李艷翠， 信瑞強， 蔡建新， 楊艷輝， 馬大慶

球形肺不張(rounded atelectasis，RA)是位于肺周邊的局限性肺不張，多呈類圓形，又稱作圓形肺不張[1]。本病的病因之一是接觸石棉，因而在職業(yè)病領(lǐng)域受到重視。RA是需與周圍型肺癌進行鑒別的良性球形病變之一[2]，尤其是可根據(jù)典型的CT表現(xiàn)確診而不必行有創(chuàng)性得檢查及手術(shù)[1-5]。因此準確的CT診斷尤為必要。為了加深對于RA的CT表現(xiàn)的認識，提高與肺癌鑒別診斷的能力，本文搜集了24例(27個病灶)球形肺不張的病例，對其CT表現(xiàn)進行分析。

材料與方法

1.病例資料

搜集首都醫(yī)科大學北京潞河醫(yī)院2012年1月-2015年7月的24例RA患者(27個病灶)的病例資料，其中男22例(91.7%)，女2例(8.3%)，年齡32～89歲，平均(65.5±15.8)歲。24例患者中有間接石棉接觸史9例(37.5%)，其中，家庭手紡石棉工作3例，與手紡石棉工作鄰居家庭密切接觸6例。胸部其他疾?。盒厍环e液8例；胸膜增厚7例，其中胸部手術(shù)及外傷史3例，肺結(jié)核2例，血氣胸2例。

2.影像學方法

采用Philips Brilliance 256層iCT掃描儀掃描。掃描范圍自胸廓入口至腎上腺水平。常規(guī)掃描參數(shù)：準直128×0.625 mm，層厚5.0 mm，間隔5.0 mm，120 kV，250 mAs，螺距0.993，窗寬1500 HU，窗位-600 HU。胸部CT動態(tài)增強掃描檢查8例，采用高壓注射器HSCPF(Ulrich)經(jīng)肘正中靜脈一次性團注70～90 mL對比劑碘海醇(320 mg I/mL)，注射流率3.5 mL/s，動態(tài)掃描時間選用監(jiān)測降主動脈(主支氣管分叉水平)觸發(fā)方式，降主動脈內(nèi)CT值120 HU時開始觸發(fā)掃描。

對入選病例的薄層圖像采用Philips Intellispace Portal后處理工作站進行多平面重組(MPR)和容積再現(xiàn)(VR)后處理，重建層厚0.7 mm，間隔0.6 mm，并觀察其高分辨圖像。

PET-CT檢查2例。

3.病例選擇

所有病例均符合文獻公認的球形肺不張的CT確診標準[1,3-6]：①肺野周邊部位的圓形或類圓形腫塊；②相關(guān)肺血管或支氣管彎曲連接病灶邊緣，即“彗星尾”征；③鄰近胸膜增厚或胸腔積液；④肺體積縮小。

隨訪：所有患者經(jīng)過2年以上隨訪，病灶無增大，符合肺良性實性結(jié)節(jié)的診斷。

病理檢查：對于肺癌的高危病例，6例采用了病理檢查除外惡性病變，包括手術(shù)切除2例、超聲引導(dǎo)穿刺活檢3例、CT引導(dǎo)下穿刺活檢1例，病理均提示：胸膜增厚，肺泡萎陷和慢性炎癥。

4.圖像分析

由兩位有胸部影像診斷經(jīng)驗的影像診斷主治醫(yī)師在不了解病理結(jié)果或隨診結(jié)果的情況下分別對27個病灶的CT圖像進行分析，確定有價值的CT征象。

5.統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量資料以平均數(shù)±標準差表示，對MPR圖像與橫軸面圖像的病灶特征顯示運用Fisher精確檢驗法進行統(tǒng)計學分析，以P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.球形肺不張的數(shù)目和部位

病變數(shù)目：24例患者共27個病灶，21例為單個病灶，2例為雙肺各有1個病灶(圖1)，1例為1側(cè)肺2個病灶(圖2)。病灶最大徑1.8～6.8 cm，平均(3.8±1.47) cm。

病變部位：14個(51.9%)位于右肺下葉，5個(18.5%)位于左肺下葉，3個(11.1%)位于右肺上葉，3個(11.1%)位于左肺上葉，2個(7.4%)位于右肺中葉。病灶多位于肺下葉，其中又以后外部較多。所有病灶均位于肺的周邊部位。

2.球形肺不張的CT表現(xiàn)

