沈培永， 侯金鵬， 周志勇， 李譽(yù)， 朱建兵

圖1 75歲，男，右腎透明細(xì)胞癌。在各期掃描相同層面的腫瘤實(shí)部分及腎皮質(zhì)設(shè)置ROI：強(qiáng)化最顯著的腫瘤實(shí)質(zhì)部分(紅圈)，腎皮質(zhì)(黑圈)。a) 平掃； b) 皮髓質(zhì)期； c) 實(shí)質(zhì)期； d)排泄期。

血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma，AML)是腎臟最常見(jiàn)的良性腫瘤，由不同比例的脂肪、平滑肌和異常血管組成。一般認(rèn)為影像學(xué)檢測(cè)到瘤內(nèi)脂肪可準(zhǔn)確地診斷為AML。但是有4%～5%的AML不含或僅含少量分散的不成熟脂肪細(xì)胞，CT等影像學(xué)檢查難以確定其脂肪組織的存在，將其稱(chēng)之為乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤(minimal fat renal angiomyolipoma，mfAML)[1]。通常無(wú)癥狀的小AML無(wú)需手術(shù)治療，只需隨訪(fǎng)觀(guān)察，但mfAML往往容易誤診為腎細(xì)胞癌而進(jìn)行不必要的手術(shù)，有報(bào)道經(jīng)手術(shù)切除的腎臟良性腫瘤有18%～59%為AML[2]，因此術(shù)前通過(guò)腫瘤影像特征對(duì)AML和腎透明細(xì)胞癌 (clear cell renal cell carcinoma，ccRCC)進(jìn)行鑒別，具有重要臨床意義。

材料與方法

1.一般資料

搜集2008年1月-2016年12月經(jīng)本院手術(shù)病理證實(shí)為腎臟AML的患者33例，ccRCC患者60例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)為：①具有符合本研究要求的完整的術(shù)前64排螺旋CT四期(平掃、皮髓質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期和排泄期)掃描圖像；②mfAML平掃和增強(qiáng)CT上無(wú)可測(cè)量的脂肪密度。ccRCC病理類(lèi)型單一，CT圖像上病灶有密度相對(duì)均勻的實(shí)性成分以設(shè)置興趣區(qū)；④均為單發(fā)病灶且周邊腎實(shí)質(zhì)沒(méi)有萎縮。

2.檢查方法

患者檢查當(dāng)日空腹，檢查前均簽署知情同意書(shū)并口服陰性對(duì)比劑500～1000 mL(陰性對(duì)比劑配置為每100 mL 20%甘露醇加400 mL滅菌注射用水)。采用GE 16排螺旋CT機(jī)或Healthcare Lightspeed VCT 64排螺旋CT機(jī)行腹部MDCT增強(qiáng)掃描，掃描參數(shù)：層厚5 mm，管電壓120 kV，自動(dòng)毫安技術(shù)，掃描范圍為膈頂至髂極。使用對(duì)比劑為碘海醇注射液(300 mg I/mL)，劑量為1.5 mL/kg體重，采用高壓注射器注入，固定注射時(shí)長(zhǎng)為20 s，注射后自動(dòng)閾值(150 HU+10 s)觸發(fā)皮髓質(zhì)期掃描，實(shí)質(zhì)期掃描時(shí)間為皮髓質(zhì)期掃描結(jié)束后40 s進(jìn)行，排泄期掃描于實(shí)質(zhì)期掃描結(jié)束后120 s進(jìn)行。

3.圖像分析

由兩名影像科醫(yī)生在不知病理結(jié)果的情況下，對(duì)所有納入病例的圖像均采用手工設(shè)置興趣區(qū)(ROI)的方法進(jìn)行腫瘤及腎皮質(zhì)CT值的測(cè)量并取得一致意見(jiàn)(圖1、2)。病灶ROI的選擇遵循以下原則：①避開(kāi)壞死、囊變、出血和鈣化區(qū)域；②首先在皮髓質(zhì)期腫瘤實(shí)質(zhì)強(qiáng)化最明顯且密度較為均勻的部分設(shè)置ROI，大小約0.5～1 cm2，取3次平均值作為最終測(cè)量CT值；③余各期ROI設(shè)置的位置和大小盡量保持一致。在腫瘤周邊同層面腎皮質(zhì)內(nèi)以同樣方法設(shè)置ROI。

根據(jù)皮髓質(zhì)期與實(shí)質(zhì)期CT值之差將腫瘤強(qiáng)化方式分為：①≥20 HU為快進(jìn)快出型強(qiáng)化；②≤-20 HU為漸進(jìn)型強(qiáng)化；③-19～19 HU為持續(xù)型強(qiáng)化[3-4]。

