陳榮毅吳思凡俞文溯孫 穎紀宗斐崔曉萌孔秀芳馬莉莉姜林娣△

（1復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院風濕科 上海200032；2復(fù)旦大學循證醫(yī)學中心 上海200032）

血管炎是血管壁或血管周圍炎癥損害、組織炎癥缺血導致的一組疾病，可發(fā)生在機體的一個或多個器官，包括皮膚、腎臟等，其臨床表型多種多樣，嚴重影響患者的健康和生活質(zhì)量，對臨床診療構(gòu)成了巨大挑戰(zhàn)［1］。根據(jù)2012年國會山會議，血管炎可分為大、中、小血管炎，以及變異性血管炎、單器官血管炎、系統(tǒng)性疾病相關(guān)性血管炎和已知病因血管炎［2］。不同類型的血管炎具有不同的病理生理和臨床特征，這些機制和特征影響著患者的診療和預(yù)后。因此，臨床上有必要分類總結(jié)不同類型血管炎的流行病學特征，為血管炎的進一步診治和發(fā)病機制研究提供基礎(chǔ)。

血管炎的疾病分布具有遺傳性差異和地域性差異。2012年，趙明輝團隊對中國ANCA相關(guān)性血管炎患病率進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其在中國患病率為0.25‰［3］，而在美國為0.42‰［4］，其他類型血管炎的患病率目前尚無系統(tǒng)的報道。流行病學資料的缺乏對我國血管炎的防治和診療構(gòu)成了巨大的挑戰(zhàn)，嚴重制約人們對該疾病的認識和相關(guān)醫(yī)療資源的投入。而血管炎住院患者的流行病學特征可在一定程度上反映該疾病的總體特點和患者的疾病負擔。因此，本研究擬在單中心描述、總結(jié)不同類型住院血管炎患者的分布及特征，以提高臨床醫(yī)師對血管炎的認識，為血管炎的進一步研究和患者預(yù)后的改善奠定基礎(chǔ)。

資料和方法

研究設(shè)計該橫斷面研究基于復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，根據(jù)2012年國會山會議血管炎分類，ICD-10編碼中血管炎的名稱包括“多發(fā)性大動脈炎”“巨細胞動脈炎”“結(jié)節(jié)性多動脈炎”“川崎病”“韋格納肉芽腫”“變應(yīng)性肉芽腫性血管炎”“貝赫切特病”“血栓閉塞性脈管炎”以及自由詞“血管”“動脈”“靜脈”和“脈管”篩選病例，匯總2009年1月1日至2019年1月1日在我院住院的所有患者，根據(jù)身份證號匯總所有住院信息，統(tǒng)計重復(fù)住院頻次，計算重復(fù)住院率。根據(jù)身份證號保留患者首次住院信息，剔除重復(fù)住院數(shù)據(jù)后，收集患者性別、年齡、地址、住院科室、住院時間和體重指數(shù)等數(shù)據(jù)，分析總結(jié)比較不同類型血管炎患者的流行病學特征。本研究獲得復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院倫理委員會的批準（B2016-168）。

診斷標準結(jié)合ICD10-編碼，按照2012年國會山血管炎會議分類標準［2］對血管炎分類診斷，以皮膚表現(xiàn)為主的患者按照2012年國會山血管炎會議修訂版［5］進行分類，以靜脈受累為主的患者按照血栓閉塞性脈管炎的診斷標準［6］進行分類，然后根據(jù)相應(yīng)疾病的診斷標準或分類標準進行診斷。對于疑似病例復(fù)習病史，通過電話詢問患者進一步明確診斷。入組患者被分為大動脈炎、巨細胞動脈炎、未分類的其他大血管炎；結(jié)節(jié)性多動脈炎；ANCA相關(guān)性血管炎、顯微鏡下多血管炎、肉芽腫性多血管炎、嗜酸性肉芽腫性多血管炎；白塞?。磺喟咝匝苎?、皮膚變應(yīng)性血管炎、蕁麻疹性血管炎、藥物相關(guān)性血管炎和血栓閉塞性血管炎。統(tǒng)計不同類型血管炎的住院人次（圖1）。

