周夢(mèng)婷++姚玉紅

摘要：總結(jié)1例骶骨巨細(xì)胞瘤患者的圍手術(shù)期護(hù)理.護(hù)理的要點(diǎn)為對(duì)患者思想狀態(tài)的密切觀察與引導(dǎo)、術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備、血管栓塞的護(hù)理、術(shù)后引流液及腦脊液漏的觀察與處理?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好切口拆線后出院。

關(guān)鍵詞：脊柱骨巨細(xì)胞瘤；圍手術(shù)期；護(hù)理

脊柱骨巨細(xì)胞瘤是一種潛在惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)為脊髓或脊髓神經(jīng)刺激和受壓癥狀，最常見腫瘤巨大，并且出現(xiàn)腫瘤壓迫神經(jīng)的一些癥狀，后患者通的是疼痛，腰骶者表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛，引起脊髓和馬尾神經(jīng)受壓，鞍區(qū)麻木，大小便困難，不全癱，應(yīng)盡早切除，腫瘤范圍大，出血多，手術(shù)難度大，對(duì)術(shù)前術(shù)后護(hù)理要求高[1]。2015年2月，我科收治了1例尾骶部骨巨細(xì)胞瘤的患者，該患者尾骶部過(guò)手術(shù)治療后，恢復(fù)良好，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1臨床資料

患者劉某，男，27歲，因"大便困難4個(gè)月，加重伴小便困難1w"于2015年01月入院就診，查盆腔CT和骶椎增強(qiáng)MRI提示：骶骨（骶3及以下椎體）巨大腫瘤，伴巨大軟組織腫塊形成，盆腔CTA提示腫瘤富含血供，在CT引導(dǎo)下行穿刺活檢提示：骨巨細(xì)胞瘤。后在局麻下行腫瘤血管栓塞術(shù)并出院。2015年02月24日因"盆腔腫塊血管栓塞術(shù)后1月余"入院。2015年03月02日在局麻下行腫瘤血管栓塞術(shù)。栓塞術(shù)后2015年03月04日行腹主動(dòng)脈球囊阻斷下前后聯(lián)合入路骶骨腫瘤切除、內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)病理回報(bào)示：（骶骨腫瘤）巨細(xì)胞瘤。患者術(shù)后恢復(fù)良好，切口拆線后2015年03月26日出院。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 骶骨腫瘤手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，術(shù)后康復(fù)期長(zhǎng)，且患者出現(xiàn)已大小便失禁的現(xiàn)象，心理壓力較大，對(duì)手術(shù)缺乏信心，甚至有放棄手術(shù)治療的念頭等。所以，術(shù)前心理護(hù)理非常重要。首先與患者建立良好的溝通，取得患者的信任。在此基礎(chǔ)上，向患者講解保持情緒穩(wěn)定對(duì)機(jī)體的重要性，介紹此類手術(shù)成功的例子及緩解手術(shù)后疼痛等種種不適的方法。

2.1.2括約肌收縮訓(xùn)練 骶骨腫瘤對(duì)骶神經(jīng)的侵犯和對(duì)直腸的直接壓迫可造成患者大小便功能障礙。術(shù)前指導(dǎo)患者行括約肌收縮訓(xùn)練，增加盆底肌力量，有助于術(shù)后排便控制能力的恢復(fù)[2]。方法：囑患者進(jìn)行肛門及會(huì)陰的收縮運(yùn)動(dòng)，先用力收縮，持續(xù)20 s，再放松5 s，3次/d，每次15 min，由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)訓(xùn)練。本例患者入院時(shí)已出現(xiàn)小便功能障礙情況，予留置導(dǎo)尿，指導(dǎo)患者間歇性的夾閉尿管來(lái)達(dá)到訓(xùn)練患者的膀胱肌肉的收縮?；颊呤中g(shù)過(guò)程中大部分時(shí)間為俯臥位，且俯臥時(shí)間較長(zhǎng)，住院期間指導(dǎo)行體位訓(xùn)練。囑患者由連續(xù)俯臥30min開始進(jìn)行鍛煉，每次增加15～30 min，直至可連續(xù)俯臥180～240 min。

2.1.3 DSA下瘤體血管栓塞的護(hù)理 患者予手術(shù)前兩天行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查，了解腫瘤的范圍及血供，經(jīng)腹主動(dòng)脈分別栓堵雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支及腸系膜下動(dòng)脈分支，并予PVA顆粒填充，以減少術(shù)中出血[3]。術(shù)后常規(guī)檢測(cè)血壓、心率，維持靜脈通路，對(duì)DSA術(shù)中出血較多患者應(yīng)及時(shí)擴(kuò)容，必要時(shí)輸入濃縮紅細(xì)胞。另外，髂內(nèi)動(dòng)脈壓力較大，DSA術(shù)后部分患者可出現(xiàn)局部滲血形成血腫，故術(shù)后予下肢制動(dòng)12 h，傷口加壓包扎，局部沙袋壓迫12～24 h。