計(jì)算病灶實(shí)質(zhì)三期增強(qiáng)的絕對(duì)強(qiáng)化CT值及相對(duì)強(qiáng)化幅度：絕對(duì)強(qiáng)化CT值=增強(qiáng)CT值-平掃CT值；相對(duì)強(qiáng)化幅度=病灶絕對(duì)強(qiáng)化CT值/同側(cè)腎皮質(zhì)絕對(duì)強(qiáng)化CT值。

圖2 48歲，男，左腎腎血管平滑肌脂肪瘤。在各期掃描的相同層面腎皮質(zhì)設(shè)置ROI：強(qiáng)化最顯著的腫瘤實(shí)質(zhì)部分(紅圈)，腎皮質(zhì)(黑圈)。a) 平掃； b) 皮髓質(zhì)期； c) 實(shí)質(zhì)期； d) 排泄期。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

mfAML與ccRCC兩組病灶實(shí)質(zhì)平掃CT值比較：mfAML組及ccRCC組病灶實(shí)質(zhì)平掃CT值分別為(45.82±9.99) HU、(36.35±6.68) HU，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。ROC曲線(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)當(dāng)平掃CT值取43HU為閾值時(shí)，鑒別二者的敏感度和特異度之和最大，分別為93.3%、54.6%。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為78.9%，陰性預(yù)測(cè)值為81.8%，符合率為79.6%。

mfAML與ccRCC兩組病灶強(qiáng)化方式對(duì)比：33例mfAML中19例(57.6%)為快進(jìn)快出型強(qiáng)化，11例(33.3%)為持續(xù)型強(qiáng)化，3例(9.1%)為漸進(jìn)型強(qiáng)化；60例ccRCC中47例(78.3%)為快進(jìn)快出型強(qiáng)化，10例(16.7%)為持續(xù)型強(qiáng)化，3例(5.0%)為漸進(jìn)型強(qiáng)化，兩組病灶強(qiáng)化方式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.358，P=0.085)。

不同強(qiáng)化方式下mfAML組與ccRCC組各強(qiáng)化參數(shù)對(duì)比(表2)：“快進(jìn)快出強(qiáng)化”型及“持續(xù)強(qiáng)化”型ccRCC組病灶實(shí)質(zhì)增強(qiáng)三期CT值、絕對(duì)強(qiáng)化CT值及相對(duì)強(qiáng)化幅度均高于相應(yīng)mfAML組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。繪制ROC曲線(xiàn)發(fā)現(xiàn)，“快進(jìn)快出”型病灶排泄期絕對(duì)強(qiáng)化CT值及相對(duì)強(qiáng)化幅度的AUC較大，分別為0.948、0.968(圖3)，且當(dāng)排泄期相對(duì)強(qiáng)化幅度取0.40為閾值時(shí)，鑒別兩組腫瘤敏感度及特異度分別為91.5%和89.5%，陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值分別為95.6%和81.0%，符合率為91.0%?！俺掷m(xù)強(qiáng)化”型病灶皮髓質(zhì)期絕對(duì)強(qiáng)化CT值及相對(duì)強(qiáng)化幅度的AUC較大，分別為0.886、0.936(圖4)，且當(dāng)皮髓質(zhì)期相對(duì)強(qiáng)化幅度取0.40為閾值時(shí)，鑒別兩組腫瘤敏感度及特異度分別為100.0%和72.7%，陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值分別為76.9%和100%，符合率為85.7%?！皾u進(jìn)型”強(qiáng)化方式的病灶在此次研究中樣本過(guò)小，因此并未詳細(xì)分析其定量參數(shù)。

表1 所選mfAML組與ccRCC組病灶的一般特征

討 論

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，在臨床實(shí)踐中，越來(lái)越多無(wú)癥狀的腎臟小病灶腫瘤被檢出，但mfAML因瘤內(nèi)無(wú)或僅含少量脂肪組織仍難以與ccRCC鑒別。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)[2-3,5]mfAML的典型影像學(xué)特征為CT平掃呈高密度、對(duì)比增強(qiáng)表現(xiàn)呈持續(xù)強(qiáng)化等，但上述特征同樣存在于部分ccRCC中[6]。此外，也有文獻(xiàn)報(bào)道[7-8]利用瘤周低密度環(huán)、劈裂征、杯口征等形態(tài)學(xué)特征可將二者鑒別，但征象的觀(guān)察篩選需要一定的影像診斷經(jīng)驗(yàn)。本次研究旨在通過(guò)對(duì)CT值及強(qiáng)化方式的分析，評(píng)價(jià)MDCT增強(qiáng)掃描對(duì)mfAML及ccRCC的鑒別診斷價(jià)值。