合并癥根據(jù)相應(yīng)診斷標準，明確血管炎患者的合并癥：心腦血管合并癥包括高血壓、心肌梗死、心臟?。ê募」Ｋ?、心功能不全、心臟瓣膜病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌炎、心律失常等心臟?。?、腦血管?。êX出血、腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作）和肺動脈高壓，腎臟合并癥包括腎功能不全和腎臟器質(zhì)性病變（含腎萎縮和腎梗死等），內(nèi)分泌系統(tǒng)合并癥包括糖尿病、高血脂、痛風和高尿酸血癥，自身免疫性合并癥如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎和類風濕性關(guān)節(jié)炎，感染性合并癥包括乙肝和結(jié)核等，以及腫瘤等其他合并癥。

統(tǒng)計學分析分類變量表示為頻數(shù)（頻率），并使用χ2檢驗比較；連續(xù)變量根據(jù)是否滿足正態(tài)性表示為±s和中位數(shù)（四分位間距），并使用One-way ANOVA和秩和檢驗進行統(tǒng)計分析。使用SPSS 26.0進行統(tǒng)計分析，使用Excel繪制熱圖。雙側(cè)檢驗P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 研究流程圖Fig 1 The flowchart of the study

結(jié) 果

血管炎住院患者的基本特征十年期間共有14 065例血管病變住院患者，其中1 780例血管炎住院患者被納入研究。女性患者957例（53.8%），中位年齡為48.0（四分位間距：34.0～62.0）歲，中位住院時間為9.0（四分位間距：6.5～13.0）天，中位體重指數(shù)為21.9（四分位間距：15.6～24.4）kg/m2。大動脈炎（646例，36.3%）、ANCA相關(guān)性血管炎（475例，26.7%）、IgA血管炎（250例，14.0%）和血栓閉塞性血管炎（154例，8.7%）是最常見的血管炎類型。巨細胞動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎以及除IgA血管炎外的其他類型免疫復(fù)合物型小血管炎以及皮膚型血管炎的占比較低，均小于1%。

在大血管炎中，大動脈炎女性患者為488例（75.5%），顯著高于巨細胞性動脈炎女性患者人數(shù)（44例，53.7%），但大動脈炎患者年齡顯著低于巨細胞動脈炎患者（P＜0.01）。在小血管炎中，ANCA相關(guān)性血管炎共475例，進一步分為顯微鏡下多血管炎、肉芽腫性多血管炎和嗜酸性肉芽腫性多血管炎，分別為27例、42例和23例，三者住院天數(shù)相仿。以皮膚表現(xiàn)為主的血管炎中，最常見的為蕁麻疹性血管炎（31例，1.7%）。白塞病患者（54例，3.0%）以男性（39例，72.2%）為主，與之相仿，血栓閉塞性血管炎患者男性占96.8%（表1）。

血管炎住院患者的就診科室分布不同的血管炎患者就診科室不同。大動脈炎患者主要住院于風濕免疫科（427例，66.1%）、心外科（111例，17.2%）、血管外科（45例，7.0%）和心內(nèi)科（33例，5.1%）；ANCA相關(guān)性血管炎患者主要就診于腎內(nèi)科（208例，43.8%）、風濕科（148例，31.2%）和呼吸科（45例，9.5%）；IgA血管炎患者主要就診于腎內(nèi)科（232例，92.8%），血栓閉塞性血管炎主要就診于血管外科（127例，82.5%），其次為風濕免疫科（18例，11.7%）；以皮膚受累為主要表現(xiàn)形式的血管炎患者主要住院于皮膚科和風濕免疫科，而巨細胞動脈炎和白塞病則主要見于風濕免疫科（圖2）。

表1 血管炎住院患者的臨床特征Tab 1 The characteristics of the hospitalized vasculitis patients ［±s，M（IQR）or n（%）］

表1 血管炎住院患者的臨床特征Tab 1 The characteristics of the hospitalized vasculitis patients ［±s，M（IQR）or n（%）］

aPatients with vasculitis（1 780 cases）was regarded as the whole in the analysis.Subtypes with cases less than 10 were not listed in detail，including Kawasaki disease（1 case），Cogan’s disease（0 case），anti-GBM disease（1 case），cryoglobulinemia vasculitis（1 case），hypocomplementemia vasculitis（1 case），livedoid vasculitis（6 cases），cutaneous allergic vasculitis（5 cases），drug-related vasculitis（3 cases）.（1）Pearsonχ2 test.（2）Wilcoxon rank-sum test.MPA：Microscopic polyangiitis；GPA：Granulomatous polyangiitis；EGPA：Eosinophilic granulomatous polyangiitis.

