李明超， 彭健， 饒可， 王濤， 王少剛， 劉繼紅

陰莖勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)是指在過(guò)去的6個(gè)月中，陰莖無(wú)法勃起或是無(wú)法維持勃起而完成滿意的性生活。根據(jù)2017年EUA男性勃起功能障礙指南，ED被分為心理性ED及器質(zhì)性ED，器質(zhì)性ED又被分為血管性、神經(jīng)損傷性、內(nèi)分泌性、解剖結(jié)構(gòu)異常、藥物源性及創(chuàng)傷性等。血管性ED分為動(dòng)脈性ED及靜脈性ED。靜脈性ED占血管性ED的25%～78%[1]。對(duì)于診斷靜脈漏，目前有兩種方法：陰莖動(dòng)脈雙功能彩色多普勒檢查；陰莖海綿體造影。陰莖動(dòng)脈雙功能彩色多普勒檢查可明確動(dòng)脈及靜脈漏等問(wèn)題，但是彩超只能間接反映背靜脈漏，對(duì)于具體其他類型的靜脈漏卻無(wú)法反映[2]。而陰莖海綿體造影可以明確漏的類型及部位，對(duì)于指導(dǎo)治療具有重要的意義。

目前CT廣泛應(yīng)用于各種疾病的診療，特別是CT增強(qiáng)掃描可以清楚的了解全身動(dòng)脈及靜脈情況，同時(shí)CT可以三維成像，圖像清晰，立體感強(qiáng)。但是目前CT還沒(méi)有廣泛應(yīng)用到陰莖靜脈漏的診斷中，考慮到X線海綿體造影存在掃描時(shí)間長(zhǎng)，圖像欠清晰等問(wèn)題。故本院采用CT海綿體造影對(duì)靜脈漏進(jìn)行診斷。

材料與方法

1.臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡22～50歲男性，勃起功能障礙持續(xù)半年以上；②所有懷疑為ED的患者到本院先行夜間睡眠勃起功能檢查(Rigiscan檢查)，連續(xù)行2個(gè)晚上以上的睡眠檢查，確定為器質(zhì)性ED的患者；③同時(shí)陰莖彩超提示動(dòng)脈供血正常；④患者陰莖海綿體注射血管活性物質(zhì)陽(yáng)性并高度懷疑靜脈漏的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除內(nèi)分泌性、解剖結(jié)構(gòu)異常、藥物源性及創(chuàng)傷等原因?qū)е碌腅D。最終69例行陰莖海綿體造影，年齡23～49歲，平均31.9歲，病程7個(gè)月～4年。

2.方法

患者仰臥位，陰莖根部扎彈力帶，中部外側(cè)消毒后，注入血管活性藥物罌粟堿60 mg，3～5 min后去除彈力帶。按摩陰莖使藥液擴(kuò)散，待陰莖出現(xiàn)一定程度勃起后，用9號(hào)針頭從海綿體外側(cè)穿刺陰莖海綿體，以80～100 mL/min的流率快速注入0.9%生理鹽水，直至陰莖充分勃起，隨后根據(jù)個(gè)體差異及靜脈漏的輕重程度，在維持陰莖充分勃起的前提下，以60～180 mL/min的流率注入對(duì)比劑，同時(shí)對(duì)陰莖海綿體及盆腔進(jìn)行3次快速掃描。3次掃描的時(shí)間分別為注入對(duì)比劑后20 s、40 s及60 s。通過(guò)CT掃描觀察陰莖海綿體形態(tài)、海綿體血管回流流率以及陰部、骨盆內(nèi)血管顯示的范圍。

本組病例采用東芝Aquilion One 64排CT機(jī)進(jìn)行動(dòng)態(tài)容積掃描，掃描層厚1 mm，層間距0.5 mm，掃描管電壓100 kV，掃描管電流選擇自動(dòng)毫安。掃描完成后，將所有掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入工作站進(jìn)行圖像后處理，采用容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)以及多平面重組(multiple planar reformation，MPR)等方式，選擇最佳角度顯示病變部位及細(xì)節(jié)。

