張懷瓊

摘 要：目的 總結(jié)在熒光導航系統(tǒng)下的肝癌切除術(shù)的圍手術(shù)期護理。方法 對我院45例在熒光導航系統(tǒng)下的肝癌切除術(shù)的圍手術(shù)期的情況進行回顧性分析，總結(jié)護理方法。結(jié)果 45例患者均在手術(shù)室全麻下行熒光導航下肝癌切除術(shù)，術(shù)后1例出現(xiàn)導管堵塞，7例出現(xiàn)術(shù)后肝功能異常，2例發(fā)生膽瘺，3例出現(xiàn)術(shù)后ARDS，予以對癥處理和精心護理后均康復出院。結(jié)論 在熒光導航系統(tǒng)下的肝癌切除術(shù)可提高肝臟腫瘤的完整切除率，提升手術(shù)切除的效果，但出血量多，易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，加強圍手術(shù)期的護理有利于患者術(shù)后康復。

關(guān)鍵詞：熒光導航系統(tǒng)；肝癌切除術(shù)；圍手術(shù)期

中圖分類號：R473.6 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.06.060

文章編號：1006-1959（2018）06-0167-03

Perioperative Nursing Observation of Hepatectomy with Fluorescence Navigation System

ZHANG Huai-qiong

（Chongqing Institute of Oncology/Department of Hepatobiliary，Chongqing Cancer Hospital，Chongqing 400030，China）

Abstract：Objective To summarize the perioperative nursing of hepatoma resection under fluorescence navigation system.Methods The perioperative situation of 45 cases of hepatoma resection under fluorescence navigation system in our hospital was analyzed retrospectively and the nursing methods were summarized.Results All 45 patients underwent hepatectomy under fluorescence navigation under general anesthesia in operating room.One case had catheter blockage，7 cases had hepatic dysfunction，2 cases had biliary fistula and 3 cases had ARDS.All patients were discharged from hospital after symptomatic treatment and careful nursing. Conclusion The resection of liver cancer under fluorescent navigation system can improve the complete resection rate of liver tumors and improve the effect of surgical resection，but with a lot of bleeding and postoperative complications.Strengthening perioperative nursing is conducive to postoperative rehabilitation.

Key words：Fluorescence navigation system；Hepatectomy；Perioperative period

原發(fā)性肝癌（primary hepatic carcinoma，HCC）是我國常見的惡性腫瘤，包括肝細胞癌和膽管細胞癌，外科手術(shù)切除目前仍被認為是最有效的治療方法，但因容易漏檢腫瘤微小病灶或不能完全切除原發(fā)腫瘤而導致術(shù)后復發(fā)率高[1，2]。我院于2014年10月起開展經(jīng)吲哚菁綠（ICG）為介質(zhì)下的熒光導航系統(tǒng)下的肝癌切除術(shù)，較傳統(tǒng)的肝癌切除術(shù)可將肝癌切除過程呈可視化，提升手術(shù)切除的效果，現(xiàn)將45例患者的圍手術(shù)期的護理總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2016年10月～2017年1月重慶市腫瘤醫(yī)院肝膽完成的45例在熒光導航系統(tǒng)下的肝癌切除術(shù)，均為原發(fā)性肝癌，無遠處轉(zhuǎn)移和淋巴轉(zhuǎn)移；肝功能Child A級41例，B級4例，肝部分切除術(shù)37例，肝癌切除+膽囊切除術(shù)7例，半肝切除+脾臟切除術(shù)1例。

1.2手術(shù)原理 ICG是一種小分子物質(zhì)，采購于遼寧丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限公司，分子式C43H47N2NaO6S2。吲哚菁綠在血液中的最大吸收波長及最大熒光波長，都在近紅外區(qū)域。因ICG靶向的是腫瘤組織中的壞死組織成分和近紅外的特征[3]，可在肝臟腫瘤切除的過程中以ICG作為介質(zhì)、采用紅外線探頭探射后熒光成像、指導術(shù)者進行實時導航的肝癌腫瘤切除。

