廖慶華 董云旭 黃珊珊梁安棋 王嘉雯 陳 亮,*

1.廣東省結(jié)核病控制中心(廣東 廣州 510630)

2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科(廣東 廣州 510630)

3.廣東省結(jié)核病控制中心科教科(廣東 廣州 510630)

4.廣東省結(jié)核病控制中心流行病學(xué)監(jiān)測室(廣東 廣州 510630)

隱球菌感染是新型隱球菌引起的亞急性或慢性內(nèi)臟真菌病，常見于感染人類免疫缺陷病毒(HIV)和其他免疫力低下的患者，而免疫功能正常者感染的機(jī)會較低[1-3]。肺是隱球菌感染最常累及的器官[2]。肺隱球菌感染的臨床癥狀不一，可從無癥狀到急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。多數(shù)免疫功能正常的肺隱球菌感染患者無癥狀，而多數(shù)免疫功能低下的隱球菌感染患者有癥狀。肺隱球菌感染的CT表現(xiàn)多種多樣，最常見的是肺結(jié)節(jié)，可伴有或不伴有磨玻璃影(GGO)/實(shí)變影[2,4-8]。K.Kishi等報道不同CT表現(xiàn)的HIV陰性肺隱球菌感染患者的臨床特征可能存在差異[4]。在臨床工作中，也發(fā)現(xiàn)在HIV陰性肺隱球菌感染患者中，他們的肺部CT表現(xiàn)和臨床特征不一。目前尚未發(fā)現(xiàn)有文獻(xiàn)明確不同CT表現(xiàn)的HIV陰性肺隱球菌感染患者是否臨床特征不同。為此，本研究想通過研究HIV陰性肺隱球菌感染患者的不同CT表現(xiàn)分析其臨床特征，可能為HIV陰性肺隱球菌感染診治提供多一點(diǎn)信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為回顧性研究。從2014年1月至2019年1月期間在廣州中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院住院患者病歷中收集臨床數(shù)據(jù)。32例確診為HIV陰性肺部隱球菌感染。在診斷肺部隱球感染7天內(nèi)獲得基線臨床測量值。

20名患者為男性，12名為女性，平均年齡60歲(25~82歲)。81.2%的患者免疫受損，其中10名患者有血液惡性腫瘤，6名患者接受皮質(zhì)類固醇和(或)其他免疫抑制藥物治療重癥肌無力，4名患者患有晚期實(shí)體瘤，4名患者接受皮質(zhì)類固醇治療慢性腎炎，2名患者接受腎移植。87.5%的患者沒有糖耐量異常(糖化血紅蛋白(HbA1c)<6.5%)，12例(37.5%)沒有癥狀。最常見癥狀為發(fā)燒和咳嗽，其次是全身乏力。12例(36.5%)患者外周血白細(xì)胞計數(shù)升高(正常范圍3200~9000個/μL)。14例(43.8%)患者淋巴細(xì)胞計數(shù)<1000個/μL，14例(43.8%)患者血紅蛋白(Hb)<10g/dL，14例(43.8%)患者血小板計數(shù)(Plt)<15.0×104個/μL，12例(36.5%)患者白蛋白水平<3.0g/dL，12例(36.5%)患者低免疫球蛋白G(IgG)<800mg/dL。32例患者隱球菌抗原滴度均為陽性。

在32例HIV陰性確診為肺部隱球菌感染患者中，20例行組織學(xué)活檢(12例經(jīng)支氣管肺活檢，8例電視胸腔鏡手術(shù))，8例行支氣管刷洗細(xì)胞學(xué)檢查，其余4例血清隱球菌抗原試驗陽性。22例患者單獨(dú)使用抗真菌藥物，2例患者接受手術(shù)加抗真菌治療，8例患者不接受手術(shù)及抗真菌治療。在接受抗真菌治療的24名患者中，22名患者病情好轉(zhuǎn)，2名患者在隨訪期間因基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致死亡。未接受治療的8例患者(6例血液惡性腫瘤和2例胰腺癌)的基礎(chǔ)疾病進(jìn)展迅速，未能行抗真菌治療。

