吳建英 汪曉暉 沈全榮 陶冬芳 李 輝 陳 萍 盧國(guó)強(qiáng) 鮑晨曦 呂欽諭 易正輝

流浪乞討精神病患者，又稱(chēng)為無(wú)家可歸精神病患者，是指流落街頭、沒(méi)有固定住所、無(wú)法和親屬取得聯(lián)系的精神病特殊人群［1］。由于流浪乞討精神病患者缺乏家庭及社會(huì)應(yīng)有的支持，缺乏有效的家庭干預(yù)，造成患者長(zhǎng)期流浪。發(fā)病時(shí)患者常常喪失對(duì)疾病的自知力或?qū)π袨榈目刂屏?，在各種精神病理癥狀影響和支配下隨時(shí)可能發(fā)生各種不可預(yù)測(cè)的暴力行為［2～5］，對(duì)他人和患者自身安全，也對(duì)公共秩序及環(huán)境設(shè)施造成了一定的破壞，而且長(zhǎng)期患病對(duì)患者也造成嚴(yán)重社會(huì)功能損害。多年來(lái)流浪乞討精神病患者傷人肇事的事件時(shí)有發(fā)生，受到了政府部門(mén)和全社會(huì)的廣泛關(guān)注，管理好流浪乞討精神病患者，預(yù)防其肇事肇禍，對(duì)維護(hù)社會(huì)治安有重要意義。上海市青浦區(qū)精神衛(wèi)生中心作為本區(qū)唯一一家精神專(zhuān)科醫(yī)院，擔(dān)負(fù)著本區(qū)流浪乞討精神病患者的收治任務(wù)，因此，通過(guò)本課題調(diào)查研究，來(lái)探討上海市青浦區(qū)流浪乞討精神病患者肇事肇禍風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)及相關(guān)影響因素，為我區(qū)政府部門(mén)完善流浪乞討精神病患者管理提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2015年5月1日～2016年12月31日在上海市青浦區(qū)精神衛(wèi)生中心住院的流浪乞討精神病患者，所有患者的診斷依據(jù)國(guó)際疾病分類(lèi)第10版（ICD-10）相關(guān)精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，由兩名獨(dú)立的副主任醫(yī)師對(duì)所有病例復(fù)核診斷；共入組患者59例，年齡21～63歲，平均（39.08±10.64）歲；其中男 40例，女19例；戶(hù)籍所在地：安徽17例，河南12例，江西6例，貴州、湖北各4例，四川3例，福建、江蘇、山西各2例，黑龍江、湖南、山東、上海、云南、浙江、重慶各1例；文化程度：文盲8例、小學(xué)20例、初中29例、高中1例、大專(zhuān)及以上1例；職業(yè)：工人13例、農(nóng)民9例、無(wú)業(yè)37例。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)估工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 采用自制一般資料調(diào)查表統(tǒng)計(jì)流浪乞討精神病患者臨床特征，包括肇事肇禍類(lèi)型、疾病診斷、精神癥狀、性別、年齡、文化程度、婚姻狀況等。

1.2.1.2 外顯攻擊行為量表（MOAS）［6］由謝斌等1991年引入我國(guó)，系他評(píng)量表，共4個(gè)項(xiàng)目，每題代表一類(lèi)攻擊行為，包括言語(yǔ)攻擊，對(duì)財(cái)產(chǎn)的攻擊、自身攻擊和體力攻擊，量表按照不同嚴(yán)重程度分為0～4級(jí)評(píng)分，總分為全部加權(quán)分之和，各類(lèi)攻擊行為得分越高表明該類(lèi)攻擊性越強(qiáng)，總分越高表明總體攻擊性越強(qiáng)。

1.2.1.3 精神病人安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表［7］包括 8個(gè)大項(xiàng)10個(gè)條目，分別是既往肇事肇禍?zhǔn)罚↖1事件類(lèi)型、I2發(fā)生時(shí)間、I3發(fā)生頻度），近1個(gè)月行為異常表現(xiàn)（II），近1個(gè)月情緒情感表現(xiàn)（III），近1個(gè)月幻覺(jué)和妄想癥狀（IV），治療情況（V），監(jiān)護(hù)情況（VI），物質(zhì)濫用史（VII），應(yīng)激性生活事件（VIII）。量表滿(mǎn)分為100分，評(píng)分越高表明患者發(fā)生肇禍滋事事件行為的風(fēng)險(xiǎn)性越大。