1.3在熒光導航系統(tǒng)下的肝癌切除術(shù)前準備方法 對臨床診斷為HCC、擬進行熒光導航系統(tǒng)下的肝癌切除術(shù)的預手術(shù)患者，提前2～3 d進行肝儲備功能分析儀（DDG）實驗，檢測前1 d操作者應(yīng)為患者測量身高、體重，檢測血紅蛋白（Hb）濃度，檢測當天ICG按溶劑5 ml將ICG稀釋成5 mg/ml，按每例患者0.5 mg/kg靜脈注射后在DDG-3300K分析儀（日本光電工業(yè)株式會社）上采用鼻夾探頭持續(xù)檢測血ICG濃度，并記錄R15數(shù)值。總膽紅素<17.1 mmol/L可根據(jù)R15值來決定切除范圍，即ICGR15小于10%的可行肝臟體積的2/3的切除如右半肝切除、右三葉切除及擴大左半肝切除；10%～19%的可行肝臟體積的1/3切除術(shù)如左半肝等手術(shù)；20%～29%的可選肝臟體積的1/6切除術(shù)如肝段等手術(shù)；若超過30%就只可行局部切除或剜除手術(shù)[4，5]。

1.4結(jié)果 平均手術(shù)時間為（6.51±2.55）h，平均術(shù)中出血量為（715±579）ml，平均住院時間（20.2±8.2）d；常規(guī)手術(shù)時間為（109.74±27.59）h，術(shù)中出血量為（137.26±25.41）ml，平均住院時間為（8.34±2.16）d，經(jīng)熒光導航系統(tǒng)下的肝癌切除術(shù)手術(shù)時間、術(shù)中出血量、平均住院時間數(shù)值均比常規(guī)肝癌切除術(shù)的大。

2圍手術(shù)期護理

2.1術(shù)前護理

2.1.1心理護理 患者由于環(huán)境變化、缺乏疾病相關(guān)知識、對疾病恐懼等原因，會產(chǎn)生不信任、焦慮、恐懼等心理。護士應(yīng)評估患者的心理狀態(tài)，掌握患者的心理變化，向患者詳細講解熒光導航系統(tǒng)下的肝癌切除術(shù)的優(yōu)勢，減輕患者對手術(shù)的恐懼心理。

2.1.2術(shù)前準備 ①常規(guī)準備：戒煙戒酒，完善術(shù)前相關(guān)檢查，囑咐家屬準備術(shù)后用物，術(shù)前禁食12 h，禁水8 h[6]；②術(shù)前1 d備血；③對患者進行術(shù)前呼吸功能鍛煉、深部咳痰技巧鍛煉、床上大小便訓練、臥床患者肢體功能鍛煉等，以適應(yīng)術(shù)后導致的機體變化；④術(shù)前皮膚準備。

2.1.3手術(shù)當天 手術(shù)當天清晨測量患者生命體征、血糖、血壓，術(shù)前安置胃管、尿管。

2.2術(shù)后護理

2.2.1術(shù)后常規(guī)護理 回室后平臥6 h，術(shù)后6～24 h內(nèi)取半臥位；經(jīng)鼻導管吸氧2～3 L/min，吸氧時間>2～3 d；心電監(jiān)護；遵醫(yī)囑予以補液、抗炎、止血、霧化等處理。術(shù)后24 h指導患者床上功能鍛煉，可促進患者腸蠕動加快，預防深靜脈血栓形成，利于引流液流出，促進機體恢復。術(shù)后第2天可取胃管、尿管、心電監(jiān)護等，方便患者活動，避免不必要的并發(fā)癥。

2.2.2術(shù)后管道護理 術(shù)后予以常規(guī)管道護理：①注意觀察管道周圍皮膚有無滲液，敷料滲濕時及時換藥；②妥善固定管道，防止管道滑脫；③翻身或更換體位時應(yīng)注意引流袋低于引流口，以防引流液倒流致感染；④及時自上而下擠壓引流管，保持管道通暢；⑤每周更換一次抗反流引流袋；⑥注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，每24 h記錄1次，如有異常立即通知醫(yī)生處理；⑦操作中注意無菌原則。本組中有1例患者發(fā)生導管組織堵塞，因腹腔引流管引流不暢予以生理鹽水沖洗發(fā)現(xiàn)，拔出后見管腔內(nèi)被網(wǎng)膜組織堵死。給予常規(guī)消毒鋪巾后沿表面標記，2%利多卡因3 ml局麻后穿刺，進針2 ml抽出20 ml淡黃色積液，患者穿刺后于第3天出院。

