馬超豪，李 琦，陳輝月

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，重慶 400016)

炎性肺癌CT主要表現(xiàn)為肺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)斑片狀實(shí)變影，缺乏典型肺癌常見的結(jié)節(jié)或腫塊征，病程長(zhǎng)短不一，臨床無特殊表現(xiàn)，常被誤診為肺部感染性疾病，病程較短者易誤診為細(xì)菌性肺炎，病程較長(zhǎng)者易誤診為肺結(jié)核而長(zhǎng)期接受抗結(jié)核治療。既往研究[1-2]報(bào)道了炎性肺癌與大葉性肺炎CT表現(xiàn)的差異，卻鮮見針對(duì)炎性肺癌與滲出為主型肺結(jié)核的影像學(xué)鑒別診斷研究。本研究對(duì)比觀察炎性肺癌與滲出為主型肺結(jié)核的CT表現(xiàn)，以期降低誤診率，改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月—2018年12月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診并接受多層螺旋胸部CT掃描的84例炎性肺癌(肺癌組)和93例滲出為主型肺結(jié)核(結(jié)核組)。肺癌組男42例，女42例，年齡23～85歲，平均(60.6±12.4)歲；結(jié)核組男64例，女29例，年齡17～82歲，平均(54.0±18.5)歲。滲出為主型肺結(jié)核定義：以實(shí)變影為主要CT表現(xiàn)，且其累及范圍超過1/2肺葉或多個(gè)肺葉[1]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT檢查前未接受任何抗結(jié)核或抗腫瘤治療；②肺癌組經(jīng)纖維支氣管鏡檢查、胸腔積液、痰液或心包積液檢查、經(jīng)皮肺穿刺活檢或淋巴結(jié)穿刺活檢及手術(shù)病理證實(shí)為肺癌；結(jié)核組經(jīng)痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查、臨床其他綜合檢查或治療證實(shí)為結(jié)核；③既往無肺部腫瘤或肺結(jié)核病史。

1.2 儀器與方法 采用GE Discovery CT750 HD寶石能譜CT儀行仰臥位掃描，參數(shù)：管電壓120 kV，管電流自動(dòng)毫安秒，螺距1.375∶1，層厚5 mm，層間距5 mm。以1.5 mL/kg體質(zhì)量、流率3.0 ml/s經(jīng)肘正中靜脈注入非離子型對(duì)比劑碘普羅胺(300 mgI/ml)后行增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期及靜脈期掃描延遲時(shí)間分別為35 s及120 s。平掃及動(dòng)脈期掃描范圍自肺尖至肋膈角水平，靜脈期掃描僅針對(duì)病灶局部。

掃描結(jié)束將所有圖像導(dǎo)入PACS系統(tǒng)，由2名分別具有12年及15年胸部影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師采用雙盲法單獨(dú)閱片，意見不同時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。讀取圖像時(shí)，以肺窗圖像(窗寬：1 600 HU，窗位：-600 HU)為主，輔以縱隔窗圖像(窗寬：360 HU，窗位：40 HU)。觀察項(xiàng)目包括實(shí)變影數(shù)目及單發(fā)實(shí)變影分布；實(shí)變影密度是否均勻(充氣支氣管及含氣腔隙除外)；實(shí)變影內(nèi)是否存在充氣支氣管征、含氣腔隙、磨玻璃密度影(ground-glass opacity， GGO)、有無伴隨結(jié)節(jié)影及胸腔積液；縱隔淋巴結(jié)是否腫大及鈣化。若實(shí)變影內(nèi)存在含氣腔隙，則觀察其內(nèi)有無分隔；存在充氣支氣管征時(shí)，根據(jù)其形態(tài)進(jìn)行分型：①枯枝型，充氣支氣管管壁不規(guī)則，管腔粗細(xì)不均或狹窄閉塞，走行扭曲、僵硬(滿足其中一條即可)；②青枝型，充氣支氣管管壁光滑，管腔逐漸移行變細(xì)，或輕度擴(kuò)張、走行自然。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)數(shù)資料以百分比表示。采用Kappa檢驗(yàn)分析2名醫(yī)師分析CT征象結(jié)果的一致性，Kappa≤0.20為一致性較差，0.20