1.2.2 評(píng)估方法 分別于入院時(shí)及入院后第4、8周末采用陽(yáng)性和陰性綜合征量表（PANSS）［8］、MOAS、流浪乞討精神病人安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（行為異常表現(xiàn)、情緒情感表現(xiàn)、幻覺(jué)妄想狀態(tài)三方面癥狀表現(xiàn)）對(duì)流浪乞討精神病患者進(jìn)行治療前后比較和分析。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用F檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 高風(fēng)險(xiǎn)者（評(píng)估分值≥35分）有59例（100%），有明顯攻擊行為者（總加權(quán)分＞4分）有48例（81.4%）。

2.2 臨床特征 入組的59例患者中，肇事肇禍類(lèi)型：傷人所占比例高達(dá)27例（45.8%），沖動(dòng)毀物8例（13.6%），妨礙交通安全8例（13.6%），尋釁滋事7例（11.9%），自傷6例（10.2%），其他11例（18.6%）。疾病診斷：精神分裂癥者居多有25例（42.4%），急性而短暫的精神病性障礙17例（28.8%），雙相情感障礙8例（13.6%），酒精所致精神障礙、顱腦損傷所致精神障礙、梅毒所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙各2例，癲癇性精神障礙1例。精神癥狀：存在感知障礙有20例（32.2%），以言語(yǔ)性幻聽(tīng)為主15例（75%）；思維障礙40例（67.8%），以被害妄想為主30例（75%）；情感障礙30例（50.8%），情緒易激惹為主19例（63.3%）。家庭監(jiān)護(hù)情況：監(jiān)護(hù)情況好有2例（3.4%），監(jiān)護(hù)情況一般有11例（18.6%），監(jiān)護(hù)情況差有46例（78.0%）。從以上數(shù)據(jù)得出多數(shù)流浪乞討精神病患者家庭監(jiān)護(hù)情況差，部分家屬不能履行法定監(jiān)護(hù)人義務(wù)。入院前抗精神病藥物使用情況：規(guī)范藥物治療較少，僅3例（5.1%），間斷服藥11例（18.6%），自行停藥或從未接受正規(guī)藥物治療45例（76.3%）；出院方式：由家屬接回者37例（62.7%），由救助站送回者22例（37.3%）。

2.3 入院前后臨床量表評(píng)分比較 入院后第4、8周末PANSS、MOAS、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估總分及各因子分均較入院時(shí)降低（P＜0.05）；入院后第8周末 PANSS、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估總分及各因子分均較入院后第4周末降低（P＜0.05），入院后第8周末MOAS總分及言語(yǔ)攻擊、自身攻擊因子分均較入院后第4周末降低（P＜0.05）。見(jiàn)表 1、2、3。

表1 入院前后PANSS評(píng)分比較（x±s）

表2 入院前后MOAS評(píng)分比較（x±s）

表3 入院前后安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分比較（x±s）

3 討論

本研究結(jié)果顯示上海市青浦區(qū)流浪乞討肇事肇禍精神病患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)100%。有明顯攻擊行為者高達(dá)81.4%，肇事肇禍行為以沖動(dòng)傷人為主（45.8%），還包括沖動(dòng)毀物、尋釁滋事、妨礙交通安全、赤身裸體、擾亂工作秩序、自殺、自傷、追逐異性等；從以上數(shù)據(jù)看，流浪乞討精神病患者肇事肇禍行為不僅危害他人和自身安全，也對(duì)公共秩序及環(huán)境設(shè)施造成了一定的破壞，而且長(zhǎng)期患病對(duì)患者也造成嚴(yán)重社會(huì)功能損害，這與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究一致［9，10］。

