王中娟，吳文娟，姜春娟，汪 樺

（無(wú)錫市第二人民醫(yī)院影像科，江蘇 無(wú)錫 214002）

在前列腺癌（Prostate cancer，PCa）患者中伴發(fā)精囊腺受侵犯（Seminal vesicle invasion，SVI）的約占 3.3%～7.7%[1]，且 SVI與否對(duì)于 PCa 分期、治療方案的選擇及預(yù)后起著重要作用。目前，臨床診斷PCa主要是通過(guò)經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)活組織檢查，而標(biāo)準(zhǔn)活體組織不包括精囊腺組織，除非臨床高度懷疑精囊腺受侵犯，所以術(shù)前診斷精囊腺是否受侵犯尤為重要。目前MR波譜成像（MRS）、MR擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）、動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng) MRI（DCE-MRI）技術(shù)在 PCa伴發(fā)SVI的診斷中起著越來(lái)越重要的作用。本文研究PCa伴發(fā)SVI的DWI、DCE-MRI影像學(xué)表現(xiàn)，探討DWI和DCE-MRI對(duì)PCa伴發(fā)SVI的診斷價(jià)值，為臨床制定治療方案、預(yù)后評(píng)估提供影像學(xué)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 病例資料

搜集2012年1月—2016年6在我院行常規(guī)MRI、DWI和 DCE-MRI檢查、經(jīng)病理證實(shí)、并符合患者入選標(biāo)準(zhǔn)的PCa病人50例?；颊吣挲g50～80歲，平均65歲。所選患者需符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①患者行MR檢查前未接受放射治療；②MR檢查前1月內(nèi)未進(jìn)行過(guò)前列腺穿刺術(shù)。

1.2 檢查方法

MRI檢查采用 Siemens Skyra 3.0T MR 掃描儀?；颊邫z查前禁食4～6 h?；颊呷⊙雠P位，掃描中心位于恥骨聯(lián)合上方約2 cm處，前列腺行橫軸面、矢狀面、冠狀面三方位2D T2WI快速自旋回波序列掃描。橫軸面掃描參數(shù)：TR 4 400 ms，TE 96 ms，視野 180 mm×180 mm，層厚 3.5 mm，矩陣 224×320，翻轉(zhuǎn)角 160°。冠狀面掃描參數(shù)：TR 3550ms，TE 117ms，視野 180 mm×180 mm，層厚 3.5 mm，矩陣 272×320，翻轉(zhuǎn)角 160°。矢狀面掃描參數(shù)：TR 3 800 ms，TE 117 ms，視野 180 mm×180 mm，層厚 3.5 mm，矩陣320×256，翻轉(zhuǎn)角 160°。DWI掃描參數(shù)：TR 6 700 ms，TE 81 ms，視野 180 mm×180 mm，層厚 3.0 mm，矩陣192×134，翻轉(zhuǎn)角 180°。DCE-MRI掃描對(duì)比劑選用釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），經(jīng)肘前靜脈留置針高壓注射器快速注射，流率3.0 mL/s，掃描參數(shù)：TR 5.08ms，TE 1.77ms，視野 180mm×180mm，層厚 3.0mm，矩陣 192×154，翻轉(zhuǎn)角 15°。

1.3 圖像及數(shù)據(jù)分析

由兩位有經(jīng)驗(yàn)的MRI診斷醫(yī)師對(duì)50例（100個(gè)精囊腺）PCa患者的精囊腺圖像在PACS上進(jìn)行評(píng)價(jià)，在Siemens syngoMultiModality后處理工作站獲得表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）圖，結(jié)合增強(qiáng)圖像分別在DWI和 ADC、DCE-MRI圖像上分別獲取 PCa、SVI、以及正常精囊腺（Normal seminal vesicle，NSV）感興趣區(qū)ROI，計(jì)算各ROI的ADC值以及繪制出ROI內(nèi)的信號(hào)強(qiáng)度-時(shí)間（SI-T）曲線(xiàn)，并計(jì)算出達(dá)峰時(shí)間（Tmax）、最大強(qiáng)化程度（SImax%）和最快強(qiáng)化率（Rmax）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 PCa侵犯精囊腺的DWI及DCE-MRI表現(xiàn)

