郭紅艷++陳蓮++王玉英

摘要：總結(jié)1例過敏體質(zhì)肺癌患者的圍手術(shù)期護(hù)理。護(hù)理要點包括：術(shù)前建立有效呼吸模式；心肺功能鍛煉；避免誘發(fā)哮喘的因素；積極胸部物理治療，促進(jìn)早期肺復(fù)張；健康教育等。經(jīng)實施上述措施，術(shù)后6 d患者病情好轉(zhuǎn)出院。

關(guān)鍵詞：過敏體質(zhì)；肺癌；圍手術(shù)期；護(hù)理

"過敏體質(zhì)"指容易發(fā)生過敏反應(yīng)和過敏性疾病而又找不到發(fā)病原因的人。具有過敏體質(zhì)的人可發(fā)生各種不同的過敏反應(yīng)及過敏性疾病，如過敏性哮喘、蕁麻疹等，有的則對某些藥物特別敏感。過敏體質(zhì)者在圍手術(shù)期容易發(fā)生過敏性休克、哮喘等，并直接影響開胸手術(shù)效果。本文介紹了1例過敏體質(zhì)肺癌患者的圍手術(shù)期護(hù)理體會，現(xiàn)總結(jié)如下

1臨床資料

患者女，73歲，半年前開始出現(xiàn)胸悶、胸痛，不伴發(fā)熱、咳嗽、咳痰等不適，以"檢查發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)節(jié)3年余，增大10余天"于2014年4月14日住院。患者自述有茶堿、青霉素、鏈霉素等多種藥物過敏史，同時伴有多種食物、物品過敏；既往有哮喘病史三十余年，未正規(guī)治療，張口呼吸，出現(xiàn)"三凹征"和"桶狀胸"。肺功能檢查顯示重度阻塞輕度限制性混合型通氣功能障礙；超聲心動圖顯示左心舒張功能下降；胸部CT檢查顯示右肺上葉背段片狀高密度影，邊緣呈毛刺狀，最大層面大小約1.6 cm。PET-CT顯示右肺上葉及右肺下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮"周圍型肺癌，雙肺門及縱膈小淋巴結(jié)炎性增生"，準(zhǔn)備行手術(shù)治療。4月22日行注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉皮試，出現(xiàn)過敏性休克，經(jīng)積極搶救、抗過敏治療好轉(zhuǎn)。4月23日行"VATS（電視腔鏡）右肺上葉后段+下葉背段切除術(shù)"手術(shù)過程順利，術(shù)后經(jīng)抗炎治療、積極的胸部物理治療、有效的健康教育，患者于術(shù)后6 d病情好轉(zhuǎn)出院。

2護(hù)理

2.1術(shù)前建立有效呼吸模式 患者既往頻發(fā)哮喘導(dǎo)致長期張口呼吸，呼吸淺快，無法有效咳嗽、咳痰，不利于術(shù)后胸部物理治療和早期肺復(fù)張。因此全面評估患者身體狀況及呼吸形態(tài)，根據(jù)患者接受程度，制定計劃幫助患者建立有效呼吸模式，包括系統(tǒng)的呼吸功能訓(xùn)練，以教其腹式呼吸、縮唇呼吸為主。責(zé)任護(hù)士耐心向其講解建立有效呼吸模式的重要性，講解腹式呼吸、縮唇呼吸的方法和技巧，并為其做示范，同患者一起練習(xí)。此外，教會家屬觀察患者呼吸形態(tài)和頻率的方式。術(shù)后一周電話隨訪，患者有意識地改變既往不良呼吸方式，呼吸模式以腹式呼吸為主，呼吸平穩(wěn)。

2.2心肺功能鍛煉，提高手術(shù)耐受性 患者存在混合型通氣功能障礙且有左心舒張功能下降，為提高手術(shù)耐受性，術(shù)前為患者制定了階段性心肺功能鍛煉計劃[1-2]，包括：第一階段床旁原地踏步三分鐘；第二階段圍繞護(hù)士站健步行走2圈（約100 m）；第三階段爬三層樓梯。前一階段完成且生命體征無明顯異常、無哮喘癥狀再進(jìn)行下一階段鍛煉。三個階段都可連續(xù)完成后，每天上下午分別行一次完整鍛煉。經(jīng)心肺功能鍛煉，患者圍手術(shù)期未發(fā)生心律失常及肺部并發(fā)癥，出院時患者活動耐力較入院前明顯提高。

