宋洋

顯微鏡下多血管炎(microscopic polyangiitis，MPA)是一類以系統(tǒng)性壞死性非肉芽腫性血管炎為臨床病理特征的血管炎，是抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性系統(tǒng)性血管炎的一種。原發(fā)性MPA是兒童期最多見的血管炎類型，常累及多個系統(tǒng)或器官，可急性起病，表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎和肺泡出血，也可以隱匿起病，表現(xiàn)為腎、肺、皮膚、消化道和周圍神經(jīng)系統(tǒng)受累，自癥狀出現(xiàn)到確診往往達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年，影像表現(xiàn)多樣且認(rèn)識不足，相關(guān)文獻(xiàn)報道較少，易誤診、延誤治療。本文回顧性分析4例MPA的臨床和胸部CT影像資料，旨在提高對該病的認(rèn)識，為臨床鑒別診斷提供相關(guān)依據(jù)。

村料與方法

1.病例資料

搜集2010年7月-2016年10月我院腎內(nèi)科收治的4例MPA患兒，其中女3例，男1例，年齡3～13歲，中位年齡11歲。1例經(jīng)腎臟穿刺活檢病理確診 。血清髓過氧化物酶含量用酶聯(lián)免疫吸附法測定，血清p-ANCA用間接免疫熒光法測定，患兒入院前門診尿檢均有鏡下血尿及腎功能異常；就診時患兒均表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽(輕重不一)、尿檢異常、中度貧血(血紅蛋白降低)等。3例患兒經(jīng)腹部超聲診斷為雙腎彌漫性病變，且住院期間4例均出現(xiàn)急性腎衰竭；3例出現(xiàn)眼瞼及下肢浮腫，2例血壓升高；2例入院前有陣發(fā)性腹痛病史，較劇烈，排便后可有緩解，并偶發(fā)嘔吐，非噴射樣；1例患兒曾有下肢骨關(guān)節(jié)游走性疼痛病史，1例患兒入院期間行超聲心動檢查示主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣輕度反流。實驗室檢查結(jié)果：WBC(6.0～18.8)×109/L，Hb 40～111 g/L，尿常規(guī)RBC(+)～()，ESR 49～103 mm/h，SCr 45～309 μmol/L，BUN 16.6～30.4 mmol/L；4例ANCA均為陽性。MPA確診后，進(jìn)行系統(tǒng)治療，常用皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺沖擊治療，并予碳酸氫鈉、速尿、胰島素、葡萄糖酸鈣靜點降低血鉀，拮抗高鉀及促進(jìn)細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，利尿降壓等治療，治療兩周左右采用胸部CT進(jìn)行療效觀察。MPA的診斷按美國風(fēng)濕病學(xué)會1990年的診斷標(biāo)準(zhǔn)，每例患者均應(yīng)有病理活檢(腎、肺、皮膚等)或ANCA檢測結(jié)果，肺部受累是指有呼吸道癥狀并有影像學(xué)證據(jù)。

圖1 MPA患兒，男，3歲，因發(fā)熱半月余、尿檢異常伴浮腫8天入院，患兒入院后多次行腎功能檢查(血Cre 206.3μmol/L，BUN 26.9mmol/L， Ccr 17.67ml/min，伴有低鈉血癥及高鉀血癥)，提示存在腎衰竭，血Hb61-88g/L，提示貧血，血P-ANCA(±)，抗MPO-Ab(±)。B超示雙腎彌漫性病變，超聲心動圖示左心室擴(kuò)大。a) 軸面CT平掃肺窗示氣管分叉層面雙肺廣泛磨玻璃密度實變影(箭)； b) 雙肺下葉外帶磨玻璃密度實變影尤著(箭)； c) 軸面CT平掃肺窗示經(jīng)治療后雙肺實變影明顯吸收好轉(zhuǎn)； d) 軸面CT平掃縱隔窗示雙側(cè)胸腔積液、心包積液及腹腔積液(箭)。

2.檢查方法

全部患兒均行MSCT檢查，采用Siemens Somatom Sensation 16層CT機(jī)行橫軸面掃描，掃描參數(shù)：100 kV，80 mA，層厚4 mm，螺距1.0，卷積核B60s，窗值Baby Spine，對興趣區(qū)行2 mm層厚重組。必要時對原始圖像采用多平面重組(multi-planar reformation，MPR)、表面陰影遮蓋(surface shaded display，SSD)、容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)等技術(shù)進(jìn)行三維重組。由1位初級及1位中級以上影像醫(yī)師分別使用肺窗和縱隔窗進(jìn)行閱片，記錄如下影像信息，結(jié)果不一致時通過協(xié)商達(dá)成共識：①肺內(nèi)病變征象。包括磨玻璃影、斑片狀實變影、小結(jié)節(jié)影、小葉間隔增厚、支氣管血管束增粗、支氣管管壁增厚、牽拉性支氣管變形擴(kuò)張、網(wǎng)格影、空洞形成、蜂窩肺等；②病變分布。病變彌散分布或局灶性分布及確切部位，小結(jié)節(jié)的部位和分布情況；③胸膜受累情況及是否存在胸腔積液；④縱隔及雙腋下、頸部淋巴結(jié)是否腫大。

