師紅立 胡 煒

1 天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院骨科 300270； 2 天津市人民醫(yī)院脊柱外科

頸椎椎管擴(kuò)大成形術(shù)是一種相對安全且被廣泛接受的治療多節(jié)段脊髓性頸椎病的后路減壓手術(shù)，能明顯改善脊髓壓迫癥狀。與椎板切除術(shù)相比，它在防止術(shù)后脊柱后凸、節(jié)段性不穩(wěn)定等方面具有優(yōu)勢。然而，椎板成形術(shù)后仍伴有一系列并發(fā)癥，包括軸性頸痛、C5麻痹和頸部活動減少等。其中頸部軸性疼痛是一種常見并發(fā)癥，以持續(xù)疼痛，僵硬、沉重感為典型癥狀，主要分布在頸區(qū)、肩胛周和肩區(qū)，以頸區(qū)為主。軸性疼痛在坐位或站立位時加重，在仰臥位時減輕。多數(shù)患者術(shù)后早期出現(xiàn)頸肩疼痛，后期癥狀會逐漸消退，然而，頑固性軸性疼痛可持續(xù)10年以上。據(jù)報道椎板成形術(shù)后出現(xiàn)軸性癥狀的發(fā)生率高達(dá)30%～60%[1]，是影響患者滿意度和相關(guān)生活質(zhì)量的重要因素。但軸性癥狀的原因仍未完全闡明，可能疼痛來源包括術(shù)后骨骼結(jié)構(gòu)破壞、小關(guān)節(jié)損傷、神經(jīng)根損傷、伸肌損傷萎縮、C2或C7棘突切除、頸椎活動范圍減少、椎板開門角度等。作者結(jié)合近年來國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，將椎板成形術(shù)后軸性癥狀發(fā)生的主要原因綜述如下，希望能對臨床起到參考作用。

1 軸性癥狀發(fā)生機(jī)制

頸椎椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)后軸性癥狀發(fā)生的確切機(jī)制仍不清楚。頸椎后韌帶復(fù)合體的破壞和活動范圍的喪失是手術(shù)中不可避免的，這些因素都影響著頸椎后結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，同時頸椎活動范圍的減小改變了正常頸椎的機(jī)械活動，使頸椎后肌肉處于生物力學(xué)不利的狀態(tài)，容易出現(xiàn)疲勞和疼痛，因此早期軸性癥狀的發(fā)生主要由手術(shù)引起的肌肉損傷所導(dǎo)致。Wang等[2]認(rèn)為術(shù)后軸性癥狀可能與頸椎小關(guān)節(jié)面周圍的剝離和軟組織縮回、壞死和瘢痕有關(guān)。在一項小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的神經(jīng)生理學(xué)研究中，Cohen等[3]報道，關(guān)節(jié)囊拉伸激活痛覺感受器可能是持續(xù)性頸部疼痛的一個可能因素，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的炎癥導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊受體的閾值降低，從而可能導(dǎo)致持續(xù)疼痛。因此，手術(shù)過程中最好保持關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊完整，以防止術(shù)后頸痛的發(fā)展。另外，Singhatanadgige等[4]通過測量10具尸體在4種不同條件下6個不同部位的頸椎椎旁肌腔室壓力，認(rèn)為椎板成形術(shù)后棘突從中線移位到鉸鏈側(cè)，壓迫肌肉導(dǎo)致鉸鏈側(cè)頸椎椎旁肌室內(nèi)壓力明顯增加，因此流向這些肌肉的血流量也可能減少，增加了肌肉痙攣和疼痛。去除棘突后，壓力顯著降低。因此認(rèn)為椎板成形術(shù)后頸椎旁肌室壓力異常增加可能是引起軸性疼痛的原因之一。

