榮榮,任安，胡立群,尹長(zhǎng)森，張世陽(yáng)，張夢(mèng)媛

[中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)，a 老年醫(yī)學(xué)科，b內(nèi)分泌科，合肥 230001]

·論著·

高齡老人亞臨床甲狀腺功能減退對(duì)頸動(dòng)脈易損斑塊的影響

榮榮a,任安b，胡立群a,尹長(zhǎng)森a，張世陽(yáng)a，張夢(mèng)媛a

[中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)，a 老年醫(yī)學(xué)科，b內(nèi)分泌科，合肥 230001]

[摘要]目的觀察亞臨床甲狀腺功能減退(SCH，簡(jiǎn)稱亞臨床甲減)對(duì)高齡老人頸動(dòng)脈易損斑塊的影響。方法選取80歲以上的老年住院患者118例，其中甲狀腺功能正常組78例，亞臨床甲減組40例。超聲評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)，分析甲狀腺功能正常組及亞臨床甲減組易損斑塊檢出率及兩組血脂、血糖、尿酸等生化指標(biāo)，用logistic回歸探討高齡老人易損斑塊形成的危險(xiǎn)因素。結(jié)果亞臨床甲減組易損斑塊的檢出率為52.5%，甲狀腺功能正常組易損斑塊的檢出率為30.8%,亞臨床甲減組易損斑塊的檢出率高于甲狀腺功能正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.292,P=0.028)。logistic回歸分析顯示，亞臨床甲減、總膽固醇增高與高齡老人易損斑塊形成存在相關(guān)性(P<0.05)。結(jié)論亞臨床甲減、總膽固醇水平增高可能影響高齡患者頸動(dòng)脈易損斑塊的形成，應(yīng)關(guān)注高齡老人甲狀腺功能及血脂控制。

[關(guān)鍵詞]亞臨床甲狀腺功能減退；頸動(dòng)脈；斑塊，動(dòng)脈粥樣硬化；易損斑塊

亞臨床甲狀腺功能減退(SCH,簡(jiǎn)稱亞臨床甲減)是一種常見的內(nèi)分泌代謝性疾病,表現(xiàn)為血清中促甲狀腺激素(TSH)升離而游離甲狀腺素(FT4)正常。亞臨床甲減對(duì)冠心病[1]、心力衰竭[2]、認(rèn)知功能[3]、骨質(zhì)疏松的影響[4]多有報(bào)道，在老年心腦血管疾病及代謝性疾病中的作用逐漸得到重視。亞臨床甲減會(huì)引起低密度脂蛋白膽固醇升高、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增加、血管內(nèi)皮功能異常，增加了心腦血管事件的發(fā)生，然而目前的觀點(diǎn)認(rèn)為對(duì)超過80歲的高齡患者可能不存在這樣的風(fēng)險(xiǎn)[5-7]。易損斑塊是指具有破裂傾向、易于發(fā)生血栓形成的危險(xiǎn)斑塊，易損斑塊的破裂、血小板激活、血栓形成是缺血性卒中的重要發(fā)病機(jī)制[8]。眾多關(guān)于易損斑塊形成的危險(xiǎn)因素的研究集中于血脂異常、炎性因子等[9]，高齡老人中亞臨床甲減對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的影響尚不完全明確。本研究以80歲以上高齡患者為對(duì)象，調(diào)查高齡患者亞臨床甲減對(duì)頸動(dòng)脈易損斑塊的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1月至2017年8月在我院老年醫(yī)學(xué)科住院治療80歲以上高齡患者118例，其中男94例，女24例；年齡80～96歲；符合研究標(biāo)準(zhǔn)的診斷亞臨床甲減患者共40例，甲狀腺功能正常者78例；研究對(duì)象普遍患有老年慢性疾病，且病情相對(duì)平穩(wěn)。所有研究對(duì)象測(cè)定三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、載脂蛋白A1(ApoA1)、載脂蛋白B(ApoB)、空腹血糖(FBG)、尿酸(UA)等指標(biāo)，同時(shí)進(jìn)行頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查，判斷有無頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊以及斑塊的性質(zhì)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 亞臨床甲減 甲狀腺激素水平的正常范圍：血清促甲狀腺激素(TSH)0.35～4.94 mIU/L，血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)2.63～5.70 pmol/L，F(xiàn)T4 9.01～19.05 pmol/L。亞臨床甲減：TSH升高，F(xiàn)T3、FT4正常。