目前陰莖海綿體造影仍然是靜脈性ED定位診斷的重要方法。靜脈漏的位置和海綿體造影時(shí)顯影的引流靜脈相對(duì)應(yīng)：在海綿體造影時(shí)，淺層靜脈或者其引流的陰部外靜脈、大隱靜脈、股靜脈、髂外靜脈顯影則提示淺靜脈漏；尿道海綿體、陰莖頭、陰莖背深靜脈、前列腺靜脈叢顯影提示中層靜脈漏；腳靜脈、海綿體靜脈、陰部?jī)?nèi)靜脈顯影提示深層靜脈漏；以上的三種任意組織為混合型靜脈漏[3]。為了簡(jiǎn)化以上分類，本文將靜脈漏分為4類：第1類淺層靜脈漏為背淺靜脈漏；第2類中層靜脈漏為背深靜脈漏或是尿道與陰莖之間靜脈漏；第3類深層靜脈漏為腳靜脈漏；第4類混合型靜脈漏，為以上三種的任意組合。

結(jié) 果

CT海綿體造影掃描速度快，并發(fā)癥少，成像清晰，診斷準(zhǔn)確?？偣?9例CT海綿體造影患者，其中正常3例(4.3%)(圖1)，背淺靜脈漏1例(1.45%)(圖2)，背深靜脈漏34例(49.3%)(圖3)，腳靜脈漏1例(1.45%)(圖4)，混合型靜脈漏30例(43.5%)(圖5)，其中背淺背深混合型靜脈漏26例，背深靜脈合并腳靜脈漏3例，尿道與陰莖之間靜脈及淺靜脈漏1例。不同類型靜脈漏的例數(shù)見(jiàn)圖6，混合型靜脈漏中各型靜脈漏見(jiàn)圖7。

CT海綿體造影如果存在靜脈漏，可以先口服PDE5抑制劑，如果口服以上藥物無(wú)效果，可以考慮手術(shù)治療，對(duì)于背深靜脈漏的患者可以行背深靜脈結(jié)扎術(shù)，對(duì)于合并有背淺靜脈漏的患者可以同時(shí)行背深及背淺靜脈結(jié)扎術(shù)。

在CT海綿體造影結(jié)果的指導(dǎo)下，其中29例患者因口服PDE5抑制劑保守治療無(wú)明顯效果，遂行手術(shù)治療。29例患者中有20例背深靜脈漏行背深靜脈結(jié)扎術(shù)，有9例為背淺及背深靜脈混合型漏，行背淺及背深靜脈結(jié)扎術(shù)。術(shù)后隨訪6～12月，其中20例背深靜脈漏患者中，有7例(35%)勃起功能恢復(fù)正常，7例(35%)勃起功能改善，口服PDE5抑制劑有效，另有6例(30%)患者無(wú)明顯效果，有效率為70%(圖8)。9例背深及背淺混合型靜脈漏患者中，勃起功能恢復(fù)正常者4例(44%)，勃起功能改善并口服PDE5抑制劑有效者2例(22%)，3例(34%)患者無(wú)明顯效果，有效率為67%(圖9)。29例手術(shù)治療ED患者的總體有效率為69%。說(shuō)明CT海綿體造影能夠很好的指導(dǎo)臨床的手術(shù)治療，通過(guò)手術(shù)治療后，ED患者取得了較好的臨床效果。

討 論

圖1 男，28歲，未見(jiàn)靜脈漏。a) VR前正位片示尿道海綿體及陰莖頭未顯影，背深靜脈、背淺靜脈、腳靜脈均未見(jiàn)顯影，未見(jiàn)異常造影劑引流； b) VR左斜側(cè)位片； c) VR后右斜側(cè)位片； d) VR后左斜側(cè)位片。圖2 男，26歲，背淺靜脈漏。a) VR前正位片清晰示背淺靜脈漏(箭)； b) VR前正位片清晰示背淺靜脈漏(箭); c) VR左側(cè)位片清晰示背淺靜脈漏(箭)； d) VR左斜側(cè)位片清晰示背淺靜脈漏(箭)。 圖3 男，32歲背深靜脈漏。a) VR前正位片清晰顯示背深靜脈漏(箭)； b) VR左斜側(cè)位片示背深靜脈漏(箭)； c) VR右側(cè)位片示背深靜脈漏(箭)； d) VR左斜側(cè)位片示背深靜脈漏(箭)。