2 頸后解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)性

頸后的解剖組織對于維持頸椎正常的生理曲度及椎體穩(wěn)定性至關(guān)重要。C2棘突上附著頸半棘肌、棘間肌、多裂肌等，而半棘肌在動力穩(wěn)定性中占比達(dá)37%。C7棘突是斜方肌、小菱形肌和項韌帶附著點，并且為伸肌復(fù)合體提供了一個支點。C7通過斜方肌和小菱形肌與肩胛骨連接，肩胛骨內(nèi)收和向下位移使其在站立位置時被拉伸。因此在單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)中C2或C7附著點肌肉的脫離被認(rèn)為是術(shù)后軸痛的一個重要原因。在常規(guī)的C3～7椎板成形術(shù)中完全暴露C3椎板，通常需要在C2棘突的連接點切斷頸椎半棘肌，因此術(shù)后可能會導(dǎo)致頸椎穩(wěn)定性降低。生物力學(xué)分析表明頸椎半棘肌和C2椎板是頸椎的主要動力穩(wěn)定劑，去除附著在C2棘突上的半棘肌會導(dǎo)致正常頸椎矢狀位的喪失，從而引起軸性疼痛。因此手術(shù)過程中如將頸椎半棘肌從C2椎板上分離后，需要重新修復(fù)其附著點。有學(xué)者[5]強(qiáng)調(diào)了在C2處保留頸椎半棘肌附著可以減少椎板成形術(shù)后頸椎前凸的丟失，維持頸椎穩(wěn)定，并證實該方法可以預(yù)防軸性疼痛。目前C7棘突解剖的重要性已逐漸被大家接受。傳統(tǒng)的 C3～7單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)破壞了頸后肌群、項韌帶及棘突等解剖組織的起止點，使正常的棘突椎板發(fā)生了位移，術(shù)后代之以大量的瘢痕組織，破壞了頸椎穩(wěn)定性，增加了頸椎術(shù)后軸性癥狀發(fā)生概率。在一項C3～6和C3～7椎板成形術(shù)的對比研究中，Hosono等[6]報道，C3-6椎板成形術(shù)術(shù)后軸性頸部疼痛明顯低于C3～7椎板成形術(shù)后。他們認(rèn)為，C3～6椎板成形術(shù)保留了C2和C7棘突及其附著的肌肉韌帶，結(jié)果不僅保持了令人滿意的長期神經(jīng)功能改善，而且明顯減少了術(shù)后長時間軸性疼痛的發(fā)生和術(shù)后C2～7角度的喪失，是防止術(shù)后軸性疼痛的關(guān)鍵因素。另外，形態(tài)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)C6:C7長度比值>0.8時，項韌帶不僅附著在C7棘突上，還附著在C6棘突上。在行椎板成形術(shù)的患者中，項韌帶附著于C6的患者在C3～7椎板成形術(shù)后的軸性疼痛明顯多于C3～6椎板成形術(shù)后。因此,術(shù)前閱片時應(yīng)注意項韌帶與C6棘突附著的形態(tài)，以減少術(shù)后軸性疼痛[7]。至于頸椎后伸肌群與椎板成形術(shù)后持續(xù)性軸性疼痛的關(guān)系仍存在爭議。在軸性痛的發(fā)展過程中，頸椎伸肌群和C7到底哪個更重要?有研究認(rèn)為在傳統(tǒng)的開放式椎板成形術(shù)中，由于伸肌與棘突分離，其附著部位受損，導(dǎo)致肌肉營養(yǎng)障礙后肌萎縮會導(dǎo)致軸性疼痛。而采用頸椎深伸肌保留并重建頸椎后方棘突韌帶復(fù)合體的椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)較單純單開門手術(shù)在緩解術(shù)后頸椎軸性疼痛上存在較大優(yōu)勢，患者術(shù)后軸性疼痛發(fā)生率和嚴(yán)重程度明顯降低[8]。Fujibayashi等[9]發(fā)現(xiàn)軸性癥狀與頸后肌肉力量下降顯著相關(guān)，肌力下降易導(dǎo)致軸性疼痛的發(fā)生。也有研究者持相反觀點，Hosono等[10]發(fā)現(xiàn)C7而非深部伸肌與軸痛有顯著相關(guān)性，伸肌脫離椎板可能在術(shù)后早期引起輕度疼痛，但不會引起明顯的慢性軸痛。Riew等[11]提示保留頸后深伸肌群對頸椎椎板成形術(shù)后的軸性頸痛沒有明顯的減輕作用。上述結(jié)果表明，保留頸椎下深伸肌對減少頸椎椎板成形術(shù)后的不良反應(yīng)沒有顯著作用，從而也支持了椎板成形術(shù)后的不良反應(yīng)主要源于C7棘突上的肌肉韌帶分離的觀點。因此，考慮到較低的脊髓性頸椎病發(fā)生率和頸胸段不穩(wěn)定的可能性，不推薦常規(guī)將C7椎板作為標(biāo)準(zhǔn)的頸椎椎管擴(kuò)張成形術(shù)。因此，外科醫(yī)生在手術(shù)時，只要神經(jīng)減壓不受影響，應(yīng)盡量保留C2和C7附著點肌肉，避免小關(guān)節(jié)囊破裂，仔細(xì)修復(fù)伸肌和筋膜，術(shù)后早期進(jìn)行伸肌康復(fù)鍛煉都可能在椎板成形術(shù)后預(yù)防或限制頸部疼痛方面發(fā)揮作用。