2.3避免誘發(fā)哮喘的因素 因患者為過敏體質(zhì)，多種藥物、食物或物品都可能引起過敏誘發(fā)哮喘，哮喘發(fā)作將導(dǎo)致氣道阻塞及氣道壓力增大，使呼吸肌做功能明顯增多，通氣血流比嚴(yán)重失調(diào)，甚至引起嚴(yán)重的低氧血癥和呼吸性酸中毒。因此圍手術(shù)期采取積極預(yù)防措施，避免誘發(fā)哮喘的因素。具體為：①用藥：選用致敏性低的抗生素，除抗炎、補(bǔ)液外，盡量減少其他用藥。用藥前應(yīng)用地塞米松注射液預(yù)防過敏。用藥后密切觀察有無過敏癥狀，尤其關(guān)注呼吸節(jié)律和深度、血氧飽和度。②環(huán)境：保持病室內(nèi)空氣清潔；時處春季，風(fēng)力較大時不通風(fēng)換氣時，避免柳絮、花粉等飄入室內(nèi)；清掃病室時協(xié)助患者暫時離開。③飲食：保證必要能量攝入的前提下，避免海鮮、牛羊肉等可能引起過敏的食物。④吸氧：術(shù)后即開始使用鼻導(dǎo)管吸氧，不用面罩吸氧。嚴(yán)格控制氧氣流量，2～4 L/min。

2.4積極胸部物理治療，促進(jìn)早期肺復(fù)張 由于患者對多種藥物過敏，為保證安全，術(shù)后以評估為基礎(chǔ)開展針對性胸部物理治療，促進(jìn)肺膨脹、預(yù)防肺部感染，實現(xiàn)早期肺復(fù)張[3-4]。評估內(nèi)容包括呼吸狀況、肺部聽診、咳痰有效性及痰液性質(zhì)。針對性胸部物理治療具體包括：①體位：借助體位減輕呼吸困難，仰臥及半坐位可顯著降低功能殘氣量，端坐位效果更佳。②呼吸的控制：通過腹式呼吸和縮唇呼氣減少小氣道的塌陷，減輕氣喘，維持正常呼吸模式，提高呼吸肌效率；通過深呼吸促進(jìn)肺底部及肺泡擴(kuò)張，鼓勵持續(xù)深緩呼吸。③體位引流：經(jīng)肺部聽診氣道分泌物較多且部位固定時采用。④"嘆氣式咳嗽"：適用于咳嗽無力時，經(jīng)鼻深吸氣后短暫屏氣，聲帶輕發(fā)聲，以聲帶部肌肉力量帶動呼吸肌，將痰咳出。⑤誘發(fā)咳痰：患者無力咳痰或抵觸咳痰時，指壓氣管，誘發(fā)咳嗽、咳痰。實踐證明上述胸部物理治療方法保證了患者有效咳痰，術(shù)后第一日胸部X線顯示患側(cè)肺部完全復(fù)張，之后未出現(xiàn)肺部感染等并發(fā)癥。

2.5健康教育 患者屬于過敏體質(zhì)，易頻發(fā)哮喘，由于知識缺乏，導(dǎo)致長期不良呼吸方式。以健康教育單、示范指導(dǎo)等形式，告知其可能誘發(fā)哮喘的因素以及如何避免，出現(xiàn)哮喘時及時就診、勿自行隨意服藥，保護(hù)呼吸道方法，定期復(fù)診等[5]。出院時患者及家屬已對疾病的預(yù)防、復(fù)發(fā)和早期就診等有了初步的認(rèn)識。出院后1 w和4 w電話隨訪時，患者呼吸方式、活動、保護(hù)呼吸道等情況基本符合健康教育內(nèi)容和要求。

3結(jié)論

既往肺癌患者多以吸煙男性為主，但近年來在多種因素作用下，不吸煙者、女性等其他人群發(fā)病率也不斷攀升[6]，患者特征呈現(xiàn)多樣化趨勢。因此，僅以本病例的護(hù)理過程說明，除傳統(tǒng)護(hù)理措施外，以評判性思維為基礎(chǔ)，如客觀評估患者呼吸模式、咳痰有效性，充分考慮個體差異，針對不同人群采取針對性護(hù)理干預(yù)，認(rèn)真辨別并分析患者主訴，教育內(nèi)容和形式個體化，成為新時期肺癌圍手術(shù)期護(hù)理的工作重點。

參考文獻(xiàn)：

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[2]孔輕輕，沙永生，張慧明.圍術(shù)期肺康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練對肺癌肺葉切除術(shù)后患者康復(fù)效果的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（7）：607-608.

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[5]劉玉珍，趙體玉.肺癌患者術(shù)前信息需求與醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知的比較[J].護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（18）：35-37.

[6]赫捷，陳萬青.中國腫瘤登記年報[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2012：28-31.編輯/孫杰