見(jiàn)圖1～9。50例PCa患者100個(gè)精囊腺中有28個(gè)精囊腺經(jīng)病理證實(shí)受侵犯。PCa癌灶、SVI在T2WI呈低信號(hào)影，DWI圖像呈明顯高信號(hào)影，ADC圖像上呈均勻低信號(hào)影；NSV在T2WI呈均勻高信號(hào)影，腺泡結(jié)構(gòu)清晰，DWI圖像呈均勻低信號(hào)影，ADC圖像上呈明顯均勻高信號(hào)影。在DCE-MRI圖像上，NSV表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱(chēng)低信號(hào)，未見(jiàn)明顯強(qiáng)化結(jié)節(jié)灶，SVI表現(xiàn)為在雙側(cè)對(duì)稱(chēng)低信號(hào)內(nèi)見(jiàn)強(qiáng)化高信號(hào)灶，部分病例局部腺管結(jié)構(gòu)和前列腺精囊角消失。

圖1～9 圖1～6：2例PCa T3期患者，SVI，精囊腺內(nèi)可見(jiàn)結(jié)節(jié)樣、不規(guī)則樣異常信號(hào)影，DWI呈高信號(hào)影，ADC呈低信號(hào)影，增強(qiáng)后早期輕度強(qiáng)化。圖7，8：PCa T4患者，DWI圖像顯示精囊腺呈不規(guī)則高信號(hào)影，ADC呈低信號(hào)，另外盆腔內(nèi)見(jiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)影。圖9：SI-T曲線(xiàn)顯示SVI呈速升緩降型，正常精囊腺呈持續(xù)緩升型。Figure 1～9. Figure 1～6:Two cases of PCa T3 patients with SVI,nodulars and irregular abnormal signal intensity in seminal vesicle,DWI showed high signal intensity,ADC showed low signal intensity,enhanced mild enhancement.Figure 7,8:In PCa T4 patients,DWI images showed irregular high signal intensity,ADC showed low signal intensity,and multiple enlarged lymph nodes were seen in the pelvic cavity.Figure 9:The SI-T curve showed that the SVI was fast rising and descending,and the normal seminal vesicle showed a slowly rising pattern.

2.2 各組ADC值分析、比較

PCa 癌灶、SVI、NSV 的 ADC 值分別為（0.928±0.128） ×10-3mm2/s、（0.965 ±0.161） ×10-3mm2/s、（2.785±0.235）×10-3mm2/s。SVI的 ADC 值明顯低于NSV（t=20.896，P＜0.05），PCa 癌灶與 SVI的 ADC 值之間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.013，P＞0.05；F=1.423，P＞0.05）。

2.3 各組 SI-T曲線(xiàn)分析以及Tmax、SImax%、Rmax分析比較

根據(jù)精囊腺是否受侵犯，分為侵犯組（28/100）與非侵犯組（72/100）。侵犯組SI-T曲線(xiàn)類(lèi)型以速升緩降型（71.42%，20/28）和速升平臺(tái)型（28.57%，8/28）；非侵犯組SI-T曲線(xiàn)呈持續(xù)緩升型。侵犯組Tmax、SImax%、Rmax 分別為（17.58±2.18） s、（1.08±0.19）%、（7.03±0.78）%，非侵犯組 Tmax、SImax%、Rmax 分別為（85.01±15.64） s、（0.39±0.29）%、（0.69±0.09）%，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-9.05、4.75、16.95，P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 精囊腺侵犯組與非侵犯組各指標(biāo)間的比較

2.4 DWI及 DCE-MRI聯(lián)合診斷 PCa伴發(fā) SVI的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性

所有患者均經(jīng)前列腺根治術(shù)或穿刺病理證實(shí)，28個(gè)精囊腺經(jīng)病理證實(shí)受到侵犯。DWI診斷27個(gè)精囊腺有異常信號(hào)，假陽(yáng)性1個(gè)，假陰性2個(gè)；DCEMRI診斷39個(gè)精囊腺早期有強(qiáng)化異常信號(hào)，假陽(yáng)性11個(gè)；DWI聯(lián)合DCE-MRI診斷精囊腺受侵犯29個(gè)，假陽(yáng)性1個(gè)。DWI、DCE-MRI以及兩者聯(lián)合對(duì) PCa伴發(fā) SVI的敏感性分別為 92.9%、100%、100%；特異性分別為 98.6%、86.7%、98.6%；準(zhǔn)確性為72%、100%、100%。由此可見(jiàn)兩者聯(lián)合應(yīng)用明顯提高診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，見(jiàn)表2。