3 椎板成形術(shù)的開口角度相關(guān)性

頸椎后側(cè)的復(fù)合體和兩側(cè)的韌帶肌肉組成了一個三角形狀的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，后路頸椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)破壞了后方的骨韌帶結(jié)構(gòu)，開門角度越大，對后柱破壞越大。對于單開門擴(kuò)大椎板成形術(shù)式，擴(kuò)大開門側(cè)的角度有望降低再閉合的風(fēng)險。然而，過大的椎板張開角度可能會增加并發(fā)癥的發(fā)生率。王業(yè)輝等[12]認(rèn)為椎板開門角度大小是脊髓型頸椎病行后路單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)后出現(xiàn)軸性癥狀的一個重要因素。Lee等[13]注意到開口角增加到40°或以上并不能降低再狹窄的發(fā)生率，但可能是椎板成形術(shù)后神經(jīng)根麻痹的危險因素。不同椎板開口角度對神經(jīng)功能恢復(fù)無顯著影響，但軸性癥狀發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Wang等[14]研究也發(fā)現(xiàn)當(dāng)椎板開門角<40°時，既能保證脊髓充分減壓，又減少了術(shù)后早期和中期軸痛的發(fā)生率。而Zhang等[15]研究顯示椎板開門角度<15°時會對神經(jīng)功能產(chǎn)生不利影響，建議開門角度控制在15°～45°之間，既能保證神經(jīng)功能恢復(fù)，又可以減輕軸性疼痛。分析開門角度對軸性癥狀影響的原因可能為：(1)單開門椎板成形術(shù)中，棘突偏離正常位置，開角越大，頸后骨骼結(jié)構(gòu)不對稱性更嚴(yán)重，導(dǎo)致明顯軸性癥狀。(2)單開門椎板成形術(shù)中，椎旁肌肉脫離椎板，導(dǎo)致肌肉萎縮，椎板開角較大時對伸肌肌力的影響更為突出。(3)當(dāng)開角較大時，縫線張力停留在棘突和關(guān)節(jié)突囊內(nèi)更為明顯，損傷關(guān)節(jié)突和軟組織，導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊周圍的非細(xì)菌性炎癥。(4)開角過大，形成更多硬膜外瘢痕組織，壓迫脊神經(jīng)根。

4 患者基本特征相關(guān)性

以往有報道稱患者性別、年齡、是否吸煙、患者狀態(tài)以及術(shù)前是否存在頸椎疼痛等因素與術(shù)后軸性癥狀有關(guān)，但觀點不統(tǒng)一。Fujibayashi等[9]認(rèn)為男性的頸部肌肉力量比女性更強(qiáng)，因此男性軸性癥狀發(fā)生率低于女性。而在另外的研究中，軸性癥狀的發(fā)生率在男性和女性之間沒有顯著差異[16]。另外，Kato等[5]曾報道，老年人(>63歲)患軸性癥狀的風(fēng)險可能較低。然而，Yoshida等[1]發(fā)現(xiàn)70歲以上的患者術(shù)后軸性疼痛的發(fā)生率明顯較高。有研究顯示，吸煙對椎間盤疾病和神經(jīng)再生有不利影響，認(rèn)為患者吸煙狀況是椎板成形術(shù)后持續(xù)性軸性疼痛的獨立預(yù)測因素[17]。Peolsson等[18]也將吸煙狀況確定為頸椎前路減壓融合術(shù)后軸頸疼痛強(qiáng)度的預(yù)測因子。另外，有研究認(rèn)為心理健康狀況能影響許多肌肉骨骼疾病手術(shù)治療后的疼痛和功能。Yasushi等[19]認(rèn)為手術(shù)前的情緒狀態(tài)越好，預(yù)示腰椎融合術(shù)后背部和腿部疼痛越少，身體功能越好。SF-36的心理健康項目不僅對腰椎手術(shù)后的臨床結(jié)果有預(yù)測價值，而且對頸椎手術(shù)后的結(jié)果也有預(yù)測價值。

