肖海霞,余新海

( 1. 武漢市新洲區(qū)人民醫(yī)院藥劑科,湖北 武漢 430400; 2. 武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院, 湖北 武漢 430081)

抗菌藥物是我國目前臨床應(yīng)用最為廣泛的一類藥物。由于多種原因，臨床上仍然存在抗菌藥物的不合理使用和濫用現(xiàn)象，造成細(xì)菌耐藥日益嚴(yán)重，已成為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展所面臨的嚴(yán)重挑戰(zhàn)[1]。為了解某醫(yī)院住院患者抗菌藥物臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，筆者通過收集整理2014年與2015年該院住院患者抗菌藥物臨床使用情況，并認(rèn)真加以對比分析，以期對抗菌藥物的臨床應(yīng)用與管理提供依據(jù)，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源利用醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)提供的數(shù)據(jù)，收集統(tǒng)計武漢市新洲區(qū)人民醫(yī)院2014年和2015年住院患者使用抗菌藥物的品種、使用率、使用強度(AUD)及Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用情況等，并進行整理分析。

1.2統(tǒng)計學(xué)方法利用Excel軟件對收集的各項數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計匯總，根據(jù)WHO及《中國藥典》2010年版確定各藥物的限定日劑量(DDD)、計算抗菌藥物使用頻度(DDDs)及使用強度(AUD)。DDDs=年消耗量/DDD，AUD以平均每日每100張床位所消耗抗菌藥物的DDD數(shù)表示，即DDD/100人/天，AUD=(DDDs/住院患者累計住院天數(shù))×100。

2 結(jié)果與分析

2.12014年和2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)統(tǒng)計該院2014年共有住院患者31 003人次，2015年共有33 741人次。住院患者抗菌藥物使用強度2015年較2014年下降4.6%，住院患者抗菌藥物使用率2015年較2014年下降6.7%，見表1。表明該院住院患者抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理經(jīng)綜合整治及干預(yù)后，取得了一定的成效。但應(yīng)注意的是，微生物檢驗樣本送檢率依然較低，根據(jù)2011年4月衛(wèi)生部《關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56號)規(guī)定，住院患者限制使用級抗菌藥物送檢率不低于50.0%，特殊使用級抗菌藥物送檢率不低于80.0%。Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例、用藥時機及使用療程，雖然在指標(biāo)上有所改進，但仍然不符合衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定。提醒有關(guān)部門加強用藥指導(dǎo)和嚴(yán)格監(jiān)管，提高微生物樣本送檢率，避免盲目的經(jīng)驗用藥，根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果，合理選用抗菌藥物。

2.22014年和2015年住院患者抗菌藥物使用強度(AUD)排名前十的抗菌藥物情況由表2可見，2014年和2015年AUD排名前十的抗菌藥物品種上基本沒有變動，但在排序上有所變化。頭孢他啶由2014年的排名第二下降至2015年排名第五，且在AUD值上下降明顯，下降了1.00；頭孢呋辛由2014年排名第十上升至至2015年第四位；阿莫西林膠囊排名有所上升；左氧氟沙星由2014年排名第五下降至2015年排名第十。由此表明，該院在抗菌藥物使用上的綜合干預(yù)起到了一定效果。醫(yī)師在圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)多選用頭孢唑啉、頭孢呋辛這類安全有效，副作用較少的一、二代頭孢類基本藥物。左氧氟沙星等喹諾酮類不應(yīng)作為手術(shù)預(yù)防用藥，因其副作用較大，且易產(chǎn)生耐藥。頭孢類抗菌藥物排名依然靠前，隨著頭孢類(特別是第三代頭孢菌素)藥物在臨床的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌對該類抗菌藥物的耐藥率也迅速增長，所以需要進一步加強綜合干預(yù)，控制其不合理應(yīng)用。

2.3各科住院患者抗菌藥物使用率統(tǒng)計由表3可見，抗菌藥物使用率，除康復(fù)科有小幅上升外，其它科室2015年較2014年均有所下降，顯示該院抗菌藥物的臨床應(yīng)用經(jīng)綜合整治后，在控制抗菌藥物使用率方面取得了明顯效果，但是產(chǎn)科、兒科、耳鼻喉科抗菌藥物使用率仍然偏高，應(yīng)重點管理，嚴(yán)密監(jiān)控。

2.4統(tǒng)計2015年Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用情況該院住院患者Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用情況不太理想。Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例偏高，術(shù)前0.5～2 h開始使用率較低，用藥時機欠合理，使用療程≤24 h合理率也不高，分析原因可能由于醫(yī)師用藥觀念及習(xí)慣未徹底更新所致，應(yīng)及時改正。見表4。

3 討論

3.1掌握醫(yī)院抗菌藥物的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀對于促進其合理使用，減少耐藥率的發(fā)生，有著積極重要的指導(dǎo)意義。該院自2011年實施抗菌藥物專項整治以來，陸續(xù)制定并印發(fā)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《抗菌藥物分級管理規(guī)定》《Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物管理規(guī)定》等指導(dǎo)性文件。經(jīng)過幾年的綜合整治和干預(yù)，抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理工作取得了一定成效。住院、門診及急診抗菌藥物使用率均已符合衛(wèi)生部(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號)規(guī)定，特別是住院患者AUD值近兩年一直控制在<40的指標(biāo)范圍。但數(shù)據(jù)顯示，該院在抗菌藥物的臨床應(yīng)用中依然存在一些突出問題。

