張蕾，翟穎，陸劍嶸，毛莉娟，劉琪，王昆

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心臟科，江蘇 南京 210008)

目前對冠心病患者主要可采用經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)治療，此手術(shù)方式操作簡單，對機體創(chuàng)傷較小，目前已被廣泛運用于臨床[1-2]。但患者治療后無法徹底消除動脈粥樣硬化的潛在致病因素，患者術(shù)后仍可引發(fā)心絞痛，因此需給予其有效護理干預(yù)以降低心血管不良事件發(fā)生率，改善生活質(zhì)量[3]。保護動機理論是通過認知調(diào)節(jié)過程的威脅評估和應(yīng)對評估解釋行為改變的過程，從動機因素角度探討健康行為，是行為改變的主要理論。其通過評估各種危險因素從而制定針對性、系統(tǒng)護理干預(yù)，使保護動機產(chǎn)生，糾正患者不良生活習(xí)慣，建立正確自我管理行為[4]。為探究此理論運用于冠脈支架植入術(shù)患者中的效果，在本研究中對我院收治的行冠脈支架植入術(shù)患者，給予基于保護動機理論的護理干預(yù)，對比常規(guī)護理干預(yù)，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年1月至2016年6月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院收治的行冠脈支架植入術(shù)的患者94例，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，每組47例。入選標(biāo)準(zhǔn)：初次接受冠脈支架植入術(shù)治療；意識清晰；具有一定語言交流功能和認知功能；患者均簽署知情同意書，且本研究經(jīng)過南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神病者；存在嚴(yán)重認知功能障礙和語言交流障礙者；伴隨嚴(yán)重臟器功能障礙者；合并嚴(yán)重慢性疾病者；拒絕配合此研究者。兩組性別、年齡、病程、學(xué)歷、經(jīng)濟狀況以及婚姻狀況等臨床資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2方法

1.2.1對照組 對照組行常規(guī)護理，主要為護理人員在患者術(shù)后給予疾病相關(guān)知識健康教育，并指導(dǎo)患者正確飲食和用藥，告知患者術(shù)后相關(guān)注意事項。在患者出院前一天，護理人員指導(dǎo)患者進行運動鍛煉、出院后飲食計劃及復(fù)查流程等。在患者出院后定期進行電話隨訪。

1.2.2觀察組 觀察組在常規(guī)冠心病圍術(shù)期護理措施基礎(chǔ)上實施保護動機理論的護理干預(yù)，所有醫(yī)護人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，并規(guī)范統(tǒng)一問卷的指導(dǎo)語。具體如下：

(1)建立保護動機干預(yù)小組，主要包括心臟康復(fù)醫(yī)師及心血管科副主任醫(yī)師各1名，護師2名及責(zé)任護士3名。從形成保護動機的威脅評估及應(yīng)對評估中的各個變量著手，主要分為內(nèi)部收益、外部收益、易感性、嚴(yán)重性、自我效能、反應(yīng)效能及反應(yīng)代價這7個變量，并實施針對性護理干預(yù)，見表2。

(2) 集中健康教育。在患者術(shù)后1個月內(nèi)實施集中健康教育，共3次，每次1 h，采用PPT、視頻、圖片等多種方式實施冠心病相關(guān)知識講解。①第一次健康教育。重點講述冠心病基礎(chǔ)知識，讓患者了解冠心病的發(fā)生原因、發(fā)展過程，并提升其對疾病嚴(yán)重性及易感性的認知度。護理人員對課程詳細安排向每位患者進行介紹，并向患者發(fā)放課程表。由副主任醫(yī)師向患者進行講解，告知患者冠心病的流行現(xiàn)狀、危險因素、具體癥狀表現(xiàn)、主要治療方法以及預(yù)期療效等，在課程最后讓患者自由提問，并給予一一解答。②第二次健康教育。重點講解冠脈支架植入術(shù)相關(guān)知識，從而提升患者對疾病嚴(yán)重性的認知度，提升患者自我效能。在開始講課前回顧上節(jié)課內(nèi)容，并進行提問。然后采用視頻講解的方式向患者講述冠脈支架植入術(shù)的適應(yīng)證、術(shù)中并發(fā)癥等，并對患者存在的困惑進行仔細解釋。課程最后由患者自由提問，然后副主任醫(yī)師予以解答。③第三次健康教育。重點講述心臟康復(fù)相關(guān)知識，從而提升患者自我效能及反應(yīng)效能，幫助患者建立健康自我管理行為。由心血管科副主任醫(yī)師向患者講述術(shù)后飲食、康復(fù)訓(xùn)練、用藥及復(fù)查相關(guān)知識。