結(jié) 果

4例MPA患者肺部CT均顯示有不同程度的改變，其中間質(zhì)性改變3例，2例可見雙肺彌漫性磨玻璃密度實變影(圖1)，復(fù)查后可見1例病變部分好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為局限斑片狀實變影(圖1c)，1例呈大片致密實變影。1例可見明顯蜂窩肺改變，呈彌漫性網(wǎng)格樣變，可見小葉間隔增厚、多發(fā)胸膜下線影及雙側(cè)胸膜下區(qū)多發(fā)小氣腫(圖2a-b)。4例患兒均未見結(jié)節(jié)樣病變。3例患兒病變肺野內(nèi)可見支氣管血管束增粗，管壁增厚，管腔略明顯，走行較通暢，未見牽拉性支氣管變形擴(kuò)張。3例伴有雙側(cè)胸腔積液(圖1d，圖2d)，2例盆腔亦有積液，1例還可見心包積液(圖1d)。1例患兒肺部僅見雙肺紋理增重表現(xiàn)，但其雙側(cè)胸腔積液較多，盆腔亦有積液。所有患兒均未見明顯縱隔及腋下、頸部淋巴結(jié)腫大。4例患兒血P-ANCA及抗MPO抗體均為陽性，同時伴有貧血及急性期腎炎實驗室指標(biāo)如ESR、CRP升高、蛋白尿、鏡下血尿、血清肌酐和尿素氮水平升高等。1例患兒行腎活檢檢查，HE染色顯示特征性的腎小球節(jié)段性壞死、微血栓和新月體形成(圖3)。

廣泛的不規(guī)則網(wǎng)狀或網(wǎng)結(jié)影，右肺下葉可見局限透亮區(qū)，考慮間質(zhì)性肺氣腫 (箭)；b)右肺下葉可見胸膜下線影(黑箭)，右肺中葉可見局限透亮區(qū)，考慮間質(zhì)肺氣腫(白箭)； c) 復(fù)查后胸部CT平掃肺窗示雙肺透過度不均勻，可見散在磨玻璃密度影； d) 復(fù)查后胸部CT平掃縱隔窗示雙側(cè)胸腔積液。 圖3 MPA患兒(經(jīng)病理確診)，男，3歲，腎活檢可見特征性腎小球節(jié)段性壞死、微血栓和新月體形成(×400，HE) 。

圖2 MPA患兒，女，12歲，因面色蒼白2個月，尿檢異常伴浮腫3天入院，患兒血P-ANCA及抗MPO抗體(+)，無高丙球血癥及低補(bǔ)體血癥，ANA、ENA(-)。a) 軸面胸部CT平掃肺窗示雙肺彌漫多發(fā)磨玻璃密度滲出性病變，可見對稱的

討 論

1.MPA的病理特征及臨床表現(xiàn)

MPA最先由Davson等報道，美國風(fēng)濕病學(xué)院1990年血管炎分類標(biāo)準(zhǔn)中，把MPA包括在結(jié)節(jié)性多動脈炎(polyarteritisnodosa，PAN)中。1994年Chapel Hill會議將MPA從PAN中獨(dú)立出來，2012年Chapel Hill會議上再次規(guī)范了血管炎分類標(biāo)準(zhǔn)，將血管炎分為大、中、小血管血管炎，小血管血管炎包括抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA)相關(guān)性小血管炎、免疫復(fù)合物小血管炎、變異性血管炎、單器官性血管炎、與系統(tǒng)性疾病相關(guān)的血管炎、與可能的病因相關(guān)的血管炎。其中ANCA相關(guān)性小血管炎主要包括MPA、肉芽腫性多血管炎以及嗜酸粒細(xì)胞性肉芽腫性血管炎。兒童期發(fā)病率最高的小血管血管炎就是MPA。

MPA是一種系統(tǒng)性、非肉芽腫性、免疫組織學(xué)檢查少或無免疫復(fù)合物沉積的小血管炎。該病主要依靠臨床和組織病理學(xué)檢查確診，病程早期多累及腎和肺。最常見的肺部病理結(jié)果是中性粒細(xì)胞毛細(xì)血管炎和急、慢性肺泡出血[1-2]。

MPA臨床表現(xiàn)多樣，可有發(fā)熱、乏力、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、納差、消瘦等全身癥狀，亦有腎、心、肺、消化、神經(jīng)、皮膚、眼等多系統(tǒng)受累表現(xiàn)。其中肺部受累(>90%)可有咯血、呼吸困難、貧血等癥狀。腎臟受累(>90%)主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿及不同程度腎功能不全。消化系統(tǒng)受累(>50%)可表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腹脹、腸梗阻等。本組4例患兒肺部均受累，并經(jīng)尿檢及病理活檢[P-ANCA(±)，抗MPO-Ab(±)]提示腎臟亦全部受累。4例患兒中2例腸道受累，表現(xiàn)為明顯腹痛，偶發(fā)嘔吐。4例均未見明顯皮膚及神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。本病容易繼發(fā)肺感染，肺感染與MPA肺部受累相疊加可協(xié)同損害呼吸功能。本組有2例患兒最終死亡，直接死于彌漫性肺泡出血并呼吸衰竭者較少，故考慮死因可能為肺部感染，提示肺感染是影響MPA預(yù)后的主要因素。

