毛伍兵， 李水連， 陳其鋒

侵襲性氣管支氣管肺曲霉菌病(invasive tracheobronchial aspergillosis，ITBA)是曲霉菌絲侵襲氣管-支氣管黏膜，引起的曲霉菌性氣管-支氣管炎及肺炎，它主要由于呼吸道吸入大量曲霉菌孢子所致[1]。ITBA常發(fā)生于免疫抑制患者，病死率相當(dāng)高[2]。但非中性粒細(xì)胞缺乏患者同樣可以罹患ITBA。它的影像學(xué)表現(xiàn)是非特異性的，有關(guān)其初次CT表現(xiàn)的報(bào)道較少。本文對14例非中性粒細(xì)胞缺乏患者ITBA的初次CT表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，旨在加深對該病的CT征象的認(rèn)識，提高該病的早期診斷率。

材料與方法

1.臨床資料

圖1 男，47歲，ITBA患者。右肺上葉支氣管壁明顯增厚(箭)，以支氣管外壁增厚為顯著，部分支氣管管腔輕度狹窄。 圖2 男，41歲，ITBA患者。a) CT平掃肺窗圖像，左肺下葉空洞的形態(tài)類似于梭形(長箭)，其內(nèi)見細(xì)線狀的分隔影，空洞遠(yuǎn)端支氣管擴(kuò)張(短箭)，周圍大量沿支氣管分布滲出灶； b) CT平掃縱隔窗圖像，左肺下葉空洞(長箭)，空洞遠(yuǎn)端支氣管擴(kuò)張(短箭)。 圖3 女，37歲，ITBA患者。雙肺上葉見多發(fā)小結(jié)節(jié)，部分周圍的“暈輪征”(箭)。 圖4 男，53歲，ITBA患者。a) CT平掃肺窗圖像，右肺上葉大片實(shí)變影(長箭)，雙肺上葉多發(fā)磨玻璃影(短箭)； b) CT平掃縱隔窗圖像，右肺上葉大片實(shí)變影(箭)。

回顧性分析2014年1月-2017年8月在中山市中醫(yī)院住院的14例ITBA成年患者的臨床和初次CT資料，男9例，女5例，年齡40～81歲，平均(57.2±11.4)歲。所有病例均無器官移植、血液系統(tǒng)疾病、免疫抑制疾病及惡性腫瘤，4例有慢性阻塞性肺疾病，3例有糖尿病，其余患者平時身體健康?；颊叩闹饕R床癥狀：咳嗽、咳痰、發(fā)熱、咯血及胸痛等。所有患者在CT檢查前均未行氣管切開及使用機(jī)械通氣治療，亦無長期使用廣譜抗生素史。所有患者粒細(xì)胞均在正常范圍內(nèi)。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

IPA特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查主要有(1,3)-β-D-葡聚糖檢測和半乳甘露聚糖兩種檢測方法。(1,3)-β-D-葡聚糖檢測簡稱G試驗(yàn)，半乳甘露聚糖檢測簡稱GM試驗(yàn)。所有患者在應(yīng)用抗真菌藥伏立康唑治療之前均進(jìn)行了血漿G試驗(yàn)和血清GM試驗(yàn)。全部病例均行血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白檢查。

3.CT檢查

采用Philips iCT 256層螺旋CT機(jī)及東芝Toshiba Aquilion 64層螺旋CT機(jī)，掃描范圍為肺尖-肺底，掃描方式為螺旋掃描，電壓120 kV，電流120～150 mA，螺距為1，層厚5 mm，層間距5 mm。所有CT圖像均經(jīng)兩位胸部影像學(xué)副主任醫(yī)師閱片并分析總結(jié)其CT征象。

4.ITBA影像診斷標(biāo)準(zhǔn)

CT圖片符合1個以上影像征象：①小氣道病變；②氣道周圍實(shí)變；③支氣管擴(kuò)張或管壁增厚；④氣道周圍實(shí)變伴磨玻璃影[3]。

結(jié) 果

1.實(shí)驗(yàn)室結(jié)果及診斷方式

初次血常規(guī)提示白細(xì)胞升高(10.9×109/L～14.3×109/L)9例，C反應(yīng)蛋白明顯升高7例。本組G試驗(yàn)陽性率為35.7%(5/14)；GM試驗(yàn)陽性率為21.4%(3/14)。ITBA診斷方式：有1例為穿刺活檢，鏡下見大量真菌菌團(tuán)及孢子，2例呼吸道分泌物涂片見大量真菌孢子及菌絲，3例為痰培養(yǎng)見曲霉菌生長，3例為肺泡灌洗液檢出大量孢子及菌絲，5例為支氣管活檢檢出真菌孢子。文中均行伏立康唑試驗(yàn)性治療。本文所有病例的診斷均符合2013年血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則[4]。

