王智芳,劉力婕，薛志芳，張倩倩，羅麗娜，張潮，侯彩云，李向東

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院泌尿外科，張家口 075000)

·臨床研究·

改良早期預(yù)警評分在腎結(jié)石患者中的應(yīng)用效果及對心理波動的影響

王智芳,劉力婕，薛志芳，張倩倩，羅麗娜，張潮，侯彩云，李向東

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院泌尿外科，張家口 075000)

[摘要]目的探討改良早期預(yù)警評分(S.T.O.N.E)在腎結(jié)石患者中的應(yīng)用效果及對心理波動的影響。方法選取238例腎結(jié)石患者，患者均應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)治療，同時進(jìn)行S.T.O.N.E評分，分析S.T.O.N.E同患者臨床資料之間的聯(lián)系及對心理波動的影響。結(jié)果結(jié)石殘留組患者的S.T.O.N.E評分、手術(shù)時間以及術(shù)中出血量均顯著高于結(jié)石清除組患者(t=12.143、11.306、12.319，均P<0.05)；用logistic分析顯示，S.T.O.N.E評分、最大截面積以及梗阻程度同結(jié)石清除存在顯著相關(guān)性(χ2=4.891、6.015、5.483，均P<0.05)；結(jié)石殘留組患者的S.T.O.N.E評分、焦慮自評量表(SAS)評分以及抑郁自評量表(SDS)評分均顯著高于結(jié)石清除組(t=11.438、13.056、13.881，均P<0.05)。結(jié)論S.T.O.N.E評分同患者的結(jié)石清除效果、手術(shù)時間以及術(shù)中出血量等存在顯著相關(guān)性，同時能夠預(yù)測患者心理波動。

[關(guān)鍵詞]腎結(jié)石；腎造口術(shù),經(jīng)皮；心理現(xiàn)象和過程

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)臨床上已經(jīng)發(fā)展成為復(fù)雜性以及大體積腎結(jié)石治療的常用術(shù)式，不過結(jié)石殘余問題仍然難以避免。研究人員分析結(jié)石清除率的影響因素，不過評量的方法不夠統(tǒng)一，還缺乏有效的評價指標(biāo)來預(yù)測患者的手術(shù)治療效果[1]。2013年研究人員提出S.T.O.N.E評分系統(tǒng)，主要目的在于進(jìn)一步健全病情評估指標(biāo)從而判斷清除效果。這一評分系統(tǒng)在我國的臨床應(yīng)用仍然較為有限，同時操作細(xì)節(jié)也有待完善[2]。本研究回顧性分析我院收治的腎結(jié)石患者相關(guān)資料，對S.T.O.N.E評分系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)節(jié)調(diào)整，分析其同患者手術(shù)指標(biāo)以及心理波動之間的聯(lián)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月至2017年2月我院收治的腎結(jié)石患者238例，年齡范圍23～69歲，年齡(54.1±1.2)歲；男130例，女108例；左腎結(jié)石患者110例，右腎結(jié)石患者128例。本研究經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均進(jìn)行PCNL治療；均為首次手術(shù)治療；知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠哺乳期女性；合并惡性腫瘤患者；合并自身免疫系統(tǒng)疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 患者全身麻醉之后行手術(shù)操作，彩色多普勒超聲引導(dǎo)下確定目標(biāo)腎盞加以穿刺，在患者12肋下腋后線作穿刺點。兩步法穿刺之后建立通道，置入18F標(biāo)準(zhǔn)腎鏡，超聲彈道碎石系統(tǒng)完成腔內(nèi)碎石。如果患者屬于鹿角狀結(jié)石，需要進(jìn)行多通道碎石。術(shù)后留置20F造瘺管，術(shù)后3 d拔除，同時B超檢查判斷結(jié)石殘留與否[3]。