(3) 組織病友交流會。邀請自我管理行為較好的患者進行自我經(jīng)驗分享，使患者理解建立良好生活行為習(xí)慣對疾病康復(fù)的益處，提高患者恢復(fù)機體健康的信心。小組成員鼓勵患者訴說在術(shù)后康復(fù)中遇到的困難，由小組幫助患者分析產(chǎn)生不良行為的因素，并在討論后給予解決，并讓病友間相互借鑒。

(4) 個性化干預(yù)。由干預(yù)小組通過面對面交談及電話隨訪的方式進行，1～2次/月，可根據(jù)患具體病情增加頻率。干預(yù)小組對患者狀況進行評估，掌握患者在康復(fù)過程中遇到的困難，并分析其屬于個人或環(huán)境原因所致，然后與患者家屬交流，讓其對患者進行有效監(jiān)督，共同幫助患者克服困難，解決保護行為中的困難。

(5)建立網(wǎng)絡(luò)交流平臺。建立微信或QQ群，邀請患者及其家屬一同加入，加強護患交流，并及時解決患者各種疑問。同時，小組成員不定時發(fā)冠心病術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識，提高患者及其家屬對危險因素的重視程度，了解患者內(nèi)心感受，并給予有效心理疏導(dǎo)。

1.3觀察指標(biāo)所有患者護理6個月后來院復(fù)查，由醫(yī)護人員測定兩組護理前后相關(guān)指標(biāo)變化。(1)生理指標(biāo)：醫(yī)護人員檢測兩組護理前后收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽固醇(TC)和甘油三酯(TG)水平變化，并進行記錄。(2)自我管理行為：醫(yī)護人員采用冠心病自我管理行為量表(CSMS)[5]對兩組護理前后自我管理行為進行評價，包含日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理、情緒管理3個維度，共27個條目，總分27～135分，分?jǐn)?shù)越高則自我管理行為越好。(3)用藥依從性：采用我院自制調(diào)查問卷對兩組護理6個月后用藥依從性進行評價，包含是否謹(jǐn)遵醫(yī)囑次數(shù)用藥、是否謹(jǐn)遵醫(yī)囑劑量用藥、是否謹(jǐn)遵醫(yī)囑按時用藥、是否每日堅持用藥等，總分100分，完全依從：90～100分；部分依從：70～89分；不依從：<70分。醫(yī)護人員共發(fā)放94份調(diào)查問卷，回收94份，回收率100%。用藥依從性=完全依從+部分依從。該問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.887，具有良好信效度。

表1 兩組一般資料比較

表2 保護動機干預(yù)的目的及形式

2 結(jié)果

2.1生理指標(biāo)對比觀察組護理6個月后SBP、DBP、FBG、HbA1C、LDL-C、TC和TG水平均低于對照組，HDL-C水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.2自我管理行為對比觀察組護理6個月后日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理、情緒管理和自我管理行為總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.3用藥依從性對比觀察組護理6個月后用藥依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組用藥依從性對比/例(%)

3 討論

冠心病患者的主要癥狀為胸痛、惡性、嘔吐、發(fā)熱等，并且嚴(yán)重者會出現(xiàn)猝死，對患者生活質(zhì)量及生命健康均造成嚴(yán)重影響[6]。冠脈支架植入術(shù)作為治療冠心病的重要手術(shù)方式，其能夠?qū)⑶蚰覍?dǎo)管由血管置入狹窄血管內(nèi)，并在體外加壓球囊，在球囊不斷擴張后撐開狹窄血管，從而使病變血管重新恢復(fù)通暢[7]。而術(shù)后冠心病患者需接受有效健康教育及護理干預(yù)方式，以幫助患者盡早恢復(fù)健康。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，過往傳統(tǒng)健康教育模式已無法滿足患者的需要[8]。保護動機理論是通過認知調(diào)節(jié)過程中的威脅評估及應(yīng)對評估合理解釋行為改變的過程，并且從動機因素分析健康行為，幫助患者克服來源于自身及社會的困難，提升戰(zhàn)勝疾病的信心[9-10]。