2.MPA的CT表現(xiàn)

歐洲血管炎研究組已建議將肺部CT檢查作為系統(tǒng)性血管炎的篩查項目之一，因為該病肺部影像表現(xiàn)多樣，但無明顯特異性，僅依靠胸部X線平片很難確診。肺泡的毛細(xì)血管炎導(dǎo)致的彌漫性肺泡出血是MPA肺部受累最常見的表現(xiàn)，發(fā)生在29%以上的患者中[3]，急性期CT表現(xiàn)為肺紋理增重、模糊，雙側(cè)彌漫性的肺泡滲出性病變，彌漫性肺泡出血等，肺泡完全充填時較為致密，呈片狀或云片狀，肺泡部分充填時呈磨玻璃密度影，較為稀薄，累及多個肺葉；本組3例患兒有此影像表現(xiàn)，有1例發(fā)生于發(fā)病初期，有1例治療一段時間后復(fù)查發(fā)現(xiàn)此征象，有1例患兒病程遷延較久，呈慢性持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的彌漫性肺泡出血，可引起阻塞性肺疾病，伴隨有肺氣腫[4-5]和肺間質(zhì)纖維化[5]。MPA患者肺間質(zhì)纖維化的發(fā)生率約為36%[5]，表現(xiàn)為對稱的、廣泛的不規(guī)則網(wǎng)狀或網(wǎng)結(jié)影，以中、下葉和肺外帶多見，可見小葉間隔增厚及支氣管管壁增厚等。本組有3例表現(xiàn)出肺間質(zhì)纖維化的特征。相關(guān)文獻(xiàn)報道，胸膜炎伴或不伴積液不多見[3]，但本組4例患兒均出現(xiàn)了胸膜增厚和/或胸腔積液。部分患者肺部可以沒有任何改變，此時可通過腎臟穿刺明確診斷，本組中有1例肺部未見明顯病變影，僅見雙肺紋理粗重。分析4例患兒的CT表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)MPA的CT表現(xiàn)沒有明顯特異性，需與多種呼吸道疾病進(jìn)行鑒別，并結(jié)合相關(guān)臨床特點、實驗室檢查及病理學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。

3.鑒別診斷

與特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的鑒別：兩者病理基礎(chǔ)不同，特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化早期肺泡間隔即有不同程度的細(xì)胞浸潤，肺泡腔可見巨噬細(xì)胞，繼之纖維成分增多，肺泡結(jié)構(gòu)破壞，可擴(kuò)大融合成囊狀。相關(guān)學(xué)者認(rèn)為MPA肺損害以肺間質(zhì)纖維化開始，即肺間質(zhì)改變可能是MPA早期重要的臨床表現(xiàn)，可先于肺出血長期隱匿存在，病程后期出現(xiàn)咯血應(yīng)視為疾病惡化的表現(xiàn)[1]。

與特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥的鑒別：該病以彌散性肺泡內(nèi)出血及繼發(fā)缺鐵性貧血為特征，急性出血期表現(xiàn)為肺內(nèi)磨玻璃影及大片云絮狀實變影，雙側(cè)多發(fā)，多見于肺門及中下肺野；出血靜止期表現(xiàn)為雙肺紋理增重，模糊毛糙；慢性反復(fù)發(fā)作期表現(xiàn)為肺透過度減低，肺野內(nèi)廣泛分布的境界模糊的細(xì)網(wǎng)狀陰影，小葉間隔及肺泡壁增厚；病程遷延反復(fù)者表現(xiàn)為雙肺彌漫分布的粟粒樣病灶或粗網(wǎng)粒結(jié)構(gòu)，間質(zhì)纖維增生，嚴(yán)重者可發(fā)展為彌漫性肺間質(zhì)纖維化。痰及胃液細(xì)胞學(xué)分析查找含鐵血黃素細(xì)胞能協(xié)助診斷。

與過敏性肺炎的鑒別：急性期過敏性肺炎病理特點為肺泡水腫及肺間質(zhì)炎癥，CT表現(xiàn)特點為彌漫性磨玻璃密度增高影及馬賽克灌注，慢性期表現(xiàn)為纖維化增生，伴有網(wǎng)格樣蜂窩肺改變。診斷時應(yīng)全面了解臨床病史及相關(guān)實驗室檢查，排除遺傳及過敏源接觸史。

綜上所述，MPA的CT表現(xiàn)無明顯特異性，對于臨床上長期不規(guī)則發(fā)熱、血尿、蛋白尿、氣喘、不明原因咯血、貧血的兒童，肺部影像學(xué)表現(xiàn)為多發(fā)斑片影或彌漫性間質(zhì)改變，以及血清p-ANCA和抗MPO檢測呈陽性時，即可考慮MPA的可能。

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