王旭東，宮風勇

（北京美萊醫(yī)療美容醫(yī)院，北京，100000）

鼻尖支撐結構是保證鼻尖形態(tài)和穩(wěn)定的關鍵。但中國人鼻中隔及耳軟骨的強度較弱[1-2]，而且量也有限，因此在非肋軟骨鼻整形當中 使用時會受到很多限制，出現(xiàn)軟骨量不足或者支撐強度不足的情況2016年6月至2017年9月在39例鼻整形病例當中，應用鼻中隔移植物端端移植的技術，減少了對于中隔軟骨的浪費，用最精確的量保證了鼻尖支撐的結構的穩(wěn)定。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組39例均為女性，年齡22-42歲，其中5例存在短鼻，鼻尖突出度不足，4例短鼻，鼻尖鼻小柱偏斜。

1.2 方 法

1.2.1 術前評估與測量 充分溝通了解患者意愿和要求并使其正常合理，觸診鼻中隔前角及尾側緣的位置 估測鼻中隔前角至期望的鼻尖，鼻中隔尾側緣距鼻小柱尾側的距離，大致測出需要增加的鼻尖突出度的高度，作為中隔移植物的的形狀設計的參考。

1.2.2 麻醉與分離 麻醉后在上下外側軟骨，及鼻背，切開一側上外側軟骨與中隔的連接約5毫米，并這在一側軟骨膜下分離鼻中隔軟骨

1.2.3 切取鼻中隔軟骨 自鼻中隔背側和尾側保留1.2cm后利用d形刀切開，然后分離對側需要切取軟骨區(qū)域的軟骨膜，其他區(qū)域的軟骨膜不做分離。切開軟骨至篩骨垂直板，在軟骨與垂直板和犁骨交界處斷開軟骨，取出中隔軟骨作為移植物。

1.2.4 中隔移植物的成型 在術中再次測量中隔尾側端前角和后腳，至牽拉形成理想鼻尖的位置時與鼻翼軟骨尾側端的距離，以及穹窿至鼻中隔前腳的垂直距離。三組數(shù)字和術前的測量再次比對將誤差最小化，確定一組最合理的數(shù)據(jù)。然后設計端端移植的中隔移植物并將剩余的中隔作為兩片esg使用，如有剩余可以在中隔后角處兩側再使用兩條小的esg ，這兩條esg當軟骨量不足時也可以耳軟骨替代。如圖1，其中A為seg，B、C為esg。

圖2 、圖3 對側中隔軟骨膜制作囊袋插入esg

1.2.5 移植物的縫合固定 鼻中隔移植物端端的8字縫合固定在中線上,如圖在中隔軟骨膜剝離未剝離一側 在軟骨膜下分離出一個剛和使esg移植物插入的囊袋，然后和軟骨膜剝離一側的esg 使用pds線貫穿固定進一步加強中隔尾側端的支撐以及進一步保證端端移植物的中線位置。如果尚有剩余軟骨或者尾側端強度不夠，可以近后角處使用小片軟骨加固 如圖2、圖3.

1.2.6 鼻中隔端端移植物固定穩(wěn)妥后 縫合上外側軟骨以及重新構建的鼻中隔，再將下外側軟骨穹窿，內側腳和新構建的中隔尾側端固定縫合。

1.2.7 移植 根據(jù)需要決定是否使用鼻尖耳廓軟骨移植物或者軟組織移植物，鼻背假體移植物。閉合切口，包扎，鼻背夾板固定。

2 結 果

39例受術者 隨訪3-18個月，其中4例出現(xiàn)鼻尖突度路有下降，但形態(tài)良好，2例鼻中隔偏曲的患者，在2個月后再次出現(xiàn)偏斜。其余32例均鼻尖形態(tài)良好，典型案例見圖4-7。

3 討 論

圖4 術中esg和seg的植入

圖5 左側為術前側位，右側為術后側位

圖6 左側為術前正面，右側為術后正面

圖7 左側為術前仰頭位，右側為術后仰頭位

鼻綜合整形當中中隔軟骨是一個常見的軟骨移植物的供區(qū)[3-4]，但是很多情況下鼻中隔軟骨由于量或者強度有限，所以需要術者對其取出的中隔移植物的使用位置，最大程度的合理分配，在留足夠的中隔L形支架后，取出的中隔移植物首先要考慮鼻尖高度和長度的需求[5]。中隔端端移植的方法最大程度的保證了L形支架的保留量同時，在鼻中隔長度和高度方向上的延伸得到了優(yōu)先設計，其次雙側esg在中隔軟骨量不足的情況下 可以使用耳軟骨替代[6-7]，減少了對中隔的量的需求。其中一側軟骨膜的囊袋設計，能夠穩(wěn)定的固定esg的位置保證移植物的穩(wěn)定性同時可以避免軟骨膜的大面積的破壞，以及由此導致的中隔支撐力度的下降。

本研究結果顯示：39例受術者隨訪3-18個月，其中4例出現(xiàn)鼻尖突度略有下降，但形態(tài)良好，2例鼻中隔偏曲的患者，在2個月后再次出現(xiàn)偏斜。其余32例均鼻尖形態(tài)良好。術前應充分估測鼻中隔前角至期望的鼻尖，測出鼻尖突出度高度，以便作為中隔移植物的設計參考。同時應分離對側需要切取軟骨區(qū)域的軟骨膜，其他區(qū)域的軟骨膜不做分離。由于雙側esg跨越中隔尾側端和seg 對中隔尾側的的支撐也有一定加強，一定程度上避免后期的高度損失。保留一側軟骨膜的囊袋設計，在一定程度上增加了鼻中隔的取出難度，同時在做囊袋剝離時容易出現(xiàn)軟骨膜的破損，所以操作時需要注意層次和力度。對于中隔前角偏曲或者不在中線的患者不太適合此種做法，術中發(fā)現(xiàn)中隔前角薄弱的，考慮到可能出現(xiàn)的中隔支撐力度不夠遠期高度降低或者偏斜[8]。不建議采用此種術式。且不建議做鼻中隔的分離和采集。建議使用其他備選方案作為替代治療.

綜上所述，利用鼻中隔移植物行鼻中隔端端的移植抬高和延長鼻尖，鼻尖形態(tài)穩(wěn)定，并且能夠減少鼻中隔軟骨的浪費。是一種有效的方法。

參 考 文 獻

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