本研究發(fā)現(xiàn)流浪乞討肇事肇禍精神病患者大多以家庭監(jiān)護(hù)情況差，規(guī)范治療少，文化程度低，男性為主，其中精神分裂癥者居多，急性而短暫的精神病性障礙、雙相情感障礙占一定的比例，肇事肇禍行為大多在精神癥狀支配下發(fā)生，其中以被害妄想、言語(yǔ)性幻聽(tīng)為主，以上因素可能是導(dǎo)致上海市青浦區(qū)流浪乞討肇事肇禍精神病患者高風(fēng)險(xiǎn)的原因。流浪乞討肇事肇禍精神病患者由于缺乏有效的家庭干預(yù)，造成患者長(zhǎng)期流浪，得不到有效治療，發(fā)病時(shí)患者常常喪失對(duì)疾病的自知力或?qū)π袨榈目刂屏?，在各種精神病理癥狀影響和支配下隨時(shí)可能發(fā)生各種不可預(yù)測(cè)的暴力行為［2～5］；患者文化程度低與疾病因素、地域和家庭因素有關(guān)；男性患者相對(duì)女性來(lái)說(shuō)更容易發(fā)生沖動(dòng)行為，而且依從性差，家庭對(duì)其監(jiān)管較女性患者難，家庭關(guān)注度差，容易造成患者流浪。

研究結(jié)果顯示出院患者中有37.3%由救助站送回原籍地，其中有部分家屬雖然聯(lián)系到，但仍不管不顧，這些患者雖然由救助站送回原籍地，但患者出院后由于缺乏家人有效監(jiān)護(hù)，可能會(huì)導(dǎo)致不按時(shí)服藥，容易造成病情反復(fù)，最后很有可能導(dǎo)致再次流浪和肇事肇禍情況發(fā)生，這也是流浪乞討肇事肇禍精神病患者高風(fēng)險(xiǎn)的原因之一；家屬監(jiān)護(hù)不力的原因可能與監(jiān)護(hù)人責(zé)任和道德感缺失、法律意識(shí)淡薄、家庭經(jīng)濟(jì)情況有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，入院后第4、8周末 PANSS、MOAS、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估總分及各因子分均較入院時(shí)降低（P＜0.05）。所以加強(qiáng)有效的干預(yù)和管理，進(jìn)行積極有效的治療，對(duì)預(yù)防其肇事肇禍，維護(hù)社會(huì)安定顯得尤為重要。

綜上所述，本研究為流浪乞討精神病患者管理工作提出的建議有：政府加大財(cái)政投入，加強(qiáng)法制實(shí)施力度，對(duì)精神障礙患者監(jiān)護(hù)人的看護(hù)管理予以一定的經(jīng)費(fèi)支持，確保精神障礙患者得到有效的照料和看護(hù)，減少患者在社會(huì)上流浪；嚴(yán)格落實(shí)精神衛(wèi)生法，建立長(zhǎng)效監(jiān)督機(jī)制，對(duì)有能力確不履行監(jiān)護(hù)人職責(zé)的監(jiān)護(hù)人落實(shí)法律約束機(jī)制。優(yōu)化服務(wù)模式：發(fā)展以社區(qū)為基礎(chǔ)的精神衛(wèi)生服務(wù)，加強(qiáng)社區(qū)精神專(zhuān)科人才的培養(yǎng)，提升精神衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)意識(shí)，實(shí)行家庭醫(yī)生簽約制，落實(shí)責(zé)任，定期為患者提供醫(yī)療服務(wù)，并對(duì)存在公共安全風(fēng)險(xiǎn)的人進(jìn)行排查和控制，及時(shí)轉(zhuǎn)診，避免肇事肇禍發(fā)生。通過(guò)引入社工和志愿者等，加大精神衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，定期對(duì)社區(qū)內(nèi)外來(lái)人口進(jìn)行排摸，及時(shí)發(fā)現(xiàn)精神異常者，及時(shí)送診。拓寬免費(fèi)服藥的覆蓋面，對(duì)外來(lái)常駐人口重性精神病患者實(shí)行免費(fèi)服藥，確保其得到及時(shí)和連續(xù)的治療，使其病情得到有效地控制和穩(wěn)定。加強(qiáng)各省市、各部門(mén)網(wǎng)絡(luò)互通機(jī)制，建立有效的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，共同做好重性精神病患者的管理工作。

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