李星星，朱旭勇

（宜興市第四人民醫(yī)院手外整形外科，江蘇 宜興，214200）

手部是日常生活中使用最多的身體器官，其損傷亦可由多種因素造成[1]。研究表明[2]，擠壓、撕脫、切割、壓碾等均是常見的事故原因，且患者多伴有肌腱、血管、骨骼等內(nèi)部組織外露，無皮膚保護(hù)，這會極大提高感染幾率，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。近年來，隨著醫(yī)療科技的進(jìn)步，島狀皮瓣移植術(shù)為手部組織缺損及手指修復(fù)提供新方向，使外科手術(shù)成功率得到極大提升[3]。島狀皮瓣是由具有血液供應(yīng)效果的皮膚及皮下脂肪組織組成，本身具有生物活性，易于存活[4]。傳統(tǒng)皮瓣移植術(shù)在切取時(shí)僅保留指動脈及周圍少量軟組織，但有研究指出，這種修復(fù)方式效果有限，且具有一定風(fēng)險(xiǎn)，需加以改良[5]。目前，改良皮瓣移植是將指神經(jīng)背側(cè)感覺支及營養(yǎng)血管一同保留，并在切取時(shí)保存好伴行靜脈。為探究改良島狀皮瓣在手部組織缺損與手指修復(fù)中的效果，本研究選取40例患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年1月至2017年12月收治的手部組織缺損及手指修復(fù)患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各40例。對照組男24例，女16例；年齡為15-65歲，平均年齡為（38.66±7.38）歲。擠壓傷5例，撕脫傷7例，電灼傷3例，切割傷9例，壓碾傷6例，爆炸傷6例，其他傷4例。觀察組男23歲，女17歲；年齡為14-67歲，平均年齡為（38.41±7.73）歲。擠壓傷6例，撕脫傷8例，電灼傷4例，切割傷6例，壓碾傷4例，爆炸傷7例，其他傷5例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

手部組織缺損者；傷后2h內(nèi)入院者；意識清晰，依從性良好者；患者及其家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

凝血障礙者；合并出血性疾病者；患有繼發(fā)性高血壓者；心、肝、腎、肺功能異常者；合并惡性腫瘤者；伴有全身免疫系統(tǒng)疾病者；有精神疾病者；無法配合者；臨床資料不全者。

1.4 方 法

兩組均采用臂叢神經(jīng)麻醉，進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)，并嚴(yán)格依據(jù)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作，避免由醫(yī)務(wù)人員操作失誤引發(fā)的不良事件。選擇皮瓣時(shí)遵循以下幾點(diǎn)：（1）選擇皮膚質(zhì)地、顏色近似的部位為供皮瓣區(qū)；（2）以局部、鄰近皮瓣，安全簡便的方案為首選；（3）盡可能避免不必要的“延遲”及間接轉(zhuǎn)移；（4）皮瓣面積大小應(yīng)比創(chuàng)面大20%左右。對照組采用傳統(tǒng)皮瓣移植術(shù)治療，根據(jù)患者損傷部位及實(shí)際情況選取皮瓣，保留指動脈及周圍少量軟組織，確定皮瓣大小后切取并進(jìn)行移植，全過程遵循保障存活率、簡便快捷的原則。觀察組采用改良島狀皮瓣移植術(shù)治療，根據(jù)患者創(chuàng)面大小、形態(tài)，設(shè)計(jì)以指背神經(jīng)與伴行鏈?zhǔn)窖苁鵀榈俚钠ぐ辍Ｊ紫妊卦O(shè)計(jì)切開皮膚，切至深筋膜，沿其下向掌面分離，將血管神經(jīng)束完整保留于皮瓣蒂內(nèi)，略帶脂肪組織，游離整個皮瓣，但分離時(shí)需確保指神經(jīng)血管束完好無損，同時(shí)向近端游離約3cm，使皮瓣可自由旋轉(zhuǎn)。以包含血管神經(jīng)束的一側(cè)為蒂，旋轉(zhuǎn)后覆蓋創(chuàng)面，常規(guī)縫合。

