張敬浩,董明

(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胃腸外科,遼寧，沈陽 110000)

結(jié)腸造瘺術(shù)是直腸癌外科手術(shù)解除梗阻、轉(zhuǎn)流糞便常見的手術(shù)方法，我國每年會行約10萬例結(jié)腸造瘺手術(shù)[1]。據(jù)相關(guān)文獻報道，結(jié)腸造瘺術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率高達23.5%～68.0%[2]，而遠期并發(fā)癥主要受造瘺口大小、患者腸張力、腹內(nèi)壓等因素影響[3]。為了提高該類特殊患者的護理質(zhì)量，加速患者康復，現(xiàn)將24例直腸癌結(jié)腸造瘺術(shù)后并發(fā)癥患者護理方法經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2014年11月至2016年6月中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胃腸外科行結(jié)腸造瘺術(shù)共105例，選取術(shù)后造瘺口發(fā)生并發(fā)癥的患者共24例，其中男性16例，女性8例，年齡范圍51～68歲，年齡(57.8±6.4)歲，全部患者均簽署知情同意書并通過中國醫(yī)科大學倫理委員會批準。24例患者行乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)21例，橫結(jié)腸造瘺術(shù)3例。24例患者中，并發(fā)癥分布情況見表1。

24例患者中，合并高血壓患者11例(9例行乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)，2例行橫結(jié)腸造瘺術(shù)，發(fā)生瘺口感染患者8例，瘺口粘膜水腫患者1例，瘺口狹窄患者1例)，合并糖尿病患者6例(5例行乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)，1例行橫結(jié)腸造瘺術(shù)，發(fā)生瘺口感染患者4例，瘺口粘膜水腫患者1例，瘺口狹窄患者1例)，同時合并高血壓和糖尿病患者3例(均行乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)，1例行橫結(jié)腸造瘺術(shù)，發(fā)生瘺口感染患者2例，瘺口粘膜水腫患者1例)。

表1 結(jié)腸造瘺24例患者并發(fā)癥分布情況/例

1.2護理方法

1.2.1瘺口護理 瘺口周圍感染：用生理鹽水沖去瘺口周圍炎性滲出物后，用無菌紗布擦去殘余滲出物及生理鹽水，聚維酮碘消毒后涂抹氧化鋅膏，剪取醫(yī)用泡沫敷料中間與瘺口等大的洞固定于瘺口周圍。每天更換1次造瘺袋并著重注意引流管是否通暢，引流液顏色性質(zhì)等，每4小時擠壓引流管一次。嚴重感染者有1例，局部換藥同時全身應用抗生素。真菌感染者則涂抹抗真菌藥物。

瘺口粘膜水腫：瘺口正常情況下腸管應呈粉紅色，當出現(xiàn)紅腫有壓痛同時伴有不同程度的糜爛，甚至顏色青紫，是由于存在瘺口粘膜水腫。本組中2例粘膜水腫患者有糖尿病，分析是由于患者蛋白不足，基礎(chǔ)條件差，加上手術(shù)創(chuàng)傷所致，也可能是手術(shù)時腸管外翻嵌頓導致血液回流受阻而發(fā)生水腫。因此，本組患者除了每日用硫酸鎂外敷，靜脈滴注低分子右旋糖酐，還應該補充蛋白加強營養(yǎng)。

瘺口狹窄：即使沒有并發(fā)癥發(fā)生也應給予結(jié)腸造瘺術(shù)后患者密切觀察，本組患者分別于術(shù)后第4、5、8天發(fā)現(xiàn)瘺口狹窄，本組2例患者僅發(fā)生輕度狹窄，無需手術(shù)治療。護理人員應每日2次帶上橡膠手套，手指涂潤滑油后緩慢插入瘺口進行擴肛，每次應插入2～3 cm，以通過腹壁肌層到達腹膜層為宜，每次停留5 min。1例患者狹窄嚴重，手術(shù)治療。

腸管脫垂：本組1例患者腸袢有輕度脫垂，發(fā)現(xiàn)后及時報告，并在使用鎮(zhèn)靜劑后由醫(yī)生用手指將腸管推回復位。由于腸管脫垂容易發(fā)生嵌頓，所以務必反復叮囑患者家屬留心觀察，教育患者與家屬食易消化食物，養(yǎng)成定時排便的習慣，預防便秘腹瀉及提拉重物，還應避免感冒咳嗽引起腹壓增高。