1.3.2 S.T.O.N.E評分方法 術(shù)前應(yīng)用S.T.O.N.E評分系統(tǒng)加以評估。該量表將CT平掃的5個參數(shù)當(dāng)作基礎(chǔ)，包括通道長度、結(jié)石面積、梗阻程度、結(jié)石特征累及腎盞數(shù)量等。結(jié)石面積通過長乘寬加以計算，通道長度是患者仰臥位從結(jié)石中心到皮膚的距離，梗阻程度得分方面，無梗阻或者是輕度梗阻為1分，中度梗阻以及重度梗阻為2分；累及腎盞低于3個為1分，3個為2分；結(jié)石CT值低于950分為1分，超過950分為2分。量表總分5～13分[4]。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)主要包括患者一般資料、S.T.O.N.E評分、結(jié)石殘留情況、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等。腎結(jié)石殘留標(biāo)準(zhǔn)方面：B超攝影未發(fā)現(xiàn)高密度影或者是最大徑低于4 mm提示患者結(jié)石清除，如果存在高密度影或者是最大徑超過4 mm提示患者存在結(jié)石殘留[5]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用Stata軟件數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料行χ2檢驗，計量資料行t檢驗。采用logistic回歸分析S.T.O.N.E評分同患者結(jié)石清除狀態(tài)等指標(biāo)的關(guān)系。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料分布情況 結(jié)石殘留組患者的S.T.O.N.E評分、手術(shù)時間以及術(shù)中出血量均顯著高于結(jié)石清除組患者(t=12.143、11.306、12.319，P=0.036、0.003、0.026)。見表1。

2.2 S.T.O.N.E評分分布情況 S.T.O.N.E評分6～11分患者的結(jié)石殘留率為6.3%、30.0%、53.6%、63.6%、80.0%以及88.9%。見表2。

2.3 臨床特征同結(jié)石清除之間的關(guān)系 經(jīng)logistic回歸分析顯示，S.T.O.N.E評分、最大截面積以及梗阻程度同結(jié)石清除存在顯著相關(guān)性(χ2=4.891、6.015、5.483，P=0.0110、0.009、0.036)。見表3。

2.4 S.T.O.N.E評分同患者SAS評分以及SDS評分之間的關(guān)系 結(jié)石殘留組患者的S.T.O.N.E評分、SAS評分以及SDS評分均顯著高于結(jié)石清除組(t=11.438、13.056、13.881，P=0.031、0.026、0.022)。見表4。

3 討論

腎結(jié)石評分能夠?qū)⒁幌盗薪Y(jié)石方面的特征加以量化，從而加以整合，使得手術(shù)醫(yī)師能夠更加準(zhǔn)確地評估患者的病情，從而預(yù)測患者手術(shù)治療的取石效果[6]。評分系統(tǒng)需要確保變量易懂簡單并且獲取難度較低，同時盡量避免應(yīng)用專用軟件。有研究人員通過分析腎結(jié)石患者的病歷資料，認(rèn)為結(jié)石位置、結(jié)石負(fù)荷以及積水程度等對患者的結(jié)石清除效果有顯著效果，并且建立列線圖來預(yù)測PCNL治療有效性[7]。不過因為數(shù)學(xué)列線圖應(yīng)用需要耗費較多的時間，臨床應(yīng)用的限制較為明顯。

表1 兩組患者臨床資料分布情況

表2 兩組患者S.T.O.N.E評分分布情況(例)

表3 兩組患者結(jié)石清除的多因素分析

表4 S.T.O.N.E評分同患者SAS評分以及SDS評分之間的關(guān)系分)