采用日本東芝公司320排或16排CT機(jī)掃描。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流自動檢測，準(zhǔn)直0.5mm。在標(biāo)準(zhǔn)肺窗(窗位-600HU；窗寬1500HU)和縱隔窗(窗位40HU；窗寬400HU)上查看圖像。

由2名從事肺部影像診斷的主治醫(yī)師分析32例患者胸部CT圖像。兩名醫(yī)師閱片時未知診斷結(jié)果和臨床數(shù)據(jù)?；谒麄兊囊恢乱庖妬砼袛喾蝺?nèi)是否有結(jié)節(jié)、GGO和實(shí)變影。GGO為病灶密度輕度增加，但其內(nèi)的支氣管血管束仍可顯示。實(shí)變影為病灶密度較高，其內(nèi)支氣管血管束未能顯示。

為分析不同CT表現(xiàn)的HIV陰性肺部隱球菌感染患者的臨床特征，本研究根據(jù)結(jié)節(jié)是否伴有GGO/實(shí)變影，將患者分為兩組，比較兩組的臨床特征。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以“±s”表示，若兩組數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布且方差齊性，兩樣本均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；若方差不齊采用t'檢驗；若計量資料為非正態(tài)分布，采用Mann-Whitney U檢驗方法。計數(shù)資料采用n表示，兩樣本率比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 CT表現(xiàn)32例HIV陰性肺隱球菌感染患者有10例(31.3%)GGO(圖1)，4例(12.5%)實(shí)變影(圖2)，4例(12.5%)GGO及實(shí)變影。單發(fā)及多發(fā)(≥2)結(jié)節(jié)分別為8例(25.0%)、24例(75.0%)。14例結(jié)節(jié)不伴有GGO/實(shí)變影(圖3)，18例結(jié)節(jié)伴有GGO/實(shí)變影。13例(40.6%)患者的右肺有病變，11例(34.4%)患者的左肺有病變，8例(25.0%)患者的雙肺均有病變。病變位于上葉、中葉及下葉分別為12例(37.5%)、5例(15.6%)、15例(46.9%，見表1)。

表1 肺隱球菌感染的CT表現(xiàn)

2.2 不同CT表現(xiàn)的HIV陰性肺部隱球菌感染患者的臨床特征18例伴有GGO或?qū)嵶冇盎颊叩难t蛋白[12.0(8.9~16.5) vs 8.4(4.4~14.9)]和血小板[24.6(10.2~36.0) vs 8.4(1.4~30.3)]明顯低于14例不伴有GGO或?qū)嵶冇盎颊叩难t蛋白和血小板(分別為P=0.044和P=0.023；表2、表3)。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、初診癥狀、糖化血紅蛋白、白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、白蛋白、血沉、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2、表3)。

表2 結(jié)節(jié)不伴有GGO/實(shí)變影與結(jié)節(jié)伴有GGO/實(shí)變影患者的臨床特征對比[n(%)]

表3 結(jié)節(jié)不伴有GGO/實(shí)變影與結(jié)節(jié)伴有GGO/實(shí)變影患者的臨床特征對比

3 討 論

隱球菌感染常發(fā)生在免疫功能低下的患者，特別是AIDS患者，而HIV陰性患者的肺隱球菌感染則相對少見[9-10]。在隱球菌感染患者中，男性多于女性[11-12]。Nadrous等[13]報告約三分之一的免疫功能正常的肺隱球菌感染患者無癥狀。亦有研究報道約30%免疫功能低下的肺隱球菌感染患者無癥狀[11-12]。本研究患者中，男性多于女性， 37.5%患者無癥狀，與文獻(xiàn)報道一致[9-12]。