①形態(tài)：球形肺不張位于肺野外周部，均為實性密度(圖3)，圓形或類圓形病變19個(70.37%)(圖1)，不規(guī)則形5個(18.52%)(圖4)，扁平狀3個(11.11%)(圖5)。②空氣支氣管征：含氣支氣管征見于7個病灶(25.92%)，含氣支氣管較密集，位于病變的肺門側(cè)(圖6)。③CT增強掃描：病灶均有強化，動脈期病灶強化約45～60 HU；靜脈期病灶強化約25～35 HU。④病變的代謝：PET-CT檢查2例，球形肺不張病灶無FDG攝取增高(圖7)。⑤“彗星尾”征：病變鄰近的支氣管血管束聚攏，呈弧形卷入腫塊，多在病變肺門側(cè)及下極與腫塊連接，在所有病灶均出現(xiàn)(100%)。CT增強掃描可清晰顯示“彗星尾”征，“彗星尾”征主要位于球形肺不張的一個方向，在合適的成像角度，“彗星尾”征并非對稱，而是在球形肺不張的一側(cè)較明顯(圖1～3、8)。本組病例橫軸面圖像上，13個病灶顯示“彗星尾”征，MPR重建后27個病灶均顯示典型“彗星尾”征(P<0.001)，差異有統(tǒng)計學意義。⑥肺體積縮?。呵蛐畏尾粡堃鹨粋?cè)肺體積縮小表現(xiàn)為縱隔向患側(cè)移位，膈肌升高。病變引起所在肺葉以肺不張為中心，體積縮小，葉間裂及鄰近支氣管血管束呈弧形彎曲向病變移位，形如“括弧”狀(圖1～7)。鄰近的肺門區(qū)支氣管血管也可向病變移位(圖1～2、7)。⑦胸膜病變：患側(cè)均有胸膜增厚或胸腔積液(100%)。球形肺不張位于胸膜增厚和胸腔積液的最厚部位(100%)(圖1～9)。

圖1 兩肺各有一個病灶，與胸腔積液相連，病灶肺門側(cè)邊緣模糊，可見“彗星尾”征(箭)。 圖2 右肺上葉和下葉各有一個病灶，均與胸膜肥厚相連，病灶肺門側(cè)見含氣支氣管影，有“彗星尾”征(箭)。 圖3 男，64歲，石棉肺。左肺結(jié)節(jié)病變，有“彗星尾”征 (箭)，兩肺有胸膜斑。 圖4 右肺上葉球形肺不張，不規(guī)則狀，病變與胸膜肥厚相連，有“彗星尾”征，“彗星尾”征在球形肺不張的下方較明顯(箭)。 圖5 男，61歲，雙肺下葉球形肺不張，右肺下葉病灶結(jié)節(jié)狀 (長箭)，左肺下葉病灶扁平狀(短箭)。 圖6 男，58歲，右肺下葉球形肺不張，肺門側(cè)可見較密集的“空氣支氣管征”(箭)。

3.球形肺不張的動態(tài)變化

4例病例最初表現(xiàn)為患側(cè)胸腔積液，鄰近肺組織片狀實變，之后，隨著患側(cè)胸腔積液減少，病變區(qū)出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀實變影，繼之，胸腔積液進一步減少、消失，實變影邊界趨于清晰、銳利，呈銳角與鄰近胸膜相交(圖9)。

討 論

1.球形肺不張形成的病因和機制

本病由Loeschk于1928年首次發(fā)現(xiàn)[3]。目前認為，胸膜炎、氣胸、肺梗死、心衰、接觸粉塵(石棉)、肺結(jié)核等能致胸膜肥厚、胸腔積液的病變均與本病關(guān)系密切[4-5]，國外報道65%～70%的球形肺不張有石棉接觸史[6-8]，國內(nèi)報道石棉接觸史病例不多，本組24例患者中9例患者有石棉接觸史，占據(jù)病例數(shù)的37.5%，考慮與本院所在地區(qū)于本世紀50～60年代為石棉材料加工密集區(qū)有關(guān)[9]，此外，有8例患者有患側(cè)胸腔積液；認為接觸石棉、各種原因引起的胸腔積液等是本病的主要致病因素，與之前國內(nèi)外報道相符，此外，本組病例中，發(fā)現(xiàn)部分病例的致病因素為胸部手術(shù)史、肺結(jié)核等，認為這些因素同樣能導(dǎo)致胸膜肥厚、粘連，從而引起發(fā)病。

無論是胸腔積液，或胸膜增厚，都可引起肺葉的邊緣反折、粘連，并卷曲成類圓形的肺不張。相關(guān)的支氣管血管束及臟層胸膜隨之卷入肺不張內(nèi)，聚集的支氣管和血管呈弧形從腫塊的邊緣連向肺門[10]。手術(shù)病理顯示，與球形肺不張相連的胸膜纖維化，并伸入萎陷的肺內(nèi)。