?

血管炎住院患者的歸屬地分布和重復(fù)住院情況所有血管炎住院患者均來源于國內(nèi)，主要是江蘇省、上海市、浙江省和安徽省，其他如山東省、山西省、青海省和西藏等占比較少（圖3）。大動脈炎主要來源于江蘇?。?71例，26.5%）、上海市（122例，18.9%）和浙江?。?06例，16.4%），ANCA相關(guān)性血管炎主要來源于上海市（212例，44.6%）和江蘇?。?09例，22.9%），IgA血管炎主要來源于上海市（144例，57.6%）、江蘇?。?7例，14.8%）和浙江?。?6例，14.4%），血栓閉塞性血管炎則主要來源于浙江省（30例，19.5%）、江蘇?。?8例，18.2%）和上海市（27例，17.5%）。

血管病變患者總體重復(fù)住院率為19.6%，其中血管炎患者重復(fù)住院率達41.6%，大動脈炎和ANCA相關(guān)性血管炎的重復(fù)住院率均超過45%，分別為48.3%和48.6%（表1）。

血管炎住院患者的合并癥高血壓是最常見的合并癥，在大動脈炎、ANCA相關(guān)性血管炎和IgA血管炎中所占比例分別為30.8%、37.9%和96.8%。在大動脈炎中，以高血壓、腎臟器質(zhì)性病變（75例，42.4%）、心臟 受累（48例，7.4%）、腦梗（47例，7.3%）和肺動脈高壓（45例，7.0%）較為常見，合并代謝性疾病（如糖尿病、高血脂、痛風和高尿酸血癥）患者共54例（8.4%），合并其他自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎和類風濕性關(guān)節(jié)炎）患者共14例（2.2%），合并傳染性疾?。ㄈ缫腋魏徒Y(jié)核）患者共有27例（4.2%）。ANCA相關(guān)性血管炎和IgA血管炎主要合并癥為腎功能不全（26.7%和77.6%），而腎臟器質(zhì)性病變相對較少（0.2%和3.2%）。此外，ANCA相關(guān)性血管炎患者合并糖尿?。?6例，16%）相對血栓閉塞性血管炎較高（12例，7.8%），詳見圖4。

圖2 不同類型血管炎住院時所在科室分布Fig 2 The department distribution of different types of vasculitis in hospitalized patients with vasculitis

討 論

血管炎是一種罕見?。?］，發(fā)病率較低，如ANCA相關(guān)性血管炎的發(fā)病率為20/百萬，巨細胞動脈炎的患病率為15/百萬～35/百萬［7］。但是隨著疾病譜的變化，血管炎的總體患病率在不斷升高，例如中等血管炎川崎病在兒童中的發(fā)病率顯著升高［8］。挪威一家醫(yī)院5年回顧性研究顯示，血管炎的5年發(fā)病率為4.39/萬［9］；在西班牙，血管炎的年發(fā)病率為13.07/百萬［10］；我國ANCA相關(guān)性血管炎的患病率0.25‰［3］，但總體血管炎和其他類型血管炎的發(fā)病率和患病率目前尚無報道。我們基于本院10年的數(shù)據(jù)顯示，住院患者中血管炎病例占所有血管病變的12.7%，而ANCA相關(guān)性血管炎病例占26.7%，這種差異可能是住院患者分布較集中所致。未來基于統(tǒng)一、全面的血管炎診斷標準，通過區(qū)域合作，可明確我國血管炎患者的表型分布、患病率等流行病學特征。

圖3 不同類型血管炎在不同地區(qū)的分布Fig 3 The distribution of the vasculitis in different geological locations