瘺口旁疝：本組1例系瘺口旁疝，發(fā)生于出院后26個月，故返回我科住院治療。由于小腸脫出不太嚴重加之患者年齡較大、基礎(chǔ)狀態(tài)不佳，醫(yī)生會診后決定采用加壓法。取腹帶避開瘺口處加壓，避免壓迫瘺口處造成缺血壞死，每日換藥觀察并囑患者避免做增加腹壓的行為如咳嗽、提重物等。

1.2.2心理護理 癌癥患者本身就有消極恐懼的心理，加上結(jié)腸造瘺術(shù)后，人工肛門給患者帶來生理結(jié)構(gòu)的改變加重了其精神負擔, 這類患者一旦出現(xiàn)造口的并發(fā)癥很容易產(chǎn)生自我懷疑、自暴自棄的情緒，這對患者的康復十分不利。為此，我們成立關(guān)愛小組，建立1 ∶2護理模式，即每名患者由特定兩名護士輪班護理，避免頻繁更換管床護士給患者帶來的陌生與疏離感。具體護理工作分三方面：①關(guān)懷理解：根據(jù)患者性格及社會背景進行有針對性的溝通對患者進行心理安慰。增加探視頻率，多慰問，多交流，與患者建立友誼關(guān)系，讓患者感受到醫(yī)患之間的團結(jié)以及醫(yī)護對患者康復寄予的希望。②榜樣作用：舉出與患者有相同病情最終成功康復出院的例子，建立患者自信心，讓患者相信自己有康復的可能。③情緒獎勵：當護士發(fā)現(xiàn)患者情緒良好，積極配合護理，應給出明顯的口頭表揚，讓患者受到激勵，努力康復，正向調(diào)整情緒。

1.2.3健康宣教 向患者說明人工肛門的必要性，增強患者責任感，讓患者認識到護理人工肛門就像護理自己身體一樣，教會患者及近親屬自我護理方法，術(shù)后早期臥床時糞袋應垂直粘貼，下床后則平行粘貼。教會其更換糞袋和清潔瘺口周圍的方法、局部抗菌藥物的涂抹方法、腹帶的使用方法等。養(yǎng)成保持清潔和規(guī)律排便的好習慣；每次換糞袋前后洗手；稀便時為避免腸內(nèi)容物流出，睡覺盡量采取右側(cè)臥位；出院后指導患者多做胸式呼吸，避免增加腹壓；注意保暖不要感冒；合理飲食，以高蛋白、高維生素、低脂飲食為主，忌暴飲暴食、生冷、產(chǎn)氣和促進腸蠕動的食物；穿著要寬松舒適，避免壓迫瘺口。

1.2.4基礎(chǔ)護理 密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。頻繁觀察引流管是否通暢，引流液性質(zhì)。保持病床清潔、干燥。經(jīng)常通風換氣。

1.3滿意度調(diào)查為了解患者對護理工作的滿意程度，以及明確我們的護理措施改進方向，我們從病房衛(wèi)生、護理技能、人文關(guān)懷三個維度設(shè)計了護理工作調(diào)查問卷，共20題，每題5分，以≥90分為滿意，<90分為還需提高。

2 結(jié)果

24例患者全部好轉(zhuǎn)出院，平均住院時間15.8 d，出院時全部患者均可經(jīng)口進流食或普食，無二次并發(fā)癥發(fā)生患者，無腸梗阻腸壞死患者。全部患者無明顯心理障礙，無輕生及自殘現(xiàn)象。護理滿意度調(diào)查問卷全部都在90分以上，滿意度達到100%。

3 討論

為避免術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，直腸癌手術(shù)中約有一半需要行永久性結(jié)腸造瘺[4]。結(jié)腸造瘺常見的并發(fā)癥包括瘺口周圍感染、腸管脫垂、瘺口狹窄、瘺口壞死或出血、造口旁疝、腸梗阻、瘺口回縮或腸管黏膜與皮膚分離等[5]。由于結(jié)腸造瘺術(shù)后并發(fā)癥病例并不常見，因此護理方法也與其他手術(shù)的術(shù)后護理有所區(qū)別，具體操作時應根據(jù)不同并發(fā)癥以及特殊病史實施針對性的護理。