隨著人們生活水平的提高，對(duì)性生活的要求越發(fā)提高，因此ED就診的患者越來(lái)越多，目前2017年EUA關(guān)于勃起功能障礙的診療指南中將至少連續(xù)2晚的睡眠監(jiān)測(cè)作為診斷ED的首要的推薦方法，因此，本研究所選取的ED患者非常真實(shí)可信。本研究通過(guò)患者連續(xù)2個(gè)晚上以上的夜間睡眠監(jiān)測(cè)，對(duì)ED患者進(jìn)行診斷。確定為ED的患者，排除神經(jīng)損傷性、內(nèi)分泌性、解剖結(jié)構(gòu)異常、藥物源性及創(chuàng)傷等導(dǎo)致的ED，并行陰莖動(dòng)脈雙功能彩色多普勒檢查，確定無(wú)明顯動(dòng)脈方面的危險(xiǎn)因素后，進(jìn)行CT海綿體造影，明確是否存在陰莖海綿體靜脈漏可能，因此本研究所選取的ED患者診斷是非常真實(shí)可信的。

之前有報(bào)道用320排動(dòng)態(tài)容積CT陰莖海綿體造影來(lái)診斷靜脈性ED具有較好的診斷價(jià)值[1]，本文使用64排CT也可以很清晰的顯示靜脈漏的部位，本文例數(shù)(69例)要多于之前的報(bào)告(33例)，本文圖片處理呈現(xiàn)多角度成像，非常清晰。

以往筆者采取X線下陰莖海綿體造影方法診斷靜脈漏，此方法需要時(shí)間較長(zhǎng)，并且結(jié)果沒(méi)有CT海綿體清晰準(zhǔn)確。而CT海綿體造影有以下優(yōu)勢(shì)：①掃描時(shí)間短，所需要的對(duì)比劑少；②圖像可以進(jìn)行三維重建，得出清晰準(zhǔn)確的結(jié)果。這對(duì)以后指導(dǎo)患者的治療具有重要的意義。

64排CT清晰的顯示出背淺靜脈漏，充分說(shuō)明了CT海綿體對(duì)于小的靜脈漏具有較好的顯示作用，同時(shí)對(duì)比較隱蔽的靜脈漏如尿道與陰莖之間靜脈漏也可以清晰顯示，說(shuō)明了其精確性及準(zhǔn)確性。不過(guò)還需要與傳統(tǒng)的X線海綿體造影進(jìn)行比較研究，得出更為準(zhǔn)確的結(jié)論。

64排CT海綿體造影結(jié)果顯示背深靜脈漏最多，占49.3%，其次是混合型靜脈漏，占43.5%。背淺靜脈漏及腳靜脈漏均只有1例。

圖4 男，27歲，腳靜脈漏。a) VR左斜側(cè)位片清晰顯示左側(cè)腳靜脈漏(箭)； b) VR右斜側(cè)位片示左側(cè)腳靜脈漏(箭)； c) VR左斜側(cè)位片示左側(cè)腳靜脈漏(箭)； d) VR右斜側(cè)位片示左側(cè)腳靜脈漏(箭)。 圖5 男，34歲，背深及背淺靜脈混合漏。a) VR前正位片清晰顯示背淺靜脈(長(zhǎng)箭)及背深靜脈(短箭)混合型靜脈漏； b) VR左側(cè)位片示背淺靜脈(長(zhǎng)箭)及背深靜脈(短箭)混合型靜脈漏； c) VR左斜側(cè)位片示背淺靜脈(長(zhǎng)箭)及背深靜脈(短箭)混合型靜脈漏； d) VR右斜側(cè)位片示背淺靜脈(長(zhǎng)箭)及背深靜脈(短箭)混合型靜脈漏。

圖6 不同類型靜脈漏例數(shù)。 圖7 混合型靜脈漏中各型例數(shù)。 圖8 背深靜脈結(jié)扎術(shù)后的有效率。 圖9 混合型靜脈漏背深背淺靜脈結(jié)扎術(shù)后有效率。

CT海綿體造影非常準(zhǔn)確，敏感度很高，很小的異常情況均可發(fā)現(xiàn)。因此有可能存在假陽(yáng)性結(jié)果，本研究海綿體造影的程序及方法是合理的，科學(xué)的。有報(bào)道存在假陽(yáng)性，其原因可能是未在陰莖充分勃起的時(shí)間進(jìn)行掃描，本研究每位患者均在陰莖充分勃起的時(shí)間進(jìn)行掃描，因此杜絕了假陽(yáng)性的出現(xiàn)。同時(shí)有一些患者結(jié)果確實(shí)顯示沒(méi)有靜脈漏。說(shuō)明了CT海綿體造影確實(shí)非常精確及準(zhǔn)確的反映病變。