S.T.O.N.E.評分的變量主要是結(jié)石CT診斷的特征，醫(yī)務(wù)人員只需要分析患者的CT平片，就能夠在短時間內(nèi)統(tǒng)計得到結(jié)石評分，而不需要特殊軟件[8]。本研究分析S.T.O.N.E.評分同患者PCNL之后的結(jié)石清除效果，結(jié)果提示兩者之間存在顯著相關(guān)性，S.T.O.N.E評分6～11分患者的結(jié)石殘留率為6.3%、30.0%、53.6%、63.6%、80.0%以及88.9%，提示S.T.O.N.E評分越高，患者的取石效果越差。除此之外，logistic分析結(jié)果提示，S.T.O.N.E評分、最大截面積以及梗阻程度同結(jié)石清除存在顯著相關(guān)性(χ2=4.891、6.015、5.483，P=0.011、0.009、0.036)。在具體的評分系統(tǒng)當(dāng)中，S評分、0評分以及N評分之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。簡言之，隨著患者S.T.O.N.E.評分的上升，患者的結(jié)石復(fù)雜程度也相應(yīng)的增加，這樣一來就導(dǎo)致患者手術(shù)治療之后的結(jié)石殘留率隨時升高，同相關(guān)研究的結(jié)果[9]比較一致。

本研究中，結(jié)石殘留組患者的S.T.O.N.E評分、手術(shù)時間以及術(shù)中出血量均顯著高于結(jié)石清除組患者(t=12.143、11.306、12.319，P=0.036、0.003、0.026)。這提示患者術(shù)前的S.T.O.N.E.評分較高，會導(dǎo)致患者的手術(shù)時間延長，加大了手術(shù)出血的風(fēng)險。也有研究人員認(rèn)為S.T.O.N.E.評分系統(tǒng)的應(yīng)用時間較短，后續(xù)還需要多中心以及大樣本的研究，來分析這一評分系統(tǒng)同患者臨床資料之間的相關(guān)性[10]。尤其需要注意的是，在對腎結(jié)石患者進(jìn)行S.T.O.N.E.評分的過程當(dāng)中，醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)少數(shù)項目的操作難度比較高，例如沒有占據(jù)腎盞的腎盂結(jié)石患者N評分、結(jié)石CT值范圍以及皮腎通道距離測量等[11]。傳統(tǒng)上的S.T.O.N.E.系統(tǒng)當(dāng)中，N評分并未針對0個腎盞受累患者的具體分值，因此本研究當(dāng)中對那些未曾占據(jù)腎盞的患者N評分計算為1分。在軟組織窗條件下測量患者結(jié)石CT值的時候，醫(yī)務(wù)人員在最大截面積結(jié)石CT橫斷面上面，選取感興趣區(qū)(ROI)圈，最大限度取更多數(shù)量的結(jié)石，同時盡可能防止將附近的組織納入到ROI當(dāng)中，在此基礎(chǔ)上將ROI平均的CT值當(dāng)作患者的結(jié)石CT值。在檢測皮腎通道距離的過程當(dāng)中，醫(yī)務(wù)人員測量距離皮膚最遠(yuǎn)的腎結(jié)石結(jié)石。在評分步驟當(dāng)中各項細(xì)節(jié)的把控，需要臨床醫(yī)務(wù)人員在大量研究以及具體應(yīng)用之后，不斷加以改進(jìn)，從而提高S.T.O.N.E.評分的重復(fù)性以及穩(wěn)定性[12]。

本研究中，結(jié)石殘留組患者的S.T.O.N.E評分、SAS評分以及SDS評分均顯著高于結(jié)石清除組(t=11.438、13.056、13.881，P=0.031、0.026、0.022)，提示S.T.O.N.E評分同腎結(jié)石患者的心理波動存在顯著相關(guān)性。在碎石手術(shù)之前，了解患者對碎石知識的了解程度以及S.T.O.N.E評分情況，從而提供個性化的心理干預(yù)，可以有效減輕患者的焦慮情緒以及抑郁情緒，這樣一來就有利于患者在手術(shù)過程當(dāng)中有意識地放松全身的肌肉[13]。疼痛強烈的情況下，患者會無意識將背部抬離聚焦位置，或者是背部肌肉因為緊張而繃緊收縮。在此情況下，醫(yī)務(wù)人員需要反復(fù)進(jìn)行定位以及調(diào)整，從而導(dǎo)致患者的手術(shù)時間延長，影響到取石治療的效果[14]。所以在應(yīng)用改良S.T.O.N.E評分之后，可以為患者提供認(rèn)識、轉(zhuǎn)移以及情緒等方面的心理措施，消除患者對于PNCL治療的緊張恐懼心理，一方面減輕碎石手術(shù)的疼痛感，另一方面減少治療時間，避免應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑而誘發(fā)不良反應(yīng)，顯著提高碎石治療的效果[15]。除此之外，結(jié)石殘留的患者容易悲觀失望，從而在一定程度上影響到他們的SAS評分以及SDS評分。

