片，經(jīng)過一段時間吸收后硬結(jié)會明顯減少或消失[56]。③血腫，術(shù)中結(jié)扎大隱靜脈近端分支血管及使用驅(qū)血帶驅(qū)血、注射硬化劑、彈力繃帶適當(dāng)力度加壓是防止術(shù)后血腫的關(guān)鍵。術(shù)中完成旋切刨吸后，采用驅(qū)血帶驅(qū)血，再以棉墊及彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后應(yīng)持續(xù)加壓包扎2 d后進行第1次換藥。局部引流可加快血腫吸收。

綜合上述，TriVex系統(tǒng)治療下肢靜脈曲張療效顯著，與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，具有切口小、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，值得臨床推廣。

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（收稿日期：20170918）

（本文編輯：洪悅民）