1.2.2 斑塊及易損斑塊的超聲診斷 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊定義為局限管壁回聲突出管腔，其厚度≥1.3 mm[10]。按斑塊特點(diǎn)分為低回聲斑塊、混合回聲斑塊和高回聲斑塊，本研究定義高回聲斑塊為穩(wěn)定性斑塊，即非易損斑塊；低回聲和混合回聲斑塊為不穩(wěn)定性斑塊，即易損斑塊。同時(shí)存在易損斑塊及穩(wěn)定斑塊亦定義為易損斑塊。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)嚴(yán)重肝腎功能不全者；(2)惡性腫瘤；(3)嚴(yán)重心功能不全；(4)服用激素藥物者；(5)甲狀腺手術(shù)史；(6)明確診斷甲狀腺功能異常并予以藥物治療者。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 原發(fā)性高血壓86例(68.6%)，2型糖尿病33例(20.3%)，冠心病44例(37.2%)，均在接受規(guī)范化的治療和管理，其中服用他汀類藥物治療的患者有55例(53.3%)。B超檢出頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊110例(93.2%)，其中B超定義易損斑塊40例(33.9%)，穩(wěn)定性斑塊70例(59.3%)，無斑塊者8例(6.8%)。亞臨床甲減患者中，均為輕度亞臨床甲減(TSH<10 mIU/L)，未發(fā)現(xiàn)重度亞臨床甲減(TSH>10 mIU/L)。

2.2 亞臨床甲減組和甲狀腺功能正常組的臨床資料對(duì)比 亞臨床甲減組和甲狀腺功能正常組的疾病構(gòu)成比、他汀類藥物的使用率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；易損斑塊的檢出率在亞臨床甲減組高于甲狀腺功能正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；亞臨床甲減和甲狀腺功能正常者的臨床指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析，血脂各項(xiàng)、UA、FBG、年齡在亞甲減組和非亞甲減組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1，2。

表1 亞臨床甲減組和甲狀腺功能正常組一般定性資料對(duì)比[例(%)]

表2 亞臨床甲減組和甲狀腺功能正常組定量資料對(duì)比

注：FBG為空腹血糖，UA為尿酸，TC為總膽固醇，TG為三酰甘油，HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇，ApoA1為載脂蛋白A1，ApoB為載脂蛋白B

2.3 老年患者頸動(dòng)脈易損斑塊的危險(xiǎn)因素分析 以是否存在超聲診斷的頸動(dòng)脈易損斑塊為反應(yīng)變量(定義易損斑塊為1，非易損斑塊為0)，以LDL-C、HDL-C、TC、TG、ApoA1、ApoB、UA、FBG、TSH值以及是否存在亞臨床甲減(定義亞臨床甲減為1，甲狀腺功能正常為0)為自變量作單因素logistic回歸，TC、TSH及亞臨床甲減差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。進(jìn)一步以是否存在超聲評(píng)價(jià)的頸動(dòng)脈易損斑塊為反應(yīng)變量，以TC、TSH及亞臨床甲減為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸，亞臨床甲減及TC值進(jìn)入方程，提示亞臨床甲減(OR=4.039，P=0.044)及TC值(OR=3.768，P=0.037)是頸動(dòng)脈易損斑塊的危險(xiǎn)因素，亞臨床甲減的相關(guān)程度略高(見表3)。

表3 頸動(dòng)脈易損斑塊危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

亞臨床甲減患者可以沒有相應(yīng)臨床癥狀，故亞甲減對(duì)代謝性疾病及心血管疾病的危害亦被忽視。亞臨床甲減的發(fā)生隨著年齡的增長(zhǎng)呈逐漸增高趨勢(shì)，老年人亞臨床甲減的患病率為5.7%～20.0%[11]，亞臨床甲減與諸多傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素如高血脂、高血壓、內(nèi)皮功能紊亂、動(dòng)脈僵硬度、同型半胱氨酸、C反應(yīng)蛋白有關(guān)。當(dāng)TSH大于10 IU/mL時(shí)，心血管危險(xiǎn)明顯增加，尤其對(duì)于年輕患者，TSH水平甚至是心血管疾病獨(dú)立預(yù)測(cè)因子之一[12]。易損斑塊的破損、血栓形成是缺血性腦血管病的重要發(fā)病機(jī)制，研究表明，亞臨床甲減與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度相關(guān)，從而加速了頸動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，并且亞甲減可能與頸動(dòng)脈潰瘍斑塊的形成有關(guān)[13]。關(guān)于頸動(dòng)脈斑塊易損性與亞臨床甲減的關(guān)系國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道。高齡老人亞臨床甲減的發(fā)病率較高，亞臨床甲減是否影響高齡患者頸動(dòng)脈易損斑塊的形成，是本研究關(guān)注的問題。

本研究選80歲以上的高齡患者為研究對(duì)象，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的檢出率為93.8%，遠(yuǎn)高于報(bào)道[14]的其他年齡人群，可見高齡老人頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的存在是一種較為的普遍現(xiàn)象。而頸動(dòng)脈易損斑塊則可能與缺血性卒中相關(guān)，本研究中易損斑塊的檢出率在亞臨床甲減組高于甲狀腺功能正常組。多數(shù)研究結(jié)果顯示亞臨床甲減通過影響血脂代謝增加動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)，亞臨床甲減患者的頸動(dòng)脈IMT較甲狀腺功能正常組高[15-16]，TSH水平與IMT值密切相關(guān)，甚至左旋甲狀腺素的治療能逆轉(zhuǎn)IMT的增高[17]，另一些與之相背的報(bào)道未發(fā)現(xiàn)TSH及FT4值與動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素相關(guān)，甲狀腺激素的輕度變化不影響動(dòng)脈硬化的進(jìn)程[12]。有研究認(rèn)為高齡老年TSH的升高有可能只是隨年齡增長(zhǎng)的生理現(xiàn)象，認(rèn)為80歲以上老年人亞臨床甲減與心血管風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性消失[7]。本研究結(jié)果提示，高齡患者中，亞臨床甲減組易損斑塊的檢出率高于甲狀腺功能正常組，提示亞臨床甲減與高齡患者頸動(dòng)脈易損斑塊的形成可能相關(guān)。雖然受到樣本量及研究方法的局限性影響，然而亦從一定程度上間接反映了亞臨床甲減仍可能增加高齡患者的心血管事件，須予以足夠重視。