研究人員認(rèn)為,應(yīng)用S.T.O.N.E評分有著以下幾個方面的價值。第一，評分能夠從患者手術(shù)之前的影像學(xué)資料當(dāng)中得到。第二，各個評分項目可以提供患者的具體特征。第三，評分系統(tǒng)可以預(yù)測患者的預(yù)后質(zhì)量[16]。不過本研究屬于單中心的回顧性分析，選擇對象屬于手術(shù)之前進(jìn)行CT診斷的患者，會出現(xiàn)一定程度的選擇性偏倚，同時受病例數(shù)量的限制，也會影響到結(jié)果的解析。簡言之，改良S.T.O.N.E.評分系統(tǒng)基于患者手術(shù)之前的CT診斷提供的結(jié)石解剖學(xué)指標(biāo)，通過整合可以評估患者病情，并且為預(yù)測患者術(shù)后取石情況以及心理狀態(tài)提供依據(jù)。這一評分系統(tǒng)的來源可靠并且簡單，無需進(jìn)行復(fù)雜計算以及專業(yè)性的軟件，可以在一定程度上判斷患者的結(jié)石清除狀態(tài)從而決定是否做好二次手術(shù)的準(zhǔn)備，后續(xù)仍然需要明確測定方法，從而改進(jìn)其應(yīng)用價值[17]。

綜上所述，S.T.O.N.E評分同患者的結(jié)石清除效果、手術(shù)時間以及術(shù)中出血量等存在顯著相關(guān)性，同時能夠預(yù)測患者心理波動，從而為判斷患者的預(yù)后質(zhì)量提供參考。

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Effectofmodifiedearlywarningscoreonrenalstonepatientsanditseffectonpsychologicalfluctuation

WangZhifang,LiuLijie,XueZhifang,ZhangQianqian,LuoLi′na,ZhangChao,HouCaiyun,LiXiangdong

(DepartmentofUrology，F(xiàn)irstAffiliatedHospitalofHebeiNorthUniversity，Zhangjiakou075000，China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the effect of modified early warning score (S.T.O.N.E) on patients with nephrolithiasis and its influence on psychological fluctuation.MethodsTwo hundred and thirty-eight patients with nephrolithiasis were enrolled and treated with percutaneous nephrolithotomy (PCNL) and all patients were scored by STONE.The correlation between STONE and clinical data was analyzed.ResultsThe STONE score,operation time and blood loss of patients with stone residual were significantly higher than those in patients without stone residual (t=12.143,11.306,12.319,P<0.05).Logistic analysis showed that STONE score,maximum cross sectional area and obstructive grade was correlated with stone clearance (χ2=4.891,6.015,5.483,P<0.05).STONE score,SAS (anxiety self-rating scale) score and SDS (Self-rating Depression Scale) score of patients with stone residual were significantly higher than those in patients without stone residual (t=11.438,13.056,13.881,P<0.05).ConclusionThere is a significant correlation between S.T.O.N.E score and stone clearance,operation time and blood loss,meanwhile the S.T.O.N.E score can predict the patient's psychological fluctuation.

[Keywords]Kidney calculi；Nephrostomy,percutaneous；Psychological phenomena and processes

中圖分類號：R692.4

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2018.03.031

基金項目：河北省科技廳資助項目(20170735)

作者簡介：王智芳，護(hù)師，Email：317571895@qq.com

2017-12-22)