行CT海綿體造影時(shí)需要注意以下幾個(gè)問(wèn)題：①確?；颊卟辉诳崭?fàn)顟B(tài)下行此檢查，避免誘發(fā)低血糖休克；②行海綿體注射時(shí)需要將9號(hào)頭皮針插入到海綿體內(nèi)，盡可能將整個(gè)針頭插入，以免鹽水或是藥物泄露到皮下導(dǎo)致陰莖腫大；③不要將注射針插入到尿道或是經(jīng)陰莖頭插入到陰莖海綿體內(nèi)，避免陰莖海綿體與尿道海綿體之間形成血流交通導(dǎo)致假陽(yáng)性。

被診斷為靜脈漏的患者中有29例因保守治療沒(méi)有明顯效果，遂手術(shù)治療，29例患者因背深靜脈漏行了背深靜脈結(jié)扎術(shù)，隨訪6～12月，有效率為70%，9例患者因背淺及背深靜脈混合型靜脈漏行了背淺+背深靜脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)后隨訪6～12月，有效率為67%。利用CT海綿體造影可以準(zhǔn)確的反應(yīng)背淺及背深靜脈漏，同時(shí)結(jié)扎背淺及背深靜脈，顯示出較好的療效，對(duì)指導(dǎo)治療具有重要的價(jià)值及意義。之前的文獻(xiàn)未見(jiàn)報(bào)道行背淺靜脈結(jié)扎術(shù)，本研究中手術(shù)及隨訪表明同時(shí)行背深及背淺靜脈結(jié)扎術(shù)能夠獲得較好的效果，原因可能為淺層、中層及深層靜脈之間存在著豐富的交通支[3]，如果患者存在背深及背淺混合型漏，那么僅結(jié)扎背深靜脈，其他的海綿體靜脈可能與背淺靜脈相互交通，勢(shì)必會(huì)降低手術(shù)的效果，同時(shí)結(jié)扎存在的背淺及背深靜脈漏從解剖學(xué)上說(shuō)也具有理論基礎(chǔ)的。本研究手術(shù)有效率和國(guó)外報(bào)道基本一致[4-5]，對(duì)于有些患者為何沒(méi)有明顯效果，可能與其他的原因有關(guān)，陰莖海綿體靜脈漏按發(fā)病原因可以分為5種[6]：①先天性陰莖靜脈過(guò)粗或增多，常為原發(fā)性 ED；②白膜薄弱引起的閉合功能不全，常見(jiàn)于老年性ED；③海綿體病變包括陰莖硬結(jié)癥，外傷性瘢痕及海綿體萎縮、變性，常見(jiàn)于嚴(yán)重的糖尿病和動(dòng)脈硬化患者；④神經(jīng)傳導(dǎo)遞質(zhì)功能失調(diào)而引起的海綿體松弛障礙，常見(jiàn)于神經(jīng)性 ED和重度吸煙者；⑤陰莖海綿體與尿道海綿體之間有異常交通支，常見(jiàn)于先天畸形或由于陰莖持續(xù)勃起而做分流手術(shù)者。①和⑤為靜脈手術(shù)適應(yīng)證，而②、③效果較差，④為手術(shù)禁忌證。有些患者無(wú)明顯效果可能與其中的幾種類型有關(guān)。還有文獻(xiàn)報(bào)道，有些患者存在基因多態(tài)性，如eNOS G894T基因多態(tài)性、eNOS 4 VNTR多態(tài)性和eNOS T786C多態(tài)性與ED相關(guān)[7-8]，或是其他目前沒(méi)有明確的原因。

CT海綿體造影出現(xiàn)的并發(fā)癥很少，陰莖血腫未見(jiàn)發(fā)生，對(duì)比劑外滲也未見(jiàn)發(fā)生?？赡芘c掃描時(shí)間短，掃描過(guò)程中不需要變換體位，減少了因?yàn)樽⑸溽樏摮龀霈F(xiàn)對(duì)比劑外滲的情況發(fā)生。