朱海星，何新陽，左寧，朱海，陳志強，金榮，劉成業(yè)

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院普外科，合肥 230001)

·臨床研究·

帶氣囊肛管預(yù)防直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺的效果

朱海星，何新陽，左寧，朱海，陳志強，金榮，劉成業(yè)

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院普外科，合肥 230001)

[摘要]目的評估直腸癌前切除術(shù)后肛門內(nèi)置引流管減壓引流預(yù)防吻合口瘺的有效性和安全性。方法

回顧性分析102例行低位直腸癌前切除術(shù)患者的臨床資料，術(shù)后在肛門內(nèi)放置前段帶氣囊肛管減壓引流的48例患者作為觀察組，術(shù)后肛門內(nèi)不放置引流管的54例患者作為對照組，比較兩組術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率及瘺后二次手術(shù)率。結(jié)果觀察組48例術(shù)后發(fā)生吻合口瘺1例(2.08%),對照組54例術(shù)后發(fā)生吻合口瘺7例(12.96%)，兩組結(jié)果比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組吻合口瘺患者經(jīng)保守治療后出院，無二次手術(shù)；對照組有5例患者行二次手術(shù)治療，觀察組二次手術(shù)率低于對照組。結(jié)論帶氣囊肛管對直腸癌前切除術(shù)后吻合口有支撐保護作用，可減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，并可降低吻合口瘺的二次手術(shù)率。

[關(guān)鍵詞]直腸腫瘤；吻合口瘺；肛管；減壓；引流術(shù)

吻合口瘺是直腸癌保肛術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一。據(jù)文獻報道，其發(fā)生率為4%～29.5%[1]。隨著全直腸系膜切除術(shù)(TME)的引入和推廣，手術(shù)流程的標準化及器械的改進能在一定程度上改善了患者的預(yù)后，提高了保肛率[2]，但術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率不但沒有下降，反而有所增高[3-4]。此外，因吻合口瘺而行二次手術(shù)的患者病死率很高，回腸或近端結(jié)腸預(yù)防性造口是目前最常采用的一種防治方法，但會引起額外的并發(fā)癥且需要二次手術(shù)還納，富有爭議[5-8]。因此，本研究回顧了安徽省立醫(yī)院普外科胃腸同一組102例行直腸癌前切除術(shù)患者的臨床資料，分析了直腸癌前切除術(shù)后放置帶氣囊肛管對預(yù)防術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2015年8月至2017年2月普外科胃腸行直腸癌前切除手術(shù)102例患者的資料，其中男性64例，女性38例，年齡范圍45～74歲，年齡(62.3±10.3)歲。所有患者術(shù)前均未行新輔助放療或化療，術(shù)前均經(jīng)電子結(jié)腸鏡及活檢病理證實為腺癌，且經(jīng)肛門指檢及(或)腹盆腔增強CT證實腫瘤位于直腸，腫瘤下緣距肛門緣的距離≤10 cm，腫瘤TNM分期≤Ⅲ期(局部無廣泛浸潤，無遠處轉(zhuǎn)移)。排除標準：合并腸梗阻、腫瘤破裂出血、嚴重貧血、糖尿病、低蛋白血癥、嚴重心腦血管等基礎(chǔ)疾病。觀察組48例術(shù)后除在骶前放置常規(guī)雙套管外，還在肛門內(nèi)放置帶氣囊引流管，對照組54例僅在骶前放置常規(guī)雙套管。

1.2 術(shù)前管理 兩組患者入院后均完善常規(guī)檢查，術(shù)前2 d口服甲硝唑、慶大霉素，術(shù)前1 d口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散進行腸道準備。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)均由我院同一組主任醫(yī)師主刀，均按TME原則行直腸癌根治術(shù)，術(shù)中先解剖出腸系膜下靜脈，分別于根部結(jié)扎腸系膜下動靜脈，完成淋巴結(jié)清掃。隨后在直視下沿盆腔臟層、壁層筋膜之間將左右腹下神經(jīng)內(nèi)側(cè)的臟層筋膜，腫瘤以及直腸周圍系膜完全游離，直至肛提肌平面，保持臟層筋膜的完整性，并盡量保留盆腔自主神經(jīng)。充分游離近端和遠端腸管。本組認為腸段需切除到腫瘤下緣2～5 cm(常規(guī)行術(shù)中冰凍病理證實切緣陰性)，吻合器進行腸管吻合重建消化道后確認吻合口處對合準確，可靠，血運良好，無張力。骶前間隙常規(guī)放置引流管，觀察組則加用帶氣囊肛管置于肛門括約肌上方，氣囊充氣后縫線固定肛旁，接引流袋以利于觀察術(shù)后排氣及排便情況。術(shù)后予常規(guī)抗感染、靜脈營養(yǎng)支持等治療，兩組術(shù)后第1天起均試飲水、流質(zhì)飲食，后逐漸過渡至半流質(zhì)飲食。觀察組術(shù)后1周左右，無吻合口漏則拔除肛管，評估后予出院。

1.4 吻合口瘺(AL)的判定標準 根據(jù)2009年國際直腸癌研究小組(ISREC)AL的定義：結(jié)腸-直腸、結(jié)腸-肛管吻合處腸管壁完整性的缺失，造成腸腔內(nèi)外空間的相通，或者吻合口附近的盆腔膿腫。AL根據(jù)嚴重程度分級標準可分為A、B、C三級：A級，不需要積極的臨床干預(yù)，B級需要積極的臨床干預(yù)，C級則需要再次手術(shù)。臨床術(shù)后AL的診斷往往需結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，實驗室檢查、影像學(xué)檢查以及再次手術(shù)探查所見。有以下任何一項即可判定出現(xiàn)AL：(1)有糞便和氣體從引流管流出；(2)有膿液從引流管流出；(3)術(shù)后有發(fā)熱(體溫>38℃)、腹痛癥狀，局部或全腹的腹膜炎體征，炎性反應(yīng)指標升高；(4)直腸指檢捫及吻合口瘺或電子結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)瘺口；(5)經(jīng)陰道有糞便、血性液或膿液流出；(6)CT或MRI發(fā)現(xiàn)盆腔有積液、積氣或者造影檢查發(fā)現(xiàn)造影劑外溢；(7)手術(shù)證實有吻合口瘺者。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗和Fisher精確檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