2 結(jié)果

2.1 2名醫(yī)師觀察征象結(jié)果一致性分析 肺癌組和結(jié)核組分別67例和81例僅接受胸部CT平掃、17例和12例接受CT平掃和增強(qiáng)掃描。2名醫(yī)師評(píng)價(jià)2組實(shí)變影內(nèi)是否存在充氣支氣管征、含氣腔隙、含氣腔隙內(nèi)分隔、GGO、伴隨結(jié)節(jié)影、胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)腫大及鈣化的結(jié)果一致性均強(qiáng)(Kappa=0.91、0.94、0.89、0.90、0.93、0.95、0.92、0.96，P均<0.05)，評(píng)價(jià)2組充氣支氣管征分型、實(shí)變影密度的一致性較強(qiáng)(Kappa=0.75、0.79，P均<0.05)。

2.2 2組CT表現(xiàn) 結(jié)核組單發(fā)實(shí)變影35例(35/93，37.63%)， 多發(fā)實(shí)變影58例(58/93，62.37%)；肺癌組單發(fā)實(shí)變影35例(35/84，41.67%)，多發(fā)實(shí)變影49例(49/84，58.33%)，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.30，P=0.58)。結(jié)核組及肺癌組單發(fā)實(shí)變影分布于左肺上葉、左肺下葉、右肺上葉、右肺中葉、右肺下葉者分別為12、7、13、2、1例及2、8、10、1、14例，結(jié)核組單發(fā)實(shí)變影雙肺分布大致相同，以上葉(25/35，71.43%)多見，肺癌組單發(fā)實(shí)變影以右肺(25/35，71.43%)及下葉多見(22/35，62.86%)。結(jié)核組91例(91/93，97.85%)、肺癌組81例(81/84，96.43%)見充氣支氣管征，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.33，P=0.57)；肺癌組以枯枝型充氣支氣管征多見，而結(jié)核組以青枝充氣支氣管征多見(P<0.05)。結(jié)核組71例(71/93，76.34%)、肺癌組45例(45/84，53.57%)實(shí)變影中含氣腔隙，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.13，P<0.05)；且肺癌組含氣腔隙內(nèi)多見分隔(P<0.05)。肺癌組病灶密度多不均勻、GGO多見(P均<0.05)，結(jié)核組病灶多見伴隨結(jié)節(jié)影(P<0.05)。組間胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)腫大及鈣化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1及圖1、2。

圖1 患者女，68歲，炎性肺癌 A、B.軸位肺窗CT示雙肺多發(fā)實(shí)變影，其內(nèi)見枯枝型充氣支氣管征(A，箭)及多發(fā)分隔含氣腔隙(B，箭)，雙肺散在斑片狀GGO及小結(jié)節(jié)影； C.軸位縱隔窗CT示實(shí)變影密度不均，其內(nèi)見小斑片狀更低密度影(箭)

表1 2組CT征象比較[例(%)]

圖2 患者女，38歲，滲出為主型肺結(jié)核 A、B.軸位肺窗CT示右肺中上葉多發(fā)實(shí)變影，其內(nèi)見青枝型充氣支氣管征(A，箭)及多發(fā)無分隔含氣腔隙(B，箭)；C.軸位縱隔窗CT示實(shí)變影密度均勻

3 討論

炎性肺癌因影像學(xué)表現(xiàn)以實(shí)變影為主、酷似炎癥而得名，實(shí)變影與腫瘤病理類型及癌細(xì)胞生長(zhǎng)方式密切相關(guān)。病理學(xué)上，炎性肺癌多為黏液性腺癌，癌細(xì)胞能分泌黏液[3]；早期在不破壞肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上，癌細(xì)胞主要沿支氣管壁或肺泡壁伏壁式生長(zhǎng)，肺組織支架結(jié)構(gòu)仍存在[3]；如癌細(xì)胞分泌較多黏液并部分或完全充填肺泡及支氣管，則會(huì)形成肺實(shí)變[4]。滲出為主型肺結(jié)核是結(jié)核桿菌感染引起的慢性肉芽腫性炎癥，結(jié)核性肉芽腫和干酪性壞死物充填肺泡而致肺實(shí)變[5]。二者臨床癥狀相似，影像學(xué)均以大片實(shí)變影為主要表現(xiàn)，部分炎性肺癌病程持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，常規(guī)抗炎治療效果不佳，導(dǎo)致臨床易將炎性肺癌誤診為肺結(jié)核[6]而延誤治療。