HIV陰性患者肺隱球菌感染肺部病變的CT表現(xiàn)多種多樣，但主要表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)。本研究患者的肺結(jié)節(jié)多數(shù)為多發(fā)(單發(fā)：25%，多發(fā)：75%)，與文獻(xiàn)報道一致[6,11-12,14-15]。在本研究中，本研究發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)隱球菌病灶主要位于肺下葉(46.9%)和上葉(37.5%)，中葉(15.6%)相對少，結(jié)節(jié)位于右肺(40.6%)的患者數(shù)量和位于左肺(34.4%)的患者數(shù)量近似。該結(jié)果與已發(fā)表的其他研究結(jié)果相似[7,11,16]?；贖IV陰性患者肺隱球菌感染的CT表現(xiàn)主要為肺結(jié)節(jié)、GGO和實(shí)變影，且本研究病例數(shù)量較小，本研究只是根據(jù)結(jié)節(jié)是否伴有GGO/實(shí)變影，將患者分為結(jié)節(jié)伴有GGO/實(shí)變影及結(jié)節(jié)不伴有GGO/實(shí)變影兩組，而未能從其他CT表現(xiàn)將患者再分組比較臨床特征是本研究的不足之一。

本文研究了不同CT表現(xiàn)的HIV陰性肺部隱球菌感染患者的臨床特征。在本研究中，GGO見于31.3%患者中，實(shí)變影見于12.5%患者中，GGO及實(shí)變影同時見于12.5%患者中。18例伴有GGO或?qū)嵶冇盎颊叩难t蛋白[12.0(8.9~16.5) vs 8.4(4.4~14.9)]和血小板[24.6(10.2~36.0) vs 8.4(1.4~30.3)]明顯低于14例不伴有GGO或?qū)嵶冇盎颊叩难t蛋白和血小板(分別為P=0.044和P=0.023)。性別、年齡、患者狀況、體重指數(shù)、初診癥狀、糖化血紅蛋白、白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、白蛋白、血沉、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。相對于免疫功能正常者，GGO和實(shí)變影多發(fā)生于免疫功能低下的肺隱球菌病患者，這是由于免疫功能低下患者的巨噬細(xì)胞、輔助T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞等功能受損，從而導(dǎo)致易感隱球菌[2,17]。除了患有惡性疾病、接受過免疫抑制藥物、接受過器官移植、患有嚴(yán)重糖尿病或免疫缺陷等免疫功能低下患者見到隱球菌感染，在非HIV患者中亦有肺隱球菌病。因此，本研究認(rèn)為評估肺隱球菌病相關(guān)的CT表現(xiàn)和臨床特征對臨床進(jìn)一步研究肺隱球菌感染具有重要意義。本研究結(jié)果提示CT表現(xiàn)為結(jié)節(jié)伴有GGO或?qū)嵶冇暗腍IV陰性肺部隱球菌感染患者常有貧血和血小板減少。目前尚未見到類似報道。但本研究是一項回顧性的單中心研究，在較長一段時間內(nèi)只收集到少量患者，因此本研究的結(jié)論尚不能廣泛推廣，需要多中心及更多病例來進(jìn)一步闡明不同CT表現(xiàn)的HIV陰性患者肺隱球菌病的臨床特征。

目前已有一些關(guān)于免疫功能正常和免疫功能受損患者之間隱球菌感染CT表現(xiàn)及臨床特征不同的報告[11,17-18]。Xie等[11]報道，在免疫功能低下的患者尤其是艾滋病患者中，多見結(jié)節(jié)/腫塊內(nèi)含有空洞，而在免疫功能正常的患者中，多見實(shí)變影及支氣管“充氣”征。由于本文主要分析和探討了不同CT表現(xiàn)的HIV陰性肺隱球菌病患者的臨床特征，因此本研究沒有將患者分為免疫功能受損和免疫功能正常進(jìn)行比較。