圖3 快進(jìn)快出強(qiáng)化型病灶各CT值的ROC曲線(xiàn)。 圖4 持續(xù)強(qiáng)化型病灶各CT值的ROC曲線(xiàn)。

強(qiáng)化參數(shù)快進(jìn)快出強(qiáng)化型ccRCC組mfAML組Z值P值持續(xù)強(qiáng)化型ccRCC組mfAML組Z值P值各期增強(qiáng)CT值(HU) 皮髓質(zhì)期186.98±39.00139.84±20.46-4.660<0.001131.70±18.64114.00±10.71-2.3960.016 實(shí)質(zhì)期128.49±22.89104.00±16.67-3.839<0.001126.5±24.32105.70±11.98-2.0460.043 排泄期97.77±12.8982.74±14.74-3.535<0.00196.60±16.5583.73±7.42-2.0580.043各期絕對(duì)強(qiáng)化CT值(HU) 皮髓質(zhì)期151.19±39.6396.31±19.28-5.170<0.00193.40±19.7265.73±12.85-2.9950.002 實(shí)質(zhì)期92.70±22.6960.47±10.79-5.270<0.00188.20±25.5157.46±12.18-2.9610.002 排泄期61.98±12.6739.21±8.11-5.667<0.00158.30±17.3835.46±9.17-2.9970.002各期相對(duì)強(qiáng)化幅度 皮髓質(zhì)期0.82±0.190.50±0.14-5.346<0.0010.58±0.160.37±0.05-3.380<0.001 實(shí)質(zhì)期0.67±0.130.45±0.09-5.155<0.0010.65±0.150.42±0.08-3.1690.001 排泄期0.54±0.090.32±0.06-5.913<0.0010.50±0.110.32±0.07-3.0980.001

本研究結(jié)果顯示mfAML組平掃CT值高于ccRCC組，這與目前多數(shù)學(xué)者[1,9-10]關(guān)于mfAML平掃高密度的結(jié)論一致，而且Yang等[7]認(rèn)為CT平掃高密度是診斷mfAML最有效的指標(biāo)。分析其可能原因：mfAML組織學(xué)上由平滑肌、血管和少量脂肪組成，且通常平滑肌成分較多，從而導(dǎo)致其CT平掃時(shí)密度相對(duì)較高，而ccRCC腫瘤細(xì)胞質(zhì)內(nèi)富含脂類(lèi)物，因此其平掃密度相對(duì)較低[11]。并且在本研究中，當(dāng)平掃CT值取43HU為閾值進(jìn)行診斷時(shí)，對(duì)于鑒別二者有較高敏感度，可達(dá)93.3%(56/60)。但平掃時(shí)腫塊密度較高并非mfAML特有征象，此外還可見(jiàn)于復(fù)雜囊腫、轉(zhuǎn)移瘤、平滑肌瘤、透明細(xì)胞癌等病灶[9]，因此需行增強(qiáng)掃描進(jìn)一步分析其強(qiáng)化特征。

mfAML內(nèi)部成分多樣且各成分構(gòu)成比例不同，因此關(guān)于其強(qiáng)化方式的表現(xiàn)各文獻(xiàn)報(bào)道不盡相同[12]，有文獻(xiàn)報(bào)道m(xù)fAML"持續(xù)型"強(qiáng)化較為多見(jiàn)[3,5]，也有研究顯示mfAML在增強(qiáng)掃描時(shí)多呈“快進(jìn)快出”強(qiáng)化方式[13]，Kim等[14]則認(rèn)為“漸進(jìn)型”強(qiáng)化方式可以將mfAML與RCC有效區(qū)別開(kāi)來(lái)。而ccRCC則因其豐富的血管網(wǎng)及腺泡狀結(jié)構(gòu)則多表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”強(qiáng)化方式[3]。本次研究中mfAML組及ccRCC組均有超一半的病例皮髓質(zhì)期即明顯強(qiáng)化，表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”強(qiáng)化方式，此類(lèi)mfAML的強(qiáng)化特征或與其病灶中含有較多的血管成分相關(guān)[4,6]；mfAML組“持續(xù)型”及“漸進(jìn)型”強(qiáng)化方式所占比例高于ccRCC組，此類(lèi)mfAML的強(qiáng)化表現(xiàn)則與其組成成分中平滑肌含量較多有關(guān)[4,13]。

