吳巧稚，王怡

(江蘇省省級機關醫(yī)院藥學部，江蘇 南京 210000)

腎功能不全(Renal dysfunction)是由多種原因引起的腎小球破壞，使身體在排泄代謝廢物和調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡等方面出現(xiàn)紊亂的臨床綜合征[1]。腎功能不全時，由于腎小球濾過率減少、腎小管分泌減少、腎小管重吸收增加及腎血流量減少等原因，主要經(jīng)腎臟排泄的藥物消除減慢，血漿半衰期延長，導致藥物在體內(nèi)蓄積，產(chǎn)生毒副反應[2-3]。有資料顯示我國腎功能不全患者用藥劑量過高的發(fā)生率達40%，平均劑量為所需最大劑量的2.5倍[4]。因此重視腎功能不全時藥物的合理使用，保證療效的同時，確?；颊哂盟幇踩哂兄匾饬x。

1 對象與方法

1.1對象收集2015年1～12月在江蘇省省級機關醫(yī)院住院患者臨床資料，選擇符合以下條件的患者：① 住院期間至少進行過一次血肌酐(Scr)檢測，且至少有一次的腎小球濾過率(GFR)<60 mL·min-1·(1.73 m2)-1；② 排除接受血液透析的腎衰竭患者。

1.2方法收集患者性別、年齡、Scr、臨床診斷、住院期間全部用藥醫(yī)囑等信息，通過Scr計算患者腎小球濾過率(eGFR)，評估患者腎功能情況，依據(jù)藥品說明書及其他權威資料判斷患者用藥合理性。

我院Scr由肌氨酸氧化酶法(簡稱酶法)進行檢測，應用羅氏 Modular P-800 全自動生化分析儀，通過Scr估算eGFR，選擇同位素稀釋質(zhì)譜法-簡化腎臟病膳食改善(IDMS-MDRD)公式進行計算[5]：

eGFR[mL·min-1·(1.73 m2)-1]=175×[Scr(μmol·L-1)×0.011312]-1.154×(年齡)-0.203(女性×0.742)

依據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理局核準的藥品說明書、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知(化學和生物制品卷)》2010年版、《中國藥師醫(yī)師臨床用藥指南》第1版形成江蘇省省級機關醫(yī)院現(xiàn)有藥物的《腎功能不全藥物選用手冊》，參照手冊評估醫(yī)囑合理性，與醫(yī)師討論并決定藥物選擇及劑量使用。本研究經(jīng)江蘇省省級機關醫(yī)院倫理委員會批準同意。

1.3統(tǒng)計學方法應用SPSS 17.0和 EXCEL2007 進行統(tǒng)計分析。采用獨立樣本t檢驗對患者年齡進行分析，計算患者用藥品種數(shù)、各類抗菌藥物使用構成比等。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1入組患者基本情況2015年呼吸科累計住院505例，符合入選標準83例，占全部住院人數(shù)16.4%，其中男性51例(占61.4%)，女性32例(占38.6%)，男性年齡(82.0±7.2)歲，女性年齡(81.3±7.6)歲，男女年齡差異無統(tǒng)計學意義(t=0.075,P=0.075)。入組患者人均用藥18種，男、女情況類似，其中男性用藥數(shù)量最多的患者累計用藥37種，女性用藥數(shù)量最多的患者累計用藥34種。

2.2入組患者抗菌藥物使用情況作為呼吸科臨床藥師，對腎功能不全患者的藥學服務會重點關注其抗菌藥物使用情況。入組患者共使用16種抗菌藥物，其中男性共使用15種，使用15種，表1可見使用頻次最多的抗菌藥物依次為莫西沙星、左氧氟沙星、阿奇霉素、替卡西林克拉維酸鉀、哌拉西林他唑巴坦、頭孢曲松等。氟喹諾酮類的總用藥次數(shù)為60例次，占所有抗菌藥物使用例次的34.9%，其次為青霉素類45例次(占26.2%)，頭孢菌素類40例次(占23.3%)和大環(huán)內(nèi)酯類18例次(占10.5%)。見表1。

2.3醫(yī)囑不合理情況及藥師干預多數(shù)情況下，病區(qū)查房中會及時與醫(yī)師溝通腎功能不全患者的用藥，盡可能直接選用合理的藥物及劑量。表1中使用頻次較多的莫西沙星、阿奇霉素、頭孢曲松，在腎功能不全時無需調(diào)整劑量，可常規(guī)劑量給藥。其余藥物均需依據(jù)患者腎功能情況調(diào)整給藥劑量。本研究總計對25例患者抗菌藥物使用進行干預，占入組患者的30.1%，干預的藥物有8種25例次，主要為藥物給藥劑量不合理，具體干預情況見表2。