在本研究中對觀察組實施基于保護動機理論的護理干預(yù)，結(jié)果顯示觀察組護理后除HDL-C水平高于對照組外，各生理指標(biāo)水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這與有關(guān)報道[11]的研究結(jié)果相似，表明此護理干預(yù)對控制患者血壓、血糖及血脂水平均具有一定效果。原因主要在于，冠心病的發(fā)生與血脂異常、高血壓和糖尿病具有顯著相關(guān)性?；诒Ｗo動機理論的護理干預(yù)通過集中健康教育、個性化干預(yù)及病友交談會的方式對患者實施有效健康教育及康復(fù)指導(dǎo)，從而顯著提升患者自我護理能力，并且提升了其對疾病及術(shù)后康復(fù)的認知度，促進建立健康生活行為方式和飲食習(xí)慣，最終有效避免危險健康的因素發(fā)生，顯著改善患者血糖、血壓及血脂水平[12]。

表3 兩組護理前后各項生理指標(biāo)對比

表4 兩組護理前后自我管理行為評分對比/(分，

本研究中，觀察組各自我管理行為評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。有研究[13]表明，實施授權(quán)教育可明顯提升冠脈支架植入術(shù)后患者的自我管理能力，可見有效健康教育措施對改善此類患者的自我管理能力具有重要意義。表明基于保護動機理論的護理干預(yù)可有效提高患者自我管理能力。原因主要在于，自我管理是患者在出院后通過改變自身日常生活方式而改變心理、生理狀態(tài)的一種能力，其對于疾病的管理、控制及健康促進具有重要意義，良好的自我管理能力可有效提升患者的治療依從性、癥狀自我監(jiān)測等。而基于保護動機理論的護理干預(yù)中干預(yù)小組對患者七個因素進行有效評估，詳細、合理解釋了患者健康行為的產(chǎn)生和改變過程，通過多種方式為患者進行個性化健康教育，幫助患者糾正過程錯誤行為習(xí)慣，產(chǎn)生保護動機，建立較好的自我管理行為。此外，通過建立網(wǎng)絡(luò)平臺的方式能夠隨時與患者及其家屬溝通交流，及時解決康復(fù)過程中遇到的難題，強化對自我管理的重視程度，最終顯著提高患者自我管理能力[14]。

本研究中，觀察組用藥依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其與Barry Scott[15]等研究結(jié)果類似。原因主要為基于保護動機理論的護理干預(yù)能夠在全面、綜合、系統(tǒng)的健康教育中，逐漸提高患者對疾病及康復(fù)知識的認知度，通過病友交流會相互學(xué)習(xí)養(yǎng)成良好生活行為習(xí)慣的方式，并且通過樹立榜樣以激勵患者，提升治療疾病的信心；且此護理干預(yù)措施顯著提升了患者的自我效能，幫助患者能夠了解進行疾病自我管理、聽從醫(yī)護人員的囑咐對機體的恢復(fù)具有重要作用，因此最終可有效提高用藥依從性。

綜上所述，基于保護動機理論的護理干預(yù)應(yīng)用于冠脈支架植入術(shù)后患者可有效降低其血壓、血糖和血脂水平，增強自我管理行為，提高用藥依從性，值得推廣。但本研究樣本量并不多，并且來源單一，且研究時間有限，本研究未能將遠期效果列入觀察指標(biāo)中，今后應(yīng)增加樣本量及干預(yù)時間，分析患者支架再狹窄發(fā)生率及再次住院率等指標(biāo)，從而提高對支架植入術(shù)后管理評價的針對性。

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