2.初次CT表現(xiàn)及治療后CT表現(xiàn)

14例患者中，13例(92.9%)段或亞段支氣管壁明顯增厚，支氣管壁厚度為管腔直徑1～2倍(圖1)。支氣管壁增厚：兩肺各葉均有分布11例，局限于單個肺葉2例。11例(78.6%)出現(xiàn)肺外圍支氣管擴(kuò)張(圖2)。10例(71.4%)出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)，部分結(jié)節(jié)見“暈輪征”(圖3)。8例(57.1%)出現(xiàn)沿氣道分布的楔形小片狀實(shí)變影或磨玻璃影(圖4)，兩肺彌漫分布5例。6例(42.9%)有空洞(圖2)，較小空洞(平均直徑約3～5 mm)2例，較大空洞(平均直徑約10～30 mm)4例，較大空洞內(nèi)見細(xì)線狀的分隔影。所有病例中11例具有多種CT征象：支氣管壁明顯增厚、支氣管擴(kuò)張、結(jié)節(jié)、實(shí)變影或磨玻璃影。確診行伏立康唑治療6～12周后，12例復(fù)查胸部CT 1～5次表現(xiàn)為：支氣管壁增厚情況較前明顯好轉(zhuǎn)；結(jié)節(jié)縮小、“暈輪征”消失；實(shí)變影或磨玻璃影基本消失；空洞較前縮小。有2例患者因轉(zhuǎn)院無復(fù)查CT影像資料。

討 論

1.臨床與發(fā)病機(jī)制

近年來，隨著血液惡性腫瘤放化療患者及器官移植免疫抑制劑應(yīng)用患者的增多，侵襲性肺曲霉菌病(invasive pulmonary aspergillosis，IPA)的發(fā)病率呈上升趨勢[5]。IPA主要分為血管侵襲性曲霉菌病和ITBA。 ITBA的發(fā)生率占IPA的14%～34%[6]。 ITBA屬于機(jī)會性感染，人體主要通過呼吸道吸入大量曲霉菌孢子，菌絲在氣管-支氣管黏膜生長，侵犯氣道基底膜和細(xì)支氣管，引起氣管炎和細(xì)支氣管炎，通常沒有血管浸潤和凝固性壞死[7]。當(dāng)菌絲侵襲肺組織時，可出現(xiàn)急性出血性壞死性肺炎。ITBA通常只發(fā)生在免疫功能低下的患者，特別是那些中性粒細(xì)胞減少癥、艾滋病毒感染者、實(shí)體器官移植后、接受免疫抑制或類固醇治療慢性肉芽腫性疾病患者[8-9]。中性粒細(xì)胞是體內(nèi)抗曲霉菌的主要免疫細(xì)胞，主要通過粘附菌體、釋放活性氧、脫顆粒等細(xì)胞外作用，殺滅孢子和茵絲，所以非中性粒細(xì)胞缺乏患者很少發(fā)生IPA[10]。但I(xiàn)TBA也可見于非中性粒細(xì)胞缺乏但有慢性基礎(chǔ)疾病患者[11]，甚至免疫力正常和既往身體健康患者。免疫功能正常的人出現(xiàn)ITBA多與其呼吸道結(jié)構(gòu)和防御功能受損有關(guān)[12]。CT對肺部病變特有的高度敏感性，基本能夠反映肺部真菌感染的病理改變[13]。

2.G試驗(yàn)及GM試驗(yàn)

G試驗(yàn)檢測的是一種廣泛存在于多種真菌細(xì)胞壁中的多糖成分(1,3)-β-D-葡聚糖。G試驗(yàn)對侵襲性深部真菌感染的早期診斷有重大意義[14]。GM試驗(yàn)檢測的是半乳甘露聚糖，GM釋放量與菌量成正比，因此可以反映感染程度[15]。本研究G試驗(yàn)陽性率為35.7%，GM試驗(yàn)陽性率為21.4%，比文獻(xiàn)[15]報(bào)道的低。G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)陽性率較低可能原因?yàn)椋孩贅颖玖枯^少，只有14例；②文獻(xiàn)報(bào)道絕大多數(shù)患者為血液系統(tǒng)疾病、器官移植術(shù)后、使用大劑量免疫抑制劑或激素、惡性腫瘤化療術(shù)后等；③本組研究均為非中性粒細(xì)胞缺乏患者，而中性粒細(xì)胞能殺滅孢子和茵絲，使體內(nèi)的曲霉菌較少。雖然G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)陽性率不高，但兩者聯(lián)合檢測，能提高特異度[16]。