90%的臨床甲減有高脂血癥，但對(duì)亞臨床甲減來說，其與血脂代謝的關(guān)系并無定論。本研究顯示亞臨床甲減組及甲狀腺功能正常組的血脂各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中血脂數(shù)據(jù)都是經(jīng)過規(guī)范化治療后的結(jié)果，兩組間的血脂無差異有可能受調(diào)脂治療的影響。一些研究認(rèn)為，亞臨床甲減可導(dǎo)致高尿酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，在本研究中，亞臨床甲減組與甲狀腺功能正常組的尿酸水平亦差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。二甲雙胍、阿托伐他汀、非氯沙坦、氨氯地平等在降糖、調(diào)脂、降壓的同時(shí)，均有不同程度的降尿酸作用，本研究中高血壓患者居多，對(duì)上述藥物有選擇應(yīng)用，可能對(duì)尿酸值有一定影響。

有關(guān)冠狀動(dòng)脈及頸動(dòng)脈易損斑塊形成原因被廣泛研究，本研究以高齡患者為研究對(duì)象，探討傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素及甲狀腺功能對(duì)易損斑塊形成的影響。本研究中多因素回歸顯示，亞臨床甲減及總膽固醇是高齡患者頸動(dòng)脈易損斑塊的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，目前尚不清楚頸動(dòng)脈斑塊易損性的確切機(jī)制，多數(shù)研究認(rèn)為斑塊內(nèi)炎癥是中心環(huán)節(jié)，同時(shí)亦有細(xì)胞凋亡、基質(zhì)金屬蛋白酶以及內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙的參與，亞臨床甲減成為促進(jìn)不穩(wěn)定斑塊形成的原因可能是參與了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的炎性反應(yīng)?？偰懝檀加锌赡苁鞘歉啐g患者易損斑塊形成的危險(xiǎn)因素。2013版ACC /AHA膽固醇降低成人動(dòng)脈硬化心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)指南未設(shè)定LDL-C控制的目標(biāo)值，國(guó)內(nèi)專家共識(shí)仍將LDL-C 作為治療的首要目標(biāo),對(duì)ASVCD極高危人群控制在1.8 mmol/L，并且認(rèn)為控制在2.0 mmol/L是可以接受的基礎(chǔ)目標(biāo)值，對(duì)TC并未提出目標(biāo)值控制范圍。本研究人群的LDL-C均值已接近極高危人群的目標(biāo)值，但仍顯示總膽固醇是易損斑塊的危險(xiǎn)因素。

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Effectofsubclinicalhypothyroidismonthevulnerablecarotidarteryplaqueintheadvanced-ages

RongRong*,RenAn,HuLiqun,YinChangsen,ZhangShiyang,ZhangMengyuan

(*DepartmentofGeriatrics，theFirstAffiliatedHospitalofUniversityofScienceandTechnologyofChina，Hefei230001,China)

[Abstract]ObjectiveTo observe the effect of subclinical hypothyroidism(SCH) on the vulnerable carotid artery plaque in the advanced-ages .MethodsThis study was performed on 118 elderly patients with age over 80，including 78 cases with normal thyroid function and 40 cases with SCH.Characteristics of carotid plaque of these patients were evaluated by ultrasound.The detection rate of vulnerable carotid artery plaque and the level of blood glucose,lipid,uric acid of the two groups were compared.Logistic regression was used to analyze the risk factors of vulnerable carotid artery plaque.ResultsThe detection rate of vulnerable carotid artery plaque in SCH group was 52.5%,where as in normal thyroid function groupwas 30.8%.There was significantly difference between them(χ2=5.292,P=0.028).Logistic regression showed that the vulnerable carotid artery plaque was related to significantly subclinical hypothyroidism and total cholesterol in the advanced-ages (P< 0.05).ConclusionSubclinical hypothyroidism and the increase of total cholesterol are associated with vulnerable carotid artery plaque.Screening of thyroid function and the cotroll of lipid should be focused in the advanced-ages.

[Keywords]Subclinical hypothyroidism;Carotid artery;Plaque,atherosclerotic;Vulnerable plaque

中圖分類號(hào)：R581.2

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2018.03.001

基金項(xiàng)目：安徽省年度科研計(jì)劃項(xiàng)目(10021303013)

作者簡(jiǎn)介：榮榮，主治醫(yī)師,Email:rr0612@126.com

2017-09-19)