表1 2014—2015年某醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)統(tǒng)計/%

表2 2014—2015年某醫(yī)院AUD排名前十的抗菌藥物情況

注：括號內(nèi)數(shù)字為制劑規(guī)格

表3 2014—2015年某醫(yī)院各科抗菌藥物使用率情況

表4 2014—2015年某醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用情況

3.2Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例偏高表現(xiàn)在用藥時機、療程及品種選擇上都存在不合理性。療程偏長，表現(xiàn)為從術(shù)前1～2 d開始用藥，連續(xù)用藥2～3 d；用藥隨意性較大，表現(xiàn)為無臨床用藥指征及藥敏結(jié)果，盲目選用抗菌藥物，這些都可能導(dǎo)致用藥比例偏高。Ⅰ類切口手術(shù)主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素作為預(yù)防用藥，術(shù)前0.5～2 h或麻醉開始時給藥，給藥時間一般不超過24 h。

3.3第三代頭孢菌素用量居高不下從表2可以看出，頭孢唑肟、頭孢他啶AUD值一直排名靠前。頭孢菌素類抗菌藥物，抗菌譜廣、臨床療效高、毒性低，特別是第三代頭孢菌素，因兼具耐β-內(nèi)酰胺酶，抗G—桿菌活力強等優(yōu)點，在臨床的使用最廣泛。但研究證實，伴隨第三代頭孢菌類藥物在臨床廣泛應(yīng)用，細(xì)菌對該藥的耐藥率也迅速增加[2]。因此，應(yīng)嚴(yán)格加以監(jiān)控和引導(dǎo)，建議增補第一代頭孢菌素類基本藥物品種，如頭孢氨芐、頭孢拉定等在臨床及圍手術(shù)期的合理應(yīng)用。

3.4需嚴(yán)密監(jiān)控喹諾酮類藥物在臨床的使用情況該院自專項整治以來，目前應(yīng)用于臨床的喹諾酮類只有左氧氟沙星一種。由表2可見，左氧氟沙星的用量雖然有所下降，但AUD值依然排名前十。該藥品可誘導(dǎo)細(xì)菌主動外排增加和外膜滲透性降低[3],易對其他抗菌藥物產(chǎn)生交叉耐藥性，廣泛應(yīng)用會導(dǎo)致耐藥性迅速發(fā)展[4]。近年來，左氧氟沙星的耐藥日益嚴(yán)重，不良反應(yīng)報道也經(jīng)常出現(xiàn)[5]。因此其臨床應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)密加以監(jiān)控，特別應(yīng)嚴(yán)格限制本類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。

3.5少數(shù)科室住院患者抗菌藥物使用率偏高在產(chǎn)科、兒科及耳鼻喉科表現(xiàn)較為突出。新生兒及小兒應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)有明確指標(biāo)，診斷為細(xì)菌感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物，杜絕無指征的濫用。耳鼻喉科及產(chǎn)科抗菌藥物的臨床應(yīng)用也應(yīng)依據(jù)病原檢測結(jié)果，合理選用抗菌藥物，減少不良反應(yīng)，延緩耐藥性的發(fā)生。

4 結(jié)語

通過對該院住院患者抗菌藥物臨床應(yīng)用情況的統(tǒng)計匯總、比較分析，發(fā)現(xiàn)該院住院患者抗菌藥物的使用依然存在不合理及濫用情況。建議醫(yī)院相關(guān)部門及臨床科室鼓勵、支持、配合臨床藥師深入臨床，積極開展藥學(xué)監(jiān)護，倡導(dǎo)“五師查房”，協(xié)助醫(yī)師正確選擇抗菌藥物，且在藥物選擇方面，醫(yī)師在考慮有效性、合理性及安全性的同時，還應(yīng)注意藥物的經(jīng)濟性評價[6]，以減輕患者疾病負(fù)擔(dān)。繼續(xù)完善抗菌藥物合理應(yīng)用的技術(shù)支撐系統(tǒng)，利用HIS實行抗菌藥物分級管理(抗菌藥物分“非限制使用”、“限制使用”、及“特殊使用”三級，不同級別醫(yī)師有不同的抗菌藥物使用權(quán)限)，對越級開藥的醫(yī)師系統(tǒng)及時提示，如有違規(guī)操作，系統(tǒng)則自動記錄[7]，每月統(tǒng)計并作出相應(yīng)處罰，采取全院通報、誡勉談話、限制處方權(quán)，甚至取消處方權(quán)等措施，來提高科室及醫(yī)師重視度[8]。進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測及細(xì)菌耐藥監(jiān)測，實現(xiàn)電子化手段控制抗菌藥物使用的品種及療程，將抗菌藥物臨床應(yīng)用納入科室績效考核、年度評先及醫(yī)師職稱評審、年度評優(yōu)指標(biāo)。制訂具有針對性、可操作性、長期有效的抗菌藥物管理措施[9]，避免專項整治活動的短期行為[10 ]。總之，該院應(yīng)進一步加強整治力度，通過管理法規(guī)、行政干預(yù)、藥學(xué)服務(wù)、教育培訓(xùn)、督導(dǎo)檢查等各方面共同努力[11]，促進抗菌藥物臨床應(yīng)用各項指標(biāo)的逐步改進，以不斷提高醫(yī)院合理應(yīng)用抗菌藥物水平[12]。

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