102例符合條件的直腸癌患者臨床資料如表1所示。臨床資料包括性別、年齡、腫瘤的位置、腫瘤大小、腫瘤TNM分期，體質(zhì)指數(shù)，兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者的吻合口瘺發(fā)生率相比，觀察組48例術(shù)后發(fā)生吻合口瘺1例(2.08%)，對照組54例術(shù)后發(fā)生吻合口瘺7例(12.96%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。觀察組1例吻合口瘺患者經(jīng)保守治療后于術(shù)后第21天康復(fù)出院；對照組2例行保守治療，余5名患者行二次手術(shù)后痊愈出院，觀察組較對照組二次手術(shù)率降低。

表1 兩組患者的臨床資料

注：①位于腹膜反折上方，②位于腹膜反折下方

表2 兩組患者的術(shù)后發(fā)生吻合口瘺情況

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率低于對照組，這證明了肛管能安全有效減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。觀察組患者術(shù)后有1例發(fā)生吻合口瘺，行保守治療后痊愈。而對照組共7例發(fā)生吻合口瘺，有5例行二次手術(shù)?？梢钥闯觯^察組二次手術(shù)率低于對照組?？紤]原因主要為:觀察組通過肛管對腸內(nèi)容物的有效引流，可以減輕術(shù)后腸腔內(nèi)壓力，減少腸內(nèi)容物對吻合口的刺激及污染，降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。在術(shù)后吻合口瘺發(fā)生后，肛管的有效引流使其只在局部形成腹膜炎，而局限性腹膜炎的治療可通過對腹腔引流管和(或)肛管持續(xù)沖洗和低壓吸引，并給予抗感染等對癥處理的方法治愈[9-12]。而對照組由于沒有肛管的保護，有大量的腸內(nèi)容物通過瘺口進入腹腔從而引起嚴重的腹膜炎，而此時已無法提供更為有效的保守治療方案。

本研究采用的帶氣囊肛管均取材于7.5號帶氣囊氣管插管，該插管口徑粗，可較好地引流腸腔內(nèi)糞便、液體、氣體，前方氣囊既可避免肛管脫出，又可阻擋腸內(nèi)容物流經(jīng)吻合口。使用時待常規(guī)放置骶前引流管后將該插管置入合適位置，以注射器往氣囊注入15 mL空氣固定即可。拔出時同樣先向引流管內(nèi)注射適量液體石蠟并抽出氣囊內(nèi)空氣。需要注意的是，在放置肛管時，需將頭部涂抹適量液狀石蠟,輕置于吻合口水平上方，避免壓迫骶前，否則可能會引起腸穿孔或骶前靜脈叢破裂出血[13]。此外，囊內(nèi)氣體過少則影響其阻擋腸內(nèi)容物通過吻合口，且起不到固定作用，而過多會壓迫腸管，影響血運，甚至引起腸管壞死。術(shù)后肛管的留置時間一般在1周左右，時間過短則不能達到保護吻合口的目的，時間過長則容易引起感染。

綜上所述，帶氣囊肛管可有效降低直腸癌前切除術(shù)后患者吻合口瘺的發(fā)生率和二次手術(shù)率，此方法簡單、有效、經(jīng)濟。

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Clinicalobservationoftransanaltubewithgasbagsusageaftereectalcanceranteriorresectionforprophylaxisofanastomoticleakage

ZhuHaixing,HeXinyang,ZuoNing,ZhuHai,ChenZhiqiang,JinRong,LiuChengye

(DepartmentofGeneralSurgery,AnhuiProvincialHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity，Hefei230001,China)

Corresponding author:HeXinyang,Email：hxy2333@126.com

[Abstract]ObjectiveTo assess the effectiveness and safety of transanal tube with gasbags drainage and decompression on prevention from anastomotic leakage after anterior resection for rectal cancer.MethodsThe data of anterior resection of rectal cancer in 102 cases was analyzed retrospectively.The patients were divided into observation group (48 cases) and control group (54 cases),which depends on whether the transanal tube with gasbags is placed after surgery or not.The incidence of postoperative anastomotic leakage and re-operation rate were compared between the two groups.ResultsOne case of anastomotic leakage occurred in the 48 cases in the observation group，the incidence of anastomotic leakage was 2.08%.Meanwhile,seven cases of anastomotic leakage occurred in the 54 cases in the control group,the incidence of anastomotic leakage was 12.96%.There was statistical significance between the incidences of anastomotic leakage of the cases in the two groups (P<0.05).The patients with anastomotic leakage in the observation group were cured by conservative treatment and had no re-operation.Five patients with anastomotic leakage in the control group were performed with re-operation.The re-operation rate of the patients in the observation group was lower than that in the control group.ConclusionsThe use of transanal tube with gasbags after anterior resection plays a role in supporting and protecting the anastomotic stoma.It can reduce the incidence of postoperative anastomotic leakage after anterior resection and the re-operation rate.

[Keywords]Rectal neoplasms;Anastomotic leak;Anal canal;Decompression；Drainage

中圖分類號：R735.37

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2018.03.032

作者簡介：朱海星，碩士研究生，Email:zhuhaixing666@163.com

通信作者：何新陽，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，Email：hxy2333@126.com

2017-12-17)