表2 DWI、DCE-MRI及聯(lián)合對(duì)診斷PCa伴發(fā)SVI的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性

3 討論

PCa分期對(duì)疾病治療方案的選擇至關(guān)重要，精囊腺侵犯通常被認(rèn)為是PCa不良預(yù)后的關(guān)鍵標(biāo)志[2]。PCa突破前列腺包膜及精囊腺受侵犯屬于PCa T3期，伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶者屬于T4期，T3及T4期需配合放化療，預(yù)后較差[3]，T1及T2期則手術(shù)切除即可。因此治療前準(zhǔn)確預(yù)測(cè)PCa精囊腺侵犯與否對(duì)治療方案的選擇及預(yù)后至關(guān)重要。

ADC表示組織中水分子擴(kuò)散的自由及受限程度，水分子擴(kuò)散快的DWI像呈低信號(hào)，ADC圖呈高信號(hào)，ADC值增高；水分子擴(kuò)散受限的DWI呈高信號(hào)，ADC圖像呈低信號(hào)，ADC值減低[4]。正常精囊腺含水成分較多，擴(kuò)散較快，DWI像呈低信號(hào)影，ADC圖像呈高信號(hào)影，精囊腺受侵犯后水分子擴(kuò)散受限，DWI呈高信號(hào)，ADC圖像呈低信號(hào)，ADC值減低[5]。本文中PCa癌灶及受侵精囊腺DWI像呈明顯高信號(hào)，由于腫瘤組織細(xì)胞過(guò)度生長(zhǎng)，癌灶組織內(nèi)水分子擴(kuò)散受限所致，因此ADC圖像呈低信號(hào)，ADC值均減低，兩者ADC值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且明顯低于正常精囊腺組織。

DCE-MRI半定量分析無(wú)需模型的選擇，可行性高[6]。Tmax、Rmax主要反映組織血供進(jìn)出的快慢，SImax%主要反映組織本身血供多少，PCa侵犯精囊腺后，腺體內(nèi)對(duì)比劑進(jìn)入癌組織的速度加快，病灶早期就有明顯強(qiáng)化[7]，這與本研究中精囊腺侵犯組Tmax較非侵犯組低，SImax%、Rmax較非侵犯組高相符合，且各組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外細(xì)胞內(nèi)外間隙內(nèi)對(duì)比劑濃度的差異也促進(jìn)了對(duì)比劑的流出速度加快，而正常精囊腺內(nèi)血管相對(duì)成熟，并不能影響腺體的灌注及血管壁的通透性[8]。所以侵犯組SI-T曲線(xiàn)類(lèi)型以速升緩降型（71.42%）和速升平臺(tái)型（28.57%），這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9]。

文獻(xiàn)報(bào)道[10]出血、炎癥、纖維化等原因同樣能引起水分子的自由擴(kuò)散受限程度，從而引起ADC值的變化，因此單靠DWI圖像及ADC值區(qū)別病理性出血或者是炎性病變的精囊腺和PCa侵犯的精囊腺有難度，容易出現(xiàn)假陽(yáng)性。DCE-MRI掃描對(duì)PCa侵犯包膜、精囊腺敏感性較高，能清晰顯示較小病灶及侵犯的間接影像學(xué)表現(xiàn)，如盆腔靜脈叢的不對(duì)稱(chēng)、信號(hào)異常，前列腺直腸及精囊腺、膀胱角消失，盆腔淋巴結(jié)腫大等[11]。DWI及DCE-MRI對(duì)PCa侵犯精囊腺診斷各有優(yōu)勢(shì)，兩者的聯(lián)合應(yīng)用在診斷方面有進(jìn)一步提高作用。本文中DWI圖像對(duì)PCa精囊腺侵犯的敏感性為 92.9%，特異性為 98.6%，準(zhǔn)確性為72%；DCE-MRI對(duì) PCa精囊腺侵犯的敏感性為100%，特異性為86.7%，準(zhǔn)確性為100%；兩者聯(lián)合對(duì)PCa精囊腺侵犯的敏感性分別為100%，特異性為98.6%，準(zhǔn)確性為100%。由此可見(jiàn)DWI及DCE-MRI聯(lián)合應(yīng)用明顯提高診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。