在本研究中，瘺口感染患者占總?cè)藬?shù)的2/3，作為結(jié)腸造瘺術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其原因大多是漏出糞便、腸液的慢性刺激，因此保持瘺口干燥整潔是最基礎(chǔ)的護理方法，保證每日清潔瘺周更換肛袋，局部應用氧化鋅軟膏和抗菌藥物。醫(yī)用泡沫敷料臨床多用于壓瘡，而我們將其應用于瘺口感染的護理，其護理優(yōu)勢在于，泡沫敷料特殊的半透性PU膜既可有效吸收炎性滲出物和水分又可以很好的防止過多水分蒸發(fā)，對溫度濕度良好的把控利于傷口痊愈，而其結(jié)構(gòu)引起的負壓引流可以與創(chuàng)面完全接觸，貼合性良好，避免與肉芽組織粘連[6]。

瘺口粘膜水腫多發(fā)生在營養(yǎng)不良、蛋白低下的患者。本研究中患者患有糖尿病，增加了水腫的危險因素[7]，因此對糖尿病高血壓患者，術(shù)后在水腫發(fā)生之前就應預防性補充營養(yǎng)及蛋白質(zhì)，密切觀察，水腫發(fā)生后使用右旋糖酐對長期糖尿病患者格外適用[8]。瘺口狹窄常發(fā)生在瘺口感染之后，原因是瘺口周圍組織在痊愈過程中會有瘢痕性收縮，故術(shù)后4～6 d排氣后就應開始進行擴肛。如果術(shù)中乙狀結(jié)腸保留過長或腸管未妥善固定易發(fā)生腸管脫垂，手術(shù)還納是主要方法，在護理時應著重注意清潔瘺口時避免刺激腸管造成二次損傷并叮囑患者不可做增加腹壓的動作。瘺口疝多發(fā)生于年老體弱或是BMI指數(shù)大于25 kg·m-2患者[9]，在本研究中該患者身體狀況不宜手術(shù)修補，只能以腹帶加壓，因此護理人員應詳細教導患者家屬腹帶纏繞方法和力度，為患者出院后家屬的正確護理打好基礎(chǔ)。

結(jié)腸造瘺患者的心理問題應該給予高度關(guān)注，癌癥因難以治愈帶給患者恐懼加上人工肛門讓患者認為自己難以再進行正常人際交往。據(jù)統(tǒng)計，有50%的結(jié)腸造瘺患者都會產(chǎn)生心理障礙[10]，而發(fā)生并發(fā)癥則更是雪上加霜。這種抑郁的情緒會造成大腦高級神經(jīng)中樞障礙，進而使機體免疫下調(diào)[11]。為此，除了常規(guī)的人文關(guān)懷，我們通過查閱文獻等循證學方法，引入開展兩種新的心理護理模式。一是榜樣作用，搜集曾經(jīng)做過結(jié)腸造瘺手術(shù)并成功出院的例子，隱去姓名等個人信息后將術(shù)后和出院后的基本情況以及住院期間病情逐漸好轉(zhuǎn)的過程講給患者聽，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的決心。二是1 ∶2護理模式，護士建立關(guān)愛小組后，1個患者有固定的2名護士負責，包括全部瘺口護理，心理護理以及宣教任務。這樣的優(yōu)勢在于由固定護士進行照料，患者會漸漸熟悉自己的管床護士，進而產(chǎn)生親切與信任的感情，樂于與護士進行交流。這樣不僅護士對患者的情緒安撫工作容易進行，也便于觀察患者術(shù)后整個病程的情緒變化走向。在全體醫(yī)護人員的共同努力下，使患者恢復良好。

加深對結(jié)腸造瘺患者生理、心理狀態(tài)的了解，用科學的護理方法可以加速直腸癌結(jié)腸造瘺術(shù)后并發(fā)癥患者的康復。近年來新興科技材料在醫(yī)學中的廣泛應用取得了良好的效果，在今后的研究中還需引入新技術(shù)，不斷探索更好為患者服務的新方法。

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