患者術(shù)前頸痛可能與術(shù)后軸性癥狀有關(guān)。Kimura等[20]發(fā)現(xiàn)術(shù)前存在較嚴(yán)重的頸椎軸性疼痛是術(shù)后2年隨訪中重度頸部疼痛的獨立預(yù)測因素之一，術(shù)前有頸肩癥狀的患者術(shù)后很可能會繼續(xù)出現(xiàn)頸肩疼痛癥狀。Ohnari等[21]則得到另一個結(jié)果，認(rèn)為術(shù)前軸性癥狀可能與術(shù)后軸性癥狀無關(guān)。另外，關(guān)于術(shù)后患者佩戴硬頸托多長時間說法不一，延長外固定時間可能有助于促進(jìn)鉸鏈側(cè)骨愈合，但研究表明，支具的使用時間與術(shù)后軸痛有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后佩戴支具制動時間過長，可引起頸部后伸肌群萎縮及頸部肌肉粘連，導(dǎo)致頸椎生理曲度丟失及頸部肌筋膜炎，最終導(dǎo)致軸性癥狀的發(fā)生[22]。Wang等[2]分析認(rèn)為早期摘除頸托、早期活動頸肌運(yùn)動，可增加局部血液循環(huán)，防止頸椎小關(guān)節(jié)攣縮，加速軟組織修復(fù)，從而減少軸性癥狀的發(fā)生。

5 頸椎參數(shù)相關(guān)性

頸椎存在正常的生理前凸角度，一般為 20°～ 25°，生理前凸對于維持頸椎各個椎體之間的穩(wěn)定性，保護(hù)正常的脊髓神經(jīng)功能具有重要的作用，并且是維持正常頸椎生物力學(xué)性能的基礎(chǔ)，對防止整個頸椎相鄰節(jié)段的退變起到重要的作用。有證據(jù)顯示術(shù)后頸椎前凸角變化與術(shù)前頸椎前凸角密切相關(guān)，Ogawa等[23]研究認(rèn)為頸椎前凸角理想的患者術(shù)后神經(jīng)功能JOA評分明顯比頸椎曲度變直或出現(xiàn)后凸畸形的患者高，前者的頸椎術(shù)后生理曲度指數(shù)下降較少，軸性癥狀發(fā)生率更低。而頸椎后凸會影響脊柱運(yùn)動學(xué)，導(dǎo)致脊髓受壓。它也是加速椎間盤退變的重要危險因素，存在頸椎后凸畸形患者在椎板成形術(shù)后更容易出現(xiàn)頸部疼痛和神經(jīng)功能障礙[24]。

另有研究報告[25]指出MRI出現(xiàn)椎體終板Modic改變的頸椎病患者軸性疼痛的發(fā)生率高于無Modic改變者，且以 ModicⅠ型患者為著，其次為ModicⅡ型。因此，頸椎Modic改變特別是ModicⅠ型與軸性疼痛相關(guān)，其原因可能和腰椎相似：(1)椎體終板及椎間盤臨近區(qū)有較多的具有血管擴(kuò)張和痛覺傳感作用的P物質(zhì)和敏感的神經(jīng)纖維，損傷后可引起疼痛；(2)ModicⅠ型表現(xiàn)為椎體終板損傷早期急性或亞急性的炎癥反應(yīng)，而 ModicⅡ型為椎體終板破裂后的繼發(fā)炎癥反應(yīng)，此時均有較多的炎性因子釋放，可引起疼痛及肌肉痙攣。

頸椎椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)會破壞頸后肌群、項韌帶及后方骨性結(jié)構(gòu)，特別是術(shù)中對椎旁肌群的破壞，頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的損傷，可能導(dǎo)致頸椎活動度的丟失。另外，術(shù)后自發(fā)性椎板間融合、頸椎功能訓(xùn)練不足都與頸椎活動度丟失相關(guān)。多項研究報道頸椎活動度改變與軸性疼痛相關(guān)聯(lián)。Fujimori等[26]分析發(fā)現(xiàn)頸椎過伸活動度的丟失與軸性疼痛的發(fā)生更密切，而頸椎整體活動度與軸性疼痛的發(fā)生則相關(guān)性不大；并認(rèn)為頸椎活動度的丟失可能影響軸性疼痛的發(fā)生。然而也有研究者提出軸性癥狀可能限制頸椎活動。因此很難確定頸椎活動度的喪失是術(shù)后軸性癥狀的危險因素還是軸性癥狀的后果[27]。

頸椎椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)后軸性疼痛的產(chǎn)生原因復(fù)雜，由多種因素共同參與。臨床工作中要綜合分析，手術(shù)操作中應(yīng)盡量減少對頸后棘突及伸肌群等解剖結(jié)構(gòu)的破壞、特別是術(shù)中需注意保護(hù)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、注意開門角度，術(shù)后避免長時間頸托固定，早期進(jìn)行頸部功能訓(xùn)練等，以減少軸性疼痛的發(fā)生。