本研究結(jié)果顯示肺癌組與結(jié)核組實(shí)變影數(shù)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而病灶為單發(fā)實(shí)變影時(shí)，在結(jié)核組多位于上葉，與趙靜等[7]的結(jié)果相符，與上肺淋巴廓清能力受損及高氧分壓有關(guān)，而在肺癌組多見于右肺及下葉，可為鑒別診斷炎性肺癌及滲出為主型肺結(jié)核提供依據(jù)。關(guān)于實(shí)變影的密度，本研究發(fā)現(xiàn)肺癌組實(shí)變影密度多不均勻，其內(nèi)可見大小不一的斑片狀液性低密度影，可能與炎性肺癌多為黏液腺癌、癌細(xì)胞分泌較多黏液充填肺泡形成黏液湖有關(guān)，與張珣等[4]的結(jié)果相符。2組間充氣支氣管征發(fā)生率無明顯差異，形態(tài)上肺癌組以枯枝型多見，而結(jié)核組多為青枝型。分析其原因，可能與炎性肺癌癌細(xì)胞沿肺泡壁及細(xì)支氣管生長(zhǎng)，侵犯肺泡間隔及細(xì)支氣管壁，導(dǎo)致支氣管壁不規(guī)則、管腔粗細(xì)不均或狹窄閉塞、走行扭曲僵硬[4]有關(guān)；而肺結(jié)核一般不累及支氣管壁或累及較輕，管腔逐漸移行變細(xì)，或因周圍肺組織纖維化而輕度牽拉擴(kuò)張；合并氣管支氣管結(jié)核時(shí)，支氣管壁肉芽組織增生、干酪樣壞死、潰瘍及瘢痕形成可呈枯枝樣改變[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)結(jié)核組實(shí)變影含氣腔隙(76.3%)發(fā)生率顯著高于肺癌組，肺癌組含氣腔隙內(nèi)常見分隔，部分呈蜂房樣改變，而結(jié)核組含氣腔隙內(nèi)多無分隔。炎性肺癌實(shí)變影中含氣腔隙形成的原因在于癌細(xì)胞侵犯細(xì)支氣管，導(dǎo)致管壁增厚、管腔狹窄，呈單向閥樣阻塞，氣體只進(jìn)不出或進(jìn)多出少，遠(yuǎn)端肺泡壓力增大并破裂、融合，殘留的肺泡壁或肺泡間隔常形成分隔，可呈蜂房樣[9]。肺結(jié)核病灶含氣腔隙與干酪樣壞死物液化并經(jīng)氣道排出，同時(shí)氣體進(jìn)入，形成多發(fā)蟲蝕樣空洞；結(jié)核桿菌及其毒素促使組織液化溶解較為徹底，故含氣腔隙內(nèi)少見分隔[10]。

本研究中GGO多見于肺癌組，而伴隨結(jié)節(jié)影多見于結(jié)核組。炎性肺癌形成GGO的病理基礎(chǔ)系癌細(xì)胞沿肺泡壁伏壁式生長(zhǎng)，并少量黏液部分充填肺泡腔[11]；其伴隨結(jié)節(jié)影則與腫瘤多中心生長(zhǎng)或肺內(nèi)轉(zhuǎn)移有關(guān)。肺結(jié)核形成GGO與炎性滲出物不完全充填肺泡腔有關(guān)[12]，而其伴隨結(jié)節(jié)影與肉芽組織增生及增殖灶形成相關(guān)。

綜上所述，炎性肺癌與滲出為主型肺結(jié)核的CT表現(xiàn)存在一定差異；發(fā)現(xiàn)實(shí)變影密度不均伴枯枝型充氣支氣管征及有分隔的含氣腔隙、同時(shí)存在GGO時(shí)，需高度警惕炎性肺癌。