注意：（1）對于指端缺損者，選取皮瓣時(shí)保障遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)指動脈交通支的完整性，以確保蒂部組織伴行靜脈活性；（2）對于指腹缺損者，設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)偏向背側(cè)；（3）對于拇指近、中節(jié)指背軟組織缺損者，選取掌背動脈逆行島狀皮瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù)，直接縫合；（4）對于軟組織缺損者，移植食指背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)，加壓包扎；（5）對于拇指外手指軟組織缺損者，選擇同指島狀皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)，加壓包扎。兩組術(shù)后均進(jìn)行統(tǒng)一鎮(zhèn)痛、給藥、知識宣教、并發(fā)癥防護(hù)等常規(guī)護(hù)理，術(shù)后2個月內(nèi)觀察皮瓣存活狀態(tài)，2年內(nèi)定期隨訪。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床療效 于兩組治療前后進(jìn)行臨床療效評估，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置療效標(biāo)準(zhǔn)[6]。顯效：術(shù)后皮瓣供血充足，膚色、彈性良好，患肢活動范圍達(dá)正常肢的80%及以上；有效：皮瓣血供、膚色、彈性與正常肌膚差異較小，創(chuàng)口基本消失，患肢活動范圍達(dá)正常肢的50%以上；無效：皮瓣血供不足，膚色暗沉發(fā)黑，幾乎無彈性，并且患肢活動范圍低于正常肢的50%。臨床療效=（顯效例數(shù)有效例數(shù)）/40×100%。

1.5.2 不良發(fā)應(yīng)發(fā)生率 觀察并統(tǒng)計(jì)兩組恢復(fù)期間疼痛、血管危象、皮膚脫落、功能障礙發(fā)生例數(shù)，計(jì)算總發(fā)生率，進(jìn)行比較分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生率均用n(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組臨床療效高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 n(%)

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組不良發(fā)應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 n(%)

3 討 論

常規(guī)島狀皮瓣移植術(shù)僅是選取指動脈及少量軟組織皮瓣作為供區(qū)，一定程度上可緩解蒂部壓力，改善靜脈回流，降低血管危象，但是，容易伴隨供血不足，且血管堵塞及脫落率較高，對預(yù)后將產(chǎn)生不利影響[7]。改良島狀皮瓣則是根據(jù)組織缺損及修復(fù)需要就近選擇供區(qū)，便于轉(zhuǎn)移血管豐富的優(yōu)質(zhì)皮瓣。在本次研究中，觀察組臨床療效高于對照組（P＜0.05）。亦證明改良島狀皮瓣用于治療手部組織缺損及手指修復(fù)可有效提高臨床療效。改良島狀皮瓣移植具有抗感染能力強(qiáng)、指背神經(jīng)保存完整等優(yōu)勢，且實(shí)際操作時(shí)靈活簡便，易于掌握，可有效推廣[8]。研究表明[9]，就近選取皮瓣供區(qū)不僅能有效覆蓋深層創(chuàng)面，保障神經(jīng)系統(tǒng)的完整性，修復(fù)軟組織缺損，而且利于功能重建及器官再造。臨床實(shí)踐表明[10]，改良后的島狀皮瓣用于移植修復(fù)手部組織缺損及修復(fù)，獲得了良好的治療效果，且同時(shí)發(fā)現(xiàn)，移植后的皮瓣成活率高，不易感染，能有效減輕患者痛苦，極具應(yīng)用價(jià)值。