2.2.3術(shù)后出血的護理 術(shù)后出血主要來自于肝臟斷面及肝與膈的離斷面，少數(shù)來自于腹腔切口出血，一般約5%。原發(fā)性肝癌常合并肝硬化，原發(fā)性肝癌合并肝硬化患者因肝臟合成凝血因子減少，纖溶亢進，引起術(shù)后腹腔出血。護理：①術(shù)后24 h內(nèi)嚴密監(jiān)測生命體征及腹部體征；②腹腔引流液>200 ml/h，連續(xù)3 h，且引流液較溫暖，或8 h超過400 ml，應(yīng)及時通知醫(yī)生，給予處理。本組中有7例患者出現(xiàn)術(shù)后凝血功能差，纖溶亢進，予以新鮮血液制品輸注，凝血功能均改善，未發(fā)生術(shù)后大出血。

2.2.4術(shù)后膽瘺的護理 膽瘺是肝癌切除術(shù)后常見的并發(fā)癥，多發(fā)于術(shù)后第5～10天，表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、腹肌緊張、腹膜刺激征陽性、傷口有膽汁樣液體滲出，腹腔引流管引出膽汁樣液體，時間超過1周且量較多[7]。護理：①觀察腹部體征的變化，如有腹痛、腹肌緊張時立即通知醫(yī)生查看；②觀察腹腔引流管引流量、顏色，保持引流通暢；③遵醫(yī)囑加強抗感染及全身支持治療。本組2例患者發(fā)生膽瘺，1例采用保守治療，予以營養(yǎng)支持、抗感染、保持引流通暢、生長抑素泵入等治療后于置管后第5天帶管出院；1例采用B超引導下置豬尾巴管引流，于術(shù)后10 d帶管出院。

2.2.5術(shù)后肝功能異常的護理 術(shù)前ICGR15能夠較好地評估肝臟儲備功能及預測肝癌切除術(shù)后肝功能衰竭的情況[8]，根據(jù)術(shù)前ICGR15的值進行分組：a組：ICGR15≤10%；b組：10%

2.2.6熒光導航系統(tǒng)下的肝癌切除術(shù)的護理 結(jié)合術(shù)前ICGR15的測定有助于預測所需切除的肝臟體積，但臨床上需根據(jù)患者具體情況具體分析，術(shù)后護理尤其要注意超出ICGR15指導范圍下肝癌切除術(shù)的患者。本組超出ICGR15指導范圍的肝癌切除術(shù)共10例，手術(shù)時間（8.1±2.1）h，出血量（1610±454.9）ml。超ICGR15指導范圍的熒光導航系統(tǒng)的肝癌切除術(shù)出血量大，手術(shù)時間長，術(shù)后護理尤其重要：①生命體征：注意生命體征的變化，出現(xiàn)患者脈搏增快、細脈、速脈，心慌、面色蒼白、血壓下降、皮膚濕冷、神志淡漠、呼之不應(yīng)等立即通知醫(yī)生搶救。出現(xiàn)一過性血壓增高時可能是機體應(yīng)激反應(yīng)致腎上腺素釋放所致，應(yīng)予以警惕；②血氧飽和度：患者血壓飽和度低于95%時及時排除嗜睡、呼吸不暢、飽和度夾佩戴不正確等因素，囑患者深呼吸，血氧飽和度仍不升應(yīng)立即通知醫(yī)生，復查動脈血氣、準備交叉和血、建立靜脈通道等，做好搶救準備；③觀察腹腔引流管、傷口敷料。超范圍切除的10例患者中3例出現(xiàn)休克征、ARDS，予以氣管插管輔助通氣；予以纖支鏡吸痰及肺泡灌洗；抗感染；血液制品輸注；去甲腎上腺素0.5 μg/（kg·min）靜脈維持血壓；遵醫(yī)囑予以護心、保肝、營養(yǎng)支持、基礎(chǔ)護理等治療和護理。本組患者均好轉(zhuǎn)出院。

3總結(jié)

熒光系統(tǒng)下切除腫瘤后能夠檢測切緣是否有癌細胞殘留，以及探測發(fā)現(xiàn)新病灶方面均有很好的臨床應(yīng)用價值，有利于外科醫(yī)生進行可視化的手術(shù)實施，但是根據(jù)患者實際情況進行超范圍的肝癌切除術(shù)時，手術(shù)時間長，出血量大，術(shù)后易發(fā)生肝功能異常，嚴重者可致肝功能衰竭，甚至可能導致患者死亡，故圍手術(shù)期的充分術(shù)前準備、心理護理、術(shù)后嚴密肝功能觀察、積極應(yīng)對相關(guān)并發(fā)癥，有利于患者早日康復。

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收稿日期：2017-8-10；修回日期：2017-8-22

編輯/王海靜