3 討論

3.1腎功能評估公式的選擇如何正確評估腎功能，正確計算給藥劑量，是對腎功能不全患者藥學監(jiān)護的前提。GFR是評價腎功能的主要指標，GFR可以直接測定，如通過菊粉、放射性核素標記物以及非放射性標記的造影劑等外源性物質(zhì)，這些方法準確度高，但操作復雜、費用高，限制了在臨床上推廣；目前臨床上應用最廣泛的仍然是測定血肌酐，通過公式計算GFR，常見的公式主要有Cockcoft-Gault公式(C-G公式)和MDRD公式。

表1 入組患者抗菌藥物使用情況

C-G公式產(chǎn)生于1973年，由Cockcoft等人根據(jù)試驗數(shù)據(jù)推導而來，該公式未考慮身高、體表面積及腎小管對肌酐的清除作用，當患者存在營養(yǎng)不良、進行性腎衰竭、肝臟疾病、肥胖、病情惡化、腎功能不穩(wěn)定、高齡等因素時，無法真實反應實際GFR[6]。MDRD公式產(chǎn)生于1999年，該公式考慮了體表面積、種族等相關因素，多年來幾經(jīng)修訂，2005年形成了目前全球廣泛使用的簡化版MDRD 公式。如今美國有超過92%的實驗室在使用MDRD研究方程計算GFR[7]。同時有研究發(fā)現(xiàn)，對于慢性腎功能不全的老年患者、肥胖患者以及GFR<60 mL·min-1·(1.73 m2)-1的患者，MDRD公式能更精確的反映其腎功能[8]。因此對慢性腎功能不全的老年患者，使用MDRD公式比C-G公式更為適合[9]。

簡化MDRD方程、中國人MDRD方程的血肌酐測量方法均為苦味酸法，而我院血肌酐測量方法為酶法，因此參考資料后選擇校準至酶法的IDMS-MDRD公式對GFR進行估算[5]。

3.2腎功能不全患者抗菌藥物的選用腎功能不全時，抗菌藥物劑量調(diào)整主要有以下3種情況：①無需調(diào)整劑量，如本研究中使用頻率較高的莫西沙星、阿奇霉素和頭孢曲松。莫西沙星有約25%經(jīng)膽道排泄，在腎功能受損患者，其藥代動力學無明顯改變；阿奇霉素有50%以上的給藥量以原型經(jīng)膽道排泄；頭孢曲松有40%～50%經(jīng)膽道排泄。上面幾種藥物的共同特點為肝腎雙通道排泄，且自膽道隨糞便排泄量大，對腎功能受損患者有較好的代償作用，因此可無需調(diào)整劑量[10]。②需適當調(diào)整劑量，絕大部分藥物如本研究中使用頻率較高的左氧氟沙星、替卡西林克拉維酸、哌拉西林他唑巴坦等。此類藥物主要排泄途徑為腎臟，一般無明顯腎毒性或僅有輕度腎毒性。③盡量避免使用或確有應用指征時在血藥濃度監(jiān)測下減量使用，如本研究中用到的頭孢硫脒、丁胺卡那霉素、萬古霉素等。具體歸納見表3。

3.3腎功能不全患者合理用藥思考研究中發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)醫(yī)師遇到臨床上血肌酐超上限的患者用藥時都會比較謹慎，但很少有醫(yī)師會使用相關醫(yī)學軟件計算患者GFR，并參照權威資料為患者選擇藥物及其劑量，醫(yī)師普遍反映對血Scr較高的患者治療上經(jīng)常會有束手無策的感覺。作為病區(qū)臨床藥師，應主動承擔起為醫(yī)師解決用藥困惑的重任，為此經(jīng)過與醫(yī)師磨合及實踐，總結出以下幾點經(jīng)驗：①制訂《腎功能不全藥物選用手冊》并印發(fā)后派于各病區(qū)供醫(yī)師隨時參考；②利用醫(yī)院檢驗信息系統(tǒng)(LIS)了解所在病區(qū)患者腎功能情況，對腎功能不全患者利用醫(yī)囑信息系統(tǒng)(HIS)及時審核其醫(yī)囑，針對醫(yī)囑可能存在的問題查房中與醫(yī)師進行溝通，這個過程中不僅要加強臨床藥師的審核干預能力，同時應加強計算機對腎功能不全患者不合理用藥自動提示和警示系統(tǒng)的開發(fā)[11]；③臨床藥師自身需對所在病區(qū)常規(guī)用藥腎功能不全劑量調(diào)整做到心中有數(shù)，查房過程中能準確給出藥物選用建議及依據(jù)；④臨床藥師對腎功能不全患者住院期間進行全程藥學監(jiān)護[12-13]，對不得不使用但有一定腎毒性或治療窗較窄的藥物開展血藥濃度監(jiān)測；⑤臨床藥師將所在科室常用藥物進行歸納總結，以簡潔的方式為醫(yī)師進行腎功能不全藥物選用的知識培訓。綜上所述，通過LIS血肌酐查詢→腎功能評估→HIS醫(yī)囑審核→用藥干預等一系列標準操作流程，從而最大程度保障腎功能不全患者的用藥安全。

表2 常見醫(yī)囑不合理情況干預示例

表3 腎功能不全時抗菌藥物劑量調(diào)整

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