在本次研究中，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。說明改良島狀皮瓣用于治療手部組織缺損及手指修復(fù)可有效減少患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的幾率。改良島狀皮瓣移植除具有操作簡單、效果顯著的優(yōu)點(diǎn)外，以創(chuàng)口就近選取皮瓣，無論是順行或是逆行切取，均可保障其血供良好，由于臨近的優(yōu)勢，采取的麻醉方式及麻醉位置差異較小，一定程度上可減少移植后的不良反應(yīng)。因移植皮瓣同樣來自于手部，與創(chuàng)口皮膚質(zhì)地相近，修復(fù)后外觀上亦不會顯得臃腫、突兀，符合現(xiàn)代美學(xué)要求[11]。但需注意的是，術(shù)前必須明確皮瓣血管軸心線及旋轉(zhuǎn)軸心點(diǎn)，設(shè)計(jì)面積應(yīng)比創(chuàng)面略大，因?yàn)槊娣e過小會造成縫合張力大，影響其存活及血供，但是過大后又容易導(dǎo)致術(shù)后臃腫，以往臨床上移植失敗病例大多數(shù)均是由于皮瓣規(guī)格不適宜造成，因此在實(shí)際切取時(shí)需尤其注意[12]。另外，解剖血管蒂時(shí)需將周圍的淺筋膜一同切離，保證皮瓣內(nèi)包含血管，特別是食指背側(cè)處，此區(qū)域動脈與神經(jīng)及靜脈并非伴行，若切離是稍有不慎容易割破血管壁，影響手術(shù)質(zhì)量。設(shè)計(jì)逆行皮瓣時(shí)可于遠(yuǎn)端切一三角長形皮島，可有效防止皮瓣因旋轉(zhuǎn)時(shí)張力過大導(dǎo)致血管蒂受壓，影響治療效果。

綜上所述，改良島狀皮瓣治療手部組織缺損及手指修復(fù)可有效提高臨床療效，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 陳益，王勝偉，李文東.斷指再植后發(fā)生靜脈危象患者外科治療方法研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55(10)： 84-87.

[2] 王輝，楊曉溪，王斌，等.逆行穿支皮瓣接力修復(fù)第2～5指的中或末節(jié)及供區(qū)軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2017，40(6)： 540-543.

[3] 陳益，李文東.兩種不同手術(shù)方法修復(fù)拇指末端缺損的效果對照研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55(26)： 14-19.

[4] Hatta M，Miyake Y，Uchida K，et al.Keratin 13 gene is epigenetically suppressed during transforming growth factor-β1-induced epithelial-mesenchymal transition in a human keratinocyte cell line[J].Biochem Biophys Res Commun，2018，496(2)：381-386.

[5] 董凌波，趙丹娟.大、小魚際皮瓣修復(fù)手指末節(jié)皮膚缺損、指骨外露創(chuàng)傷手術(shù)的臨床療效[J].浙江創(chuàng)傷外科，2017，22(4)： 679-680.

[6] 黃素芳，王朝亮，王仲秋，等.指腹筋膜瓣聯(lián)合甲床移植修復(fù)伴指骨外露的甲床缺損[J].中華整形外科雜志，2017，33(6)： 456-458.

[7] 李健，藍(lán)益南.游離腓腸內(nèi)側(cè)動脈分葉穿支皮瓣修復(fù)手指多創(chuàng)面皮膚軟組織缺損[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017,27(10)：882-884.

[8] 張遠(yuǎn)軍，張紹海，凌宇，等.食指近節(jié)橈側(cè)逆行帶蒂皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)節(jié)橫形軟組織缺損[j].中醫(yī)正骨，2017，29(1)： 60-62.

[9] Killian T，Dickopf S，Haas A K，et al.Disruption of diphthamide synthesis genes and resulting toxin resistance as a robust technology for quantifying and optimizing CRISPR/Cas9-mediated gene editing[J].Sci Rep，2017，7(1)：15480.

[10] 蔡曉明，王欣，張健，等.游離前臂骨間后動脈分葉穿支皮瓣修復(fù)指體軟組織缺損[J].中華整形外科雜志，2017，33(5)： 387-389.

[11] 林紅.手指操功能鍛煉聯(lián)合氦氖激光治療儀照射在Ⅱ區(qū)屈肌腱損傷術(shù)后的作用效果分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2017，19(8)： 1504-1505.

[12] 陳偉聽，王健，王大斌，等.指腹旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)手指末節(jié)軟組織缺損23例[J].中華顯微外科雜志，2017，40(6)： 584-586.