我國血管炎患者的疾病負擔較重。首先，本研究顯示血管炎患者平均重復(fù)住院率達41.6%，其中大動脈炎和ANCA相關(guān)性血管炎的重復(fù)住院率高達48%。其次，國內(nèi)外的血管炎疾病譜存在差異，患者低齡化。我國地處亞洲，以大動脈炎高發(fā)，主要受累人群是育齡期女性，受累部位為主動脈及其分支，而西方國家以巨細胞動脈炎高發(fā)，主要受累人群為老年人群，典型受累部位為顳動脈［11］。最后，血管炎的病變常累及多個器官、系統(tǒng)，故患者常需要在多個科室住院治療。本研究中發(fā)現(xiàn)大動脈炎和ANCA相關(guān)性血管炎患者主要住院于風濕免疫科、心外科和血管外科；而以皮膚為主要表現(xiàn)的血管炎則主要住院于風濕免疫科和皮膚科。因此，血管炎的診療需要多學科的協(xié)助，對患者進行科學的治療和管理［12］，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對血管炎的認識，積極予以防治。

血管炎的疾病分布具有地理特征性。大動脈炎好發(fā)于亞洲地區(qū)，巨細胞動脈炎好發(fā)于歐美地區(qū)［13-16］，而白塞病好發(fā)于沿古絲綢之路的國家［11］。本中心血管炎患者主要來源于本地及周邊地區(qū)。其中大動脈炎患者主要來源于江蘇省，ANCA相關(guān)性血管炎主要來源于上海市，而血栓閉塞性血管炎主要來源于安徽省。這提示血管炎的診治具有區(qū)域聚集趨勢，間接說明在統(tǒng)計血管炎的發(fā)病率和患病率時應(yīng)全面，基于醫(yī)院抽樣的結(jié)果可能具有局限性。

我們發(fā)現(xiàn)血管炎患者常伴有多種合并癥［17］，其中高血壓最常見，這可能與患者血管發(fā)生炎癥反應(yīng)，繼發(fā)血管損傷、內(nèi)分泌系統(tǒng)平衡失調(diào)、水鹽代謝異常、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)異常有關(guān)。血管壁在炎癥作用下管腔重塑，導致病變局部的血液流體動力學異常，壓力發(fā)生變化也可能導致血壓變化［18］，但確切的機制還需進一步闡明。本研究還發(fā)現(xiàn)大動脈炎中除高血壓外，心血管系統(tǒng)疾病、腎臟病變、糖尿病和結(jié)核感染等也是常見的合并癥。血管炎的多系統(tǒng)、多器官改變，可能也是導致患者預(yù)后不佳、死亡率高的根本原因［19］。在控制血管炎疾病活動的基礎(chǔ)上，積極、全面、系統(tǒng)地防治和管理合并癥與并發(fā)癥，有助于患者獲得更好的預(yù)后。

當然，本研究也存在不足。首先，本研究為單中心、基于住院患者的研究，未能統(tǒng)計其他醫(yī)院數(shù)據(jù)，不能完全反映中國血管炎患者的總體分布特征；其次，本研究分析的是綜合醫(yī)院的數(shù)據(jù)，其研究結(jié)果可能與其他?？菩葬t(yī)院的數(shù)據(jù)存在差異。但本研究基于我國人群，可在一定程度上反映我國血管炎的總體患病情況和疾病負擔。

綜上所述，血管炎住院患者分為多種亞型，以大動脈炎、ANCA相關(guān)性血管炎和血栓閉塞性血管炎為主，患者疾病負擔重?；颊咧饕獊碓从诒臼屑爸苓叺貐^(qū)，常就診于風濕免疫科，高血壓是血管炎的最常見并發(fā)癥，在其防治中要予以更多關(guān)注。

作者貢獻聲明陳榮毅數(shù)據(jù)整理分析和論文撰寫。吳思凡，俞文溯，孫穎，紀宗斐，崔曉萌，孔秀芳數(shù)據(jù)收集，文獻調(diào)研以及數(shù)據(jù)的初步統(tǒng)計分析。馬莉莉數(shù)據(jù)分析、核驗、解釋，論文審校。姜林娣研究構(gòu)思、數(shù)據(jù)獲取和論文修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。