2.1.4腸道準(zhǔn)備 為防治術(shù)中污染，有利于術(shù)后腸道功能恢復(fù)，減少腹部并發(fā)癥的發(fā)生，予患者徹底清潔腸道。方法：術(shù)前3 d無(wú)渣飲食，術(shù)前晚口服恒康正清清潔洗腸。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1生命體征的觀察 骶骨腫瘤手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血多，創(chuàng)傷大，對(duì)患者內(nèi)環(huán)境的影響較大。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每30 min～1 h測(cè)量血壓并及時(shí)記錄。留置中心靜脈導(dǎo)管，及時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），并根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液的速度與量。當(dāng)出現(xiàn)心率增快、脈壓減小，中心靜脈壓降低等情況時(shí)，應(yīng)立即告知醫(yī)生，補(bǔ)液、輸血，補(bǔ)足血容量。

2.2.2負(fù)壓引流管的護(hù)理 骶骨腫瘤術(shù)后傷口引流液是反映創(chuàng)面滲血、腦脊液漏及感染的重要途徑。術(shù)后第1～3 d應(yīng)嚴(yán)密觀察引流液的量，若24 h引流量大于600 ml，應(yīng)及時(shí)復(fù)查血化驗(yàn)，查看病人血色素情況，必要時(shí)輸血；若引流液短時(shí)間內(nèi)突然增多，應(yīng)警惕活動(dòng)性出血的可能。另外應(yīng)每間隔2 h擠壓引流管，保持通暢。若引流液突然減少或無(wú)引流液，應(yīng)高度懷疑引流管阻塞。經(jīng)常檢查包扎在腹帶內(nèi)的引流管有無(wú)扭曲折管[4]。在切除骶骨腫瘤時(shí)，往往需切斷部分骶神經(jīng)，而術(shù)中難以做到每根骶神經(jīng)的分別結(jié)扎，這是造成術(shù)后腦脊液漏的主要原因。術(shù)后應(yīng)注意觀察引流液的顏色及量，若引流液顏色較淡，且逐漸由紅色向淺紅、淡黃色轉(zhuǎn)變，即表時(shí)存在腦脊液漏。此類患者予頭低腳高位，改負(fù)壓為正壓，并可在局部加壓以利漏口閉合。該患者未發(fā)生術(shù)后腦脊液漏。

2.2.3術(shù)后大小便功能障礙患者的護(hù)理 位置較高的骶骨腫瘤常侵犯S1～S3神經(jīng)根，手術(shù)時(shí)為徹底切除腫瘤往往會(huì)造成部分甚至完全大小便功能障礙。予以留置導(dǎo)尿，定時(shí)夾放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱功能?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)大便失禁，予早期適當(dāng)減少食物攝入量，并應(yīng)用思密達(dá)等收斂劑，促使大便成形，防止污染骶尾部傷口。該患者術(shù)后大小便通暢，會(huì)陰部感覺正常，雙下肢活動(dòng)自如

2.2.4傷口感染的觀察與護(hù)理 由于骶骨及腫瘤組織切除后，局部留有很大的空腔，背側(cè)僅有一層皮瓣覆蓋，空腔需靠血腫填充，容易發(fā)生積液、感染[5]。多側(cè)臥位睡眠，少平臥位，以免壓迫影響傷口血供及脂肪液化，影響愈合[6]。另外，大便失禁患者的糞便污染和腦脊液漏也是造成感染的重要誘因。術(shù)后應(yīng)監(jiān)測(cè)體溫3次/d，若出現(xiàn)典型的寒戰(zhàn)、高熱，應(yīng)及時(shí)留取血培養(yǎng)標(biāo)本。注意觀察傷口情況，以碘伏消毒肛周及會(huì)陰皮膚2次/d，對(duì)大便失禁患者的糞便應(yīng)及時(shí)清理并消毒，若已污染傷口敷料應(yīng)立即更換。我們通過(guò)換藥及給患者肛門口的傷口敷料上加蓋一張滅菌透氣薄膜來(lái)預(yù)防大小便污染傷口，患者未發(fā)生傷口感染。

3結(jié)論

骶骨腫瘤的切除與腰骶重建是骨科富于挑戰(zhàn)的手術(shù)，手術(shù)的成敗與手術(shù)醫(yī)生完善術(shù)前準(zhǔn)備、細(xì)心的手術(shù)操作密切相關(guān)外，完善的圍手術(shù)期的護(hù)理也是重要一環(huán)節(jié)。對(duì)患者思想狀態(tài)的密切觀察與引導(dǎo)、術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備、血管栓塞的護(hù)理、術(shù)后引流液及腦脊液漏的觀察與處理是整個(gè)圍手術(shù)期護(hù)理中的重要環(huán)節(jié)。重視圍手術(shù)區(qū)患者的護(hù)理將改善患者的生活質(zhì)量、降低并發(fā)癥的發(fā)生、延長(zhǎng)患者壽命起重要作用。

參考文獻(xiàn)：

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