由于兩種腫瘤強(qiáng)化方式并不能很好鑒別二者，且存在一定的交叉性，本研究中進(jìn)一步對(duì)不同強(qiáng)化模式下兩組病灶增強(qiáng)CT值分別進(jìn)行了定量分析。結(jié)果顯示，“快進(jìn)快出強(qiáng)化” 型及“持續(xù)強(qiáng)化”型ccRCC組病灶實(shí)質(zhì)增強(qiáng)三期CT值、絕對(duì)強(qiáng)化CT值及相對(duì)強(qiáng)化幅度均高于相應(yīng)mfAML組。由于非特異性對(duì)比劑的組織間分布取決于不同組織的血管灌注水平及毛細(xì)血管通透性，而大多數(shù)惡性腫瘤具有較高的微血管密度和較大的細(xì)胞外間隙，且其血管基底膜不完整，通透性較高[15]，這可能導(dǎo)致了ccRCC在CT增強(qiáng)掃描時(shí)其各期CT值較mfAML更高。

在診斷效能分析中，“快進(jìn)快出”強(qiáng)化模式下診斷效能較高的為排泄期絕對(duì)強(qiáng)化CT值及病灶實(shí)質(zhì)相對(duì)于腎實(shí)質(zhì)的相對(duì)強(qiáng)化幅度，而“持續(xù)”強(qiáng)化模式下診斷效能較高的為皮髓質(zhì)期絕對(duì)強(qiáng)化CT值及病灶實(shí)質(zhì)相對(duì)于腎實(shí)質(zhì)的相對(duì)強(qiáng)化幅度。“快進(jìn)快出強(qiáng)化”型mfAML與ccRCC病灶血供均較豐富，但mfAML中扭曲的血管及血竇會(huì)使對(duì)比劑在排泄期仍有一部分殘留[16]，這或許是此強(qiáng)化模式下排泄期相關(guān)參數(shù)更有效將其二者鑒別的原因?！俺掷m(xù)強(qiáng)化”型mfAML腫瘤中或因含平滑肌成分較多，血管成分相對(duì)較少，相對(duì)于含有豐富血管網(wǎng)的ccRCC而言，皮髓質(zhì)期相關(guān)參數(shù)能更好反映二者血供，將二者有效鑒別開(kāi)來(lái)。此外，Herts等[17]曾指出，mfAML及其他腎腫瘤的CT值應(yīng)通過(guò)腎皮質(zhì)或腹主動(dòng)脈CT值進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化校正，以降低個(gè)體及掃描技術(shù)間的差異。本次研究中采用腎皮質(zhì)CT值對(duì)病灶增強(qiáng)各期CT值進(jìn)行了校正，研究結(jié)果顯示校正后的相對(duì)強(qiáng)化幅度在鑒別mfAML與ccRCC二者診斷效能較高，且當(dāng)“快進(jìn)快出強(qiáng)化”型病灶排泄期相對(duì)強(qiáng)化幅度、“持續(xù)強(qiáng)化”型病灶皮髓質(zhì)期相對(duì)強(qiáng)化幅度取0.40為閾值時(shí)，鑒別兩組腫瘤敏感度較高，分別達(dá)91.5%、100%。

本次研究側(cè)重于CT值及強(qiáng)化方式的分析，受觀(guān)察者主觀(guān)影響相對(duì)較小，并選擇在腫瘤強(qiáng)化相對(duì)均勻的實(shí)質(zhì)區(qū)域設(shè)置小ROI，有效減少了病灶周?chē)鷫乃滥易儏^(qū)的容積效應(yīng)，能更真實(shí)的體現(xiàn)腫瘤實(shí)質(zhì)強(qiáng)化特征[18]。但本次研究也存在一些局限性：首先ROI為人工設(shè)置，可能還存在一定個(gè)體差異；其次是腎癌組病理類(lèi)型單一，未將其他腎癌亞型進(jìn)行分析，并且漸進(jìn)性強(qiáng)化方式下的樣本量過(guò)小，未能進(jìn)行定量分析，期望以后可以補(bǔ)充；此外，本研究中掃描層厚均為5 mm，如能用薄層掃描的圖像進(jìn)行定量分析結(jié)果將更加可靠。

綜上所述， MDCT增強(qiáng)檢查鑒別mfAML與ccRCC時(shí)，平掃CT值>43 HU可提示腫瘤為mfAML。增強(qiáng)后二者強(qiáng)化方式無(wú)明顯差異，大部分均表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”型強(qiáng)化，但不同強(qiáng)化方式下mfAML與ccRCC的最佳鑒別參數(shù)并不相同，在進(jìn)行鑒別診斷時(shí)應(yīng)按強(qiáng)化方式加以區(qū)分，為臨床醫(yī)師選擇治療方案提供更為可靠的參考依據(jù)。