2.球形肺不張的影像表現(xiàn)

球形肺不張主要依靠CT確診，深入認識CT表現(xiàn)是準確診斷的關(guān)鍵，本組病例均出現(xiàn)了“彗星尾”征、病灶所在肺體積縮小，患側(cè)胸膜病變等征象。

“彗星尾”征是由支氣管血管束構(gòu)成。在肺不張形成過程中，支氣管血管束因肺組織卷曲而受到牽拉,移動到肺不張的一側(cè)，從肺不張與胸膜交界處進入肺不張內(nèi)，臟層胸膜也隨之卷入。增強掃描可清楚顯示血管的走形方向。因此“彗星尾”征直接反映了球形肺不張的形成機制，通過對27個病灶“彗星尾”征進一步分析，本研究發(fā)現(xiàn)其具有以下特征：支氣管血管束聚攏并呈弧形移位，與病變相連；“彗星尾”征偏向球形肺不張的一側(cè)，此為特征表現(xiàn)，采用多平面成像，在合適的成像角度，可顯示清楚。在其他角度成像，則“彗星尾”征的血管可投影到球形肺不張的兩側(cè)；支氣管血管束可達到球形肺不張與胸膜的連接處，即達到病灶遠肺門側(cè)邊緣。

圖7 男，61歲。a) CT矢狀位重建圖像，左肺下葉球形肺不張，“彗星尾”征在球形肺不張的下方較明顯(箭)；b)PET-CT 檢查病變FDG攝取無增高(箭)。 圖8 男，59歲，右肺下葉球形肺不張，見“彗星尾”征主要位于病灶的外側(cè)(箭)。 圖9 男，42歲。a)左側(cè)胸腔積液與肺門間出現(xiàn)斑片狀影(箭)；b)10天以后，胸腔積液減少，積液最厚處出現(xiàn)結(jié)節(jié)影(箭)；c)1個月后復(fù)查，左側(cè)胸腔積液合并胸膜增厚，左肺下葉結(jié)節(jié)出現(xiàn)“彗星尾”征(箭)。

為了清楚顯示“彗星尾”征的以上重要特點，CT增強掃描、三維血管重組、MPR具有重要診斷價值。

球形肺不張引起相關(guān)肺葉的體積縮小主要表現(xiàn)為葉間裂及鄰近支氣管血管束向病變移位，形態(tài)呈“括弧”狀弧形彎曲。肺門也可向病變移位。同時，在本研究中10個(37.04%)病灶出現(xiàn)病灶周圍鄰近肺組織透過度增加、肺氣腫，考慮與相應(yīng)區(qū)域肺組織被動牽拉有關(guān)。

球形肺不張位于胸膜最厚和胸腔積液最多的部位，通過對病灶所在部位進行MPR，顯示27個病灶所在部位胸膜增厚最明顯或胸腔積液積聚最多。

早期胸腔積液時，漂浮在胸腔積液上的肺組織處于萎陷狀態(tài)，形成影像上胸腔積液的上緣有片狀實變影或表現(xiàn)為肺體積縮小。隨著液體減少，片狀實變影邊界逐漸清晰，密度增高，出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀實變影。胸水部分消退后形成類圓形病變。當胸水消失后，殘留胸膜增厚，肺不張組織呈球形，位于胸膜下，與增厚的胸膜相連，并牽拉支氣管血管束，形成“彗星尾”征。

本文動態(tài)觀察的病例表明，胸腔積液減少后可出現(xiàn)球形肺不張的結(jié)節(jié)影，30天左右即可出現(xiàn)“彗星尾”征。本病的動態(tài)變化需要積累較多病例進一步觀察。

3.球形肺不張的診斷和鑒別診斷

球形肺不張的CT診斷依據(jù)為：肺胸膜下結(jié)節(jié)或腫塊，與球形肺不張相連處的胸膜增厚最明顯，具有“彗星尾”征和肺體積減小?！板缧俏病闭魇窃\斷的重要征象，如果能夠顯示“彗星尾”征位于球形肺不張的一側(cè)，有助于與其他原因引起的血管向病變移位鑒別，如周圍型肺癌的血管集束征[11]。慢性炎癥或結(jié)核周圍的血管移位等[12-13]。

球形肺不張的大小形態(tài)隨訪觀察多無變化，僅少數(shù)病例可有變化。肺癌低劑量CT篩查處理上，推薦每年1次復(fù)查，由于惡性腫瘤的風險很低，不需要提前隨訪[14]。對于肺癌的高危人群，除需要密切隨訪觀察，必要時需做穿刺活檢。