3.早期CT表現(xiàn)

本組病例中有13例(92.9%)段或亞段支氣管壁明顯增厚，其中廣泛增厚9例，局限性增厚4例。支氣管壁增厚特點(diǎn)為：支氣管外壁增厚顯著，支氣管管腔輕度狹窄或不狹窄。此征象文獻(xiàn)報(bào)道較少，Kim等[17]報(bào)道1例免疫力正常ITBA患者CT表現(xiàn)廣泛分布增厚支氣管壁，并較多沿支氣管旁實(shí)變-磨玻璃影。支氣管壁明顯增厚的原因?yàn)榍咕z沿支氣管粘膜生長，粘膜滲出、水腫。因本組資料患者無中性粒細(xì)胞缺乏，在支氣管周圍產(chǎn)生大量炎癥細(xì)胞反應(yīng)，以支氣管外壁為主，故雖表現(xiàn)壁增厚，但支氣管管腔輕度狹窄或不狹窄。伏平友等[1]報(bào)道了30例支氣管侵襲性肺曲菌病，但CT表現(xiàn)為支氣管壁明顯增厚及管腔輕度狹窄或不狹窄征象較少，可能原因?yàn)槊庖吖δ艿拖碌幕颊弑壤^高(惡性腫瘤放化療者、使用廣譜抗生素及糖皮質(zhì)激素治療者、器官移植使用免疫抑制劑者占總病例的76.7%)。而本組資料全部所有病例均無器官移植、血液系統(tǒng)疾病、免疫抑制疾病及惡性腫瘤。

支氣管擴(kuò)張為ITBA 初次CT重要表現(xiàn)，本組資料有11例(78.6%)。其特點(diǎn)為，支氣管擴(kuò)張出現(xiàn)在肺外圍，周圍大量沿支氣管分布滲出灶，其病理基礎(chǔ)為菌絲破壞支氣管壁的肌肉和彈性組織破壞，鄰近炎性細(xì)胞滲出。

本組資料有8例ITBA患者在初次胸部CT檢查均出現(xiàn)了沿氣道分布的楔形小片狀實(shí)變影或磨玻璃影，邊界模糊，主要分布于肺的外周，以兩肺彌漫分布為多見，僅見1例沿肺段局限性分布。此征象的病理基礎(chǔ)為，被菌絲侵及氣道粘膜的滲出、腫脹或形成肉芽腫性炎癥，氣道管腔狹窄，形成阻塞性炎癥，或是肺外周的支氣管內(nèi)被大量的菌絲及孢子阻塞引起炎癥。兩肺沿氣道分布彌漫分布實(shí)變影，可能為菌絲及孢子沿氣道播散。有文獻(xiàn)[18]報(bào)道胸膜下楔形實(shí)變影為早期肺部真菌感染的特征性征象之一，其病理基礎(chǔ)為真菌侵及肺小動脈引起的出血性肺梗死。

本組資料空洞發(fā)生率為42.9%，與伏平友等[1]報(bào)道的40%相近。本次CT資料顯示空洞的形態(tài)類似于梭形，從肺門向肺外周走行，其原因可能為菌絲沿細(xì)支氣管侵犯、病變壞死后其壞死物經(jīng)支氣管排出體外并引入空氣所致。其它空洞性病變，如肺癌、結(jié)核及膿腫的形態(tài)很少見此征象，筆者認(rèn)為梭形空洞對侵襲性氣管支氣管肺曲霉菌病的診斷有幫助。本組資料顯示較大空洞(平均直徑約10～30 mm)內(nèi)見細(xì)線狀的分隔影。王立源等[19]認(rèn)為分隔影是黏液菌絲，是曲菌空洞較特征性的HRCT 表現(xiàn)，是與其他空洞病變的鑒別點(diǎn)。本資料初次CT檢查中，空洞內(nèi)未見“空氣新月征”，其原因?yàn)榇苏鳛镮PA中晚期表現(xiàn